Детские инфекционные болезни. Полный справочник

на 6 месяцев. В течение года после перенесенного заболевания не рекомендуется проведение профилактических прививок.

ПРОФИЛАКТИКА

Больных необходимо изолировать для предотвращения даль8 нейшего распространения инфекции, что наиболее актуально в тесных коллективах и детских учреждениях (детские сады, школы). Больных изолируют до полного выздоровления, но не менее чем на 9 дней от начала заболевания. В случае когда точно установлен факт контакта ребенка, не болевшего и не привитого ранее от эпидемического паротита, с заболевшим, ему позволяется посещать детское учреждение в течение 10 дней со дня контакта (т. е. от момента предположительного начала скрытого периода), так как в этот период возбудитель еще не выделяется в окружающую среду и ребенок не заразен для других детей. Начиная с 11 дня ребенок также подлежит обя8 зательной изоляции на последующие 10 дней, даже если нет никаких проявлений заболевания, так как эпидемический паротит может протекать и в скрытой форме. Подобный вари8 ант наиболее опасен в связи с тем, что внешне здоровый ребе8 нок, продолжая контактировать с другими детьми, с большей вероятностью, инфицирует их.

Существует также специфическая профилактика в виде мо8 новакцины, дивакцины (против кори и паротита) и 3 разно8 видностей тривакцин (против краснухи, кори и паротита). В состав препаратов в виде противопаротитного компонента входит живой ослабленный вирус, который не может вызвать развернутого заболевания, но организм вырабатывает против него антитела, предотвращающие инфицирование в дальней8 шем. В России активная иммунизация против эпидемическо8 го паротита проводится с 1981 г. с использованием моновак8 цины отечественного производства. Начиная с 2001 г. в нашей стране начато производство дивакцины. Для вакцинации предпочтительнее использовать именно дивакцину, так как она несколько эффективнее моновакцины, а по аллергенно8 сти ничем от нее не отличается. Тривакцины в России пока не производятся, однако по иммуногенности (способность вак8 цины выработать в организме иммунитет к возбудителю) они

161

ГЛАВА 1. АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Аденовирусная инфекция — это острое инфекционное за8 болевание, которое характеризуется интоксикацией, лихорад8 кой и поражением слизистой верхних дыхательных путей, в процесс может вовлекаться также лимфатическая система и конъюнктива глаз.

Аденовирусная инфекция особенно часто встречается у де8 тей младшего возраста и в структуре заболеваемости занимает одну треть всех респираторных вирусных инфекций. При ис8 следовании школьников младших классов у 95% из них были обнаружены антитела к аденовирусу, т. е. большинство детей еще в младшем возрасте переносят аденовирусную инфекцию, причем половина детей переносит инфекцию два и более раз.

ПРИЧИНА ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Заболевание вызывается аденовирусом. У человека выде8 лено более 40 подтипов аденовирусу, в зависимости от того, каким подтипом вызывается инфекция, на передний план мо8 гут выходить симптомы поражения верхних дыхательных пу8 тей, фарингоконьюктивит, кератоконьюктивит и другие кли8 нические проявления инфекции. В это же время один и тот же вирус может вызывать разные клинические формы болез8 ни. Аденовирусы устойчивы во внешней среде, хорошо вы8 держивают низкие температуры, устойчивы к растворителям органической природы — хлороформу, эфиру и др., при на8 гревании до 60 °С погибают через 30 мин.

Источником вируса является больной аденовирусной ин8 фекцией. Причем эпидемически опасным является больной как явными, скрытыми формами болезни, так и здоровые вирусоносители. Но в наибольшей концентрации выделяют вирус больные в остром периоде болезни. Вирус у таких боль8 ных обнаруживается в смывах из носоглотки, соскобах с конъ8

165

юнктивы, в крови и кале. Больные наиболее опасны 2–4 неде8 ли с момента болезни. Вирус передается воздушно8капельным путем, т. е. инфицирование происходит при вдыхании воздуха со взвешенным в нем вирусом. Больной выделяет вирус при разговоре, чихании, при глубоком дыхании и т. д. Возможен

иалиментарный путь передачи по механизму возникновения кишечных инфекций. По этой причине по механизму переда8 чи аденовирусная инфекция относится как к воздушно8капель8 ным, так и к кишечным инфекциям.

Дети до полугода жизни практически никогда не болеют аденовирусной инфекцией в силу наличия у них пассивного иммунитета, переданного им матерью в виде специфических антител против аденовируса. Но после шестимесячного возра8 ста иммунная защита постепенно ослабевает, и ребенок стано8 вится восприимчивым к вирусу. Примерно до семилетнего возраста ребенок может переболеть аденовирусной инфекцией несколько раз, и к семи годам у него сформируется естествен8 ный приобретенный иммунитет. Поэтому после 7 лет дети боле8 ют аденовирусной инфекцией очень редко, заболеваемость в этой группе детей резко падает.

Заболевание встречается повсеместно, зафиксированы вспышки эпидемий аденовирусной инфекции, особенно часто они встречаются в организованных детских коллективах. Ред8 ко вспышки выходят за пределы, самые крупные не превы8 шают 500 человек. Наибольшее число заболевших приходится на зимний период. Объясняется это скученностью населения

исниженной защитной реакцией организма на инфекцию.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Вирус проникает в эпителиальные клетки слизистой верх8 них дыхательных путей при вдыхании, иногда возможно про8 никновение вируса через слизистую коньюктивы или через кишечник. Вирусы внедряются в клетки эпителия, прони8 кая в ядро, где начинают активно размножаться. Поражен8 ные клетки прекращают делиться и к моменту выхода размно8 женных вирусов через 16–20 ч гибнут. Вирус также способен размножаться в клетках лимфатических узлов. Этот период от проникновения вируса в организм до его однократного раз8 множения занимает около суток и соответствует инкубацион8

166

ному периоду аденовирусной инфекции, т. е. времени с мо8 мента проникновения вируса в организм до первых клиниче8 ских проявлений. Новое поколение вирусных клеток выходит из разрушившейся клетки эпителия или лимфатического узла и попадает в кровь, откуда разносится по организму, а часть внедряется в близлежащие непораженные клетки. Первона8 чальный удар приходится на слизