Детские инфекционные болезни. Полный справочник

ным, так как встречается у больных СПИДом при условии на8 личия ЭБВ.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

ЭБВ находит комфортные условия для жизни и размноже8 ния в крови и клетках мозга человека.

ЭБВ распространен по всей планете, одинаково часто встре8 чается во всех популяциях. Считается, что все люди чувстви8 тельны к вирусу, им заражено от 80–99% всего населения зем8 ного шара. Однако в социально неблагополучных странах с низким экономическим развитием дети инфицируются к 3– 5 годам. В социально же благополучных развитых странах «знакомство» с вирусом может произойти только к совершен8 нолетию. При исследовании на инфицированность населения ЭБВ в России выяснилось, что к 55 годам антитела (белки, циркулирующие в крови и являющиеся ответом на проникно8 вение вируса в организм) обнаружены у 95% людей.

Источником инфекции являются больные люди. Опасны8 ми являются больные и стертыми, и типичными формами. Вирус у инфицированных людей определяется в выделениях из носа и полости рта. Люди, проходившие иммунносупрес8 сивную терапию (подавление иммунитета приемом цитоста8 тиков, ГКС и т. д. при системной красной волчанке, систем8 ной склеродермии, миодистрофии и других заболеваниях соединительной ткани, также при идиопатических фибрози8 рующих альвеолитах, циррозах и гепатитах неясной этиоло8 гии, гломерулонефритах, при трансплантации органов или ле8 чении злокачественных заболеваний химиотерапевтическими методами), выделяют вирус на протяжении всего периода сниженного иммунитета. Передается возбудитель воздушно8 капельным путем, т. е. заражение происходит при вдыхании инфицированной слюны, при поцелуях и т. д. Дети часто зара8 жаются через общие игрушки, вероятен и трансфузионный путь передачи (при переливании компонентов крови от инфи8 цированного донора). Вирус также передается через плаценту от матери к плоду.

Пик заражения приходится на осенне8зимний период в ос8 новном за счет больных стертыми и малосимптомными фор8 мами. Заболевают чаще мальчики, наибольшая заболевае8

191

мость встречается в организованных детских коллективах. При подтвержденном контакте с вирусом человек заболевает только в 50% случаев, поэтому ЭБВ считается низко заразным.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Входными воротами является лимфоидное кольцо рото8 глотки (миндалины и мелкие лимфатические узлы). Здесь ви8 рус проникает в лимфоидную ткань и активно размножается, выходя в кровоток, распространяясь по всему организму, на8 капливаясь в лимфатической системе, печени и селезенке. Процесс размножения вируса в ротоглотке сопровождается воспалительными явлениями. Слизистая ротоглотки отекает, увеличиваются небные и носоглоточные миндалины, а также все лимфатические скопления задней стенки глотки. В орга8 нах — мишенях ЭБВ происходят те же не видимые глазу про8 цессы: воспаление ткани органа и увеличение лимфоидной ткани. В основе изменений лежит способность вируса увели8 чивать количество иммунокомпетентных клеток и стимули8 ровать размножение специфической популяции лимфоцитов (В8лимфоцитов). ЭБВ, размножаясь внутри В8лимфоцита, изменяет его строение, и лимфоцит превращается в крупную имуннонеактивную клетку, которую легко узнать в мазке крови. Процесс трансформации В8лимфоцитов запускает естественные механизмы иммунной защиты в виде активации Т8клеток киллеров, которые убивают измененные В8лимфо8 циты, содержащие вирус, и постепенно удаляют его из орга8 низма. Естественные системы защиты оберегают ткани от оз8 лакочествления, поэтому инфекционный мононуклеоз являет доброкачественным заболеванием. Несмотря на то что орга8 низм имеет специфические (в виде антител) и неспецифиче8 ские (в виде Т8килеров и др.) механизмы защиты, все же не удается полностью удалить вирус из организма. Типичная для мононуклеоза ангина является следствием сниженной ме8 стной иммунной защиты и непосредственным поражающим действием вируса ЭБ, таким образом, ангину при инфек8 ционном мононуклеозе следует рассматривать как вирусно8 бактериальную.

Вособо тяжелых случаях поражаются легких, сердце, почки

ицентральная нервная система.

192

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Так как поражение может затрагивать многие органы и систе8 мы, клиническая картина мононуклеоза может быть очень разнообразной.

Основными симптомами являются лихорадка, увеличение всех периферических лимфатических узлов, поражение рото8 глотки и носоглотки и увеличение размеров печени и селезен8 ки. У всех больных обнаруживаются изменения в перифериче8 ской крови в виде появления специфических мононуклеаров.

Заболевание начинается остро с подъема температуры до высоких цифр, все клинические симптомы же достигают мак8 симальной выраженности к концу первой недели болезни. Припухают периферические лимфатические узлы (наиболее заметно на шее), увеличиваются миндалины, затрудняется но8 совое дыхание, появляется боль в горле. Заболевание также может начинаться подостро, тогда появлению всех симптомов предшествует длительный, 1–2 недели, субфибрилитет (темпе8 ратура до 37,5 °С), недомогание, головные боли, легкие ката8 ральные явления.

Наиболее характерным признаком является изменение шей8 ных лимфатических узлов, особенно задней группы, которые в виде крупных бус видны на заднебоковой поверхности шеи. При прощупывании они плотные, малоболезненные, не спая8 ны с окружающими тканями. Лимфатические узлы могут быть увеличены до размеров голубиного яйца. Кожа и под8 кожно8жировая клетчатка вокруг измененных лимфатических узлов может отекать. Через некоторое время по мере пораже8 ния вирусом все новых групп лимфатических узлов в процесс вовлекается все больше и больше лимфоидной ткани, пока не будут вовлечены все лимфатические узлы. При рентгенологи8 ческом исследовании видно увеличение бронхиальных и ме8 зентериальных (по ходу трахеи и грудной части аорты) лимфа8 тических узлов.

Поражение ротоглотки выражается в увеличении минда8 лин отечности небных дужек и язычка мягкого неба. Ребенок говорит тихо, дышит полуоткрытым ртом, жалуется на зало8 женность носа, боль в горле при глотании. Выделений из носа может и не быть. Задняя стенка глотки отечная, покрыта слизью и гнойными пленками. Пленки располагаются также на небных дужках и миндалинах, имеют грязно8серый цвет

193

и легко снимаются пинцетом или шпателем при осмотре. При риноскопии удается выявить поражение носоглоточных миндалин.

Увеличение размеров печени и селезенки встречается у всех больных инфекционным мононуклеозом. Печень начи8 нает увеличиваться с первого дня развития болезни и через 7–10 дней достигает своего максимального размера. При про8 щупывании край печени острый, печень плотная, иногда бо8 лезненная. Может быть желтушность склер и кожи, обычно на фоне максимально выраженных других симптомов. Жел8 тушность исчезает самостоятельно по мере выздоровления. Функции печени не нарушаются или нарушены незначитель8 но. Уменьшение размеров идет медленно, размеры нормали8 зуются не раньше 3–4 месяца болезни. Селезенка максималь8 но увеличивается уже к концу 3–58го дня болезни и является одним из первых специфичных симптомов мононуклеоза. Ее размеры приходят в норму к концу месяца, и селезенка уже не пальпируется.

Изменения крови. У всех больных наблюдается лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов) от умеренного до значи8 тельного. Бывают случаи мононуклеоза с лейкоцитопенией (пониженным содержание лейкоцитов или нормальным коли8 чеством). СОЭ увеличено до 20–30 мм/ч. Самым важным признаком является обнаружение в мазке крови при микро8 скопии атипичных мононунуклеаров. Мононуклеары предста8 вляют собой видоизмененные лимфоциты с вирусным компо8 нентом внутри. К концу первой или началу второй недели мононуклеары встречаются у всех без исключения больных.

При мононуклеозе характерен вид больного. Лицо, особен8 но веки, отечны. Это связано с поражением регионарных лим8 фатических узлов и застоем лимфы соответствующей области. На коже часто обнаруживаются высыпания, разные по харак8 теру (скарлатиноподобные, пятнисто8папулезные, уртикарные, геморрагические), единичные или обильные. Подобные высы8 пания могут быть и на слизистой полости рта.

Со стороны сердечно8сосудистой системы при типичном неосложненном течении не наблюдается специфических из8 менений. Все нарушения можно оценивать как транзиторные явления «инфекционного сердца». Может наблюдаться тахи8 кардия, систолический шум на верхушке, некоторое снижение вольтажа зубцов на ЭКГ.

194

Изменения со стороны легких выявляются только при воз8 никновении осложнений в виде присоединения вторичной бактериальной инфекции.

В зависимости от симптомов выделяют инфекционный мононуклеоз типичного или атипичного течения. Типичными симптомами будут увеличенные лимфатические узлы, печень

иселезенка, ангина и атипичные мононуклеары при микроско8 пическом исследовании мазка крови. К атипичным формам от8 носятся бессимптомные или малосимптомные типы течения, а также тяжелые формы с вовлечением в патологический про8 цесс внутренних органов. Тяжесть состояния при инфекцион8 ном мононуклеозе оценивают по степени выраженности явле8 ния интоксикации (лихорадка, головная боль, слабость и т. д.), по степени увеличения лимфатических узлов и по тяжести во8 спалительного процесса носоглотки. Показательным будет также количество мононуклеаров в исследуемом мазке. Инфекционный мононуклеоз может протекать с осложнения8 ми или без них. По длительности течения бывает затяжным

игладким (обычным).

При стертой форме заболевание протекает легко, и диаг8 ноз ставится в основном на результатах лабораторных мето8 дов исследования. Такие формы обнаруживают при контро8 ле за контактными с ЭБВ или в эпидемически опасных чагах.

Висцеральная форма, т. е. форма с вовлечением в про8 цесс нетипичных внутренних органов (сердечно8сосудистая система, надпочечники, почки, легкие, центральная нервная система), протекает очень тяжело и часто заканчивается ле8 тально.

Легкая форма протекает со средней степенью выраженно8 сти симптомов интоксикации и незначительным увеличением одной или нескольких групп лимфатических узлов. Темпера8 тура редко превышает 38 °С, поражение носоглотки ограничи8 вается небольшим увеличением миндалин и затрудненным дыханием через нос. Наложения в виде гнойных пленок отсут8 ствуют. Печень увеличена и выступает за край реберной дуги не более чем на 2–3 см. Селезенка тоже увеличена умеренно. Количество атипичных мононуклеаров в мазке не превышает 20%. Среди немногих симптомов могут иметь место диспепти8 ческие явления в виде диареи или запоров, тошноты, чувства дискомфорта в желудке или кишечнике.

195

Среднетяжелая форма протекает с выраженными явления8 ми интоксикации. Температура достигает 38–39 °С, дети бес8 покойные, вялые, часто просыпаются ночью, могут отказы8 ваться от еды. Зедне8 и переднешейные лимфатические узлы значительно увеличены, дыхание через нос затруднено, во сне ребенок храпит. Слизистая глотки красная, отечная, миндали8 ны увеличены. Печень выступает более чем на 3 см из подре8 берья. В мазке крови при микроскопии обнаруживаются от 30–50% атипичных мононуклеаров. К вышеперечисленным симптомам могут присоединяться боли в животе, рвота, сыпь на коже и слизистых.

При тяжелой форме интоксикация резко выражена вплоть до повторной рвоты. Отмечаются функциональные изменения со стороны сердечно8сосудистой системы в виде тахикардии, повышенного артериального давления, приглушение тонов сердца при аускультации, нарушения со стороны ЭКГ. У поло8 вины больных будут высыпания, чаще — гемморагические на коже и слизистых, резко увеличены лимфатические узлы, ко8 торые образуют плотные болезненные конгламераты, темпе8 ратура достигает 40 °С, дыхание через нос невозможно, лицо одутловатое, слизистая ротоглотки отечна и покрыта пленками. Печень значительно увеличена и выступает на 4– 5 см ниже ре8 берной дуги. Может быть болезненна при пальпации. В мазке более 50% атипичных мононуклеаров.

Чаще всего инфекционный мононуклеоз протекает глад8 ко, заканчивается через 2–4 недели полным клиническим вы8 здоровлением. Редко могут наблюдаться проходящие оста8 точные явления в виде увеличенных лимфатических узлов, некоторого увеличения печени, чувства заложенности носа. Однако присоединение вторичной бактериальной инфекции может утяжелить течение процесс. Но осложнения наблюда8 ются редко и возникают преимущественно у детей до 5 лет. К осложнениям относятся синусит, отит, пневмония, стома8 тит и бронхит.

Динамика заболевания и отсутствие или наличие осложне8 ний находятся в прямой зависимости от тяжести течения бо8 лезни. При легкой форме все симптомы исчезают уже через три недели болезни. Наблюдается нормализация температу8 ры, исчезновение поражения носо8 и ротоглотки, уменьшение размеров лимфоузлов, печени и селезенки. По мере выздоровле8 ния уменьшается количество атипичных мононуклеаров в мазке

196

крови. При легком течении осложнения встречаются крайне редко. При тяжелой форме симптомы исчезают не раньше, чем через четыре недели болезни. А некоторые явления остают8 ся вплоть до 1 года с момента выздоровления. Период клиниче8 ского выздоровления может затягиваться до 2–3 недель.

При особо тяжелой форме есть вероятность развития ин8 фекционно8токсического шока. Это наиболее серьезное осложнение и при отсутствии своевременной медицинской помощи неизбежно заканчивается смертельным исходом.

ДИАГНОСТИКА

При типичном течении характерная клиническая картина помогает без труда поставить диагноз. Но даже при отчетливой клинической картине вовлечение в патологический процесс иммунной системы диктует необходимость подтверждения ди8 агноза лабораторными методами исследования. Обнаружива8 ют вирус или антител к нему в крови или фрагментах поражен8 ных тканей. Простым и доступным является метод обнаружения атипичных мононуклеаров (ассоциации ЭБВ с В8лейкоцитом) в мазке крови при микроскопическом иссле8 довании.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Поражение ротоглотки при инфекционном мононуклеозе необходимо отличать от поражения ротоглотки при дифтерии. При инфекционном мононуклеозе степень увеличения лим8 фатических узлов не соответствует выраженности патологиче8 ского процесса гортани, при дифтерии не наблюдается увели8 чение печени и селезенки, кроме того, характер пленок при дифтерии и инфекционном мононуклеозе значительно отли8 чается. Общее состояние при инфекционном мононуклеозе страдает меньше, чем при дифтерии, хотя период лихорадки бо8 лее длительный. При дифтерии температура держится 3–4 дня, после чего нормализуется, прогрессирование локальных из8 менений при этом продолжается.

Сложности возникают и при дифференцировке инфек8 ционного мононуклеоза и ОРВИ, когда обычной респира8

197

торной инфекции сопутствует мононуклеозоподобный син8 дром.

Для того чтобы исключить одну из патологий, необходимо учесть следующие отличительные признаки: отсутствие ярко выраженных катаральных явлений при инфекционном моно8 нуклеозе (насморк, влажный кашель), при инфекционном мононуклеозе миндалины всегда значительно увеличены, что бывает редко при ОРВИ, при инфекционном мононуклеозе не бывает конъюнктивита. Всегда показательным является обна8 ружение мононуклеаров в мазке, а еще более специфичным методом, позволяющим решать вопрос в особо сложных ситуа8 циях, является серологическое исследование, направленное на обнаружение вируса или антител к нему в крови и биологи8 ческих тканях.

Случаи инфекционного мононуклеоза, которые сопровож8 даются существенным повышением количества лейкоцитов

иотносительным лимфоцитозом, в более 90% следует отгра8 ничивать от острого лейкоза (злокачественного новообразова8 ния костного мозга). Но при лейкозе лимфоцитоз сопровож8 дается эритропенией (снижение количества эритроцитов, анемия), снижением количества гемоглобина и значительным повышением СОЭ — 30–40 мм/ч и выше. Для окончатель8 ного решения вопроса о диагнозе используют исследование пунктата — образец ткани из костного мозга. При лимфогра8 нулематозе, как и при инфекционном мононуклеозе, остро

изначительно увеличиваются все группы лимфатических узлов, но лимфогранулематоз длится месяцами, периоды ремиссии сменяются обострениями, ротоглотка не поража8 ется.

Вслучаях когда инфекционный мононуклеоз сопровож8 дается желтухой, его необходимо дифференцировать с виру8 сными гепатитами. Здесь необходимо опираться на данные биохимического анализа крови. При вирусном гепатите будут повышение активно печеночно8специфических ферментов, а также отрицательные реакции серологических проб на нали8 чие антител и ЭБВ отсутствие атипичных мононуклеаров в мазке крови. Кроме того, при вирусных гепатитах нет дли8 тельного повышения температуры и не наблюдается пораже8 ние ротоглотки.

Следует обратить особое внимание на некоторые особенно8 сти характера течения инфекционного мононуклеоза у детей

198

раннего возраста. Так, у детей первого года жизни заболевание часто начинается с насморка и кашля, лицо одутловатое, веки отекшие, дыхание «храпящее», очень часто бывают высыпания на коже, нарушение функции кишечника. В общем анализе крови повышение лейкоцитов бывает не за счет лимфоцитов, как у старших детей, а за счет появления юных форм нейтро8 филов.

Течение болезни у детей старше 5 лет в подавляющем боль8 шинстве случаев благоприятное, заканчивается полным вы8 здоровлением.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Ребенку необходимо обеспечить полный покой; постельный режим до тех пор, пока не спадет температура тела; полноцен8 ное витаминизированное питание.

Специфического лечения инфекционного мононуклеоза не существует. Проводится гипосенсибилизирующее, симпто8 матическое и общеукрепляющее лечение, которое включает введение витаминов С, Р и группы В. Назначение антибиоти8 ков показано только при присоединении вторичной микро8 флоры. При тяжелом течении инфекционного мононуклеоза, в частности фаринготонзиллярном отеке, угрожающем заку8 поркой дыхательных путей, гепатите и сильных болях в животе, вызванных увеличением селезенки и внутрибрюш8 ных лимфатических узлов, используют короткие курсы лече8 ния глюкокортикостероидами (7—8 дней), проводят дезин8 токсикационную терапию. Рекомендуется полоскание зева растворами фурацилина, йодинола и других антисептиков.

ПРОФИЛАКТИКА

Специфического метода профилактики не существует. Неспецифическими методами профилактики является изоля8 ция больного от детского коллектива на весь острый период и контроль за контактными лицами. Необходимо ежедневно измерять температуру тела, осматривать слизистую ротоглот8 ки и контролировать состояние доступных пальпации лимфа8 тических узлов.

199

ГЛАВА 5. КОРОНАРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Коронаровирусная инфекция относится к вирусным забо8 леваниям и характеризуется воспалительным процессом верх8 них дыхательных путей, поражением слизистой тонкого ки8 шечника и вовлечением слизистой век в виде коньюктивита.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ

Вирус коронаровирусной инфекции относится к реови8 русам. Вирусы этой группы были экспериментально выделе8 ны у больных с проявлениями острой респираторной виру8 сной инфекции, у больных с желудочно8кишечными заболеваниями. Вирусы относительно устойчивы во внешней среде, они устойчивы к ультрафиолетовым лучам и обычным дезинфицирующим растворам. Одной из особенностей тече8 ния заболевания является вовлечение в патологический про8 цесс многих органов и систем и вследствие этого полиморф8 ность клинических проявлений. В экспериментальных лабораторных условиях вирус хорошо размножался на культу8 рах разных тканей.

Вирус широко распространен по всему миру. Источником инфекции является больной типичными формами человек или «здоровый» вирусоноситель. Рассматривается также возмож8 ность передачи вируса от животных, так как в эксперименталь8 ных условиях вирусом заражались и болели лабораторные жи8 вотные. Основной путь передачи — воздушно8капельный. Больной или вирусоноситель выделяет вирус при разговоре, чихании или кашле в окружающую среду в виде мелкодиспер8 сных капель, взвешенных в воздухе и содержащих вирус коро8 наровирусной инфекции. Заражение происходит при вдыха8 нии инфицированного воздуха. Также вирус может передаваться и фекально8оральным путем, т. е. заражение происходит при непосредственном контакте с загрязненными

200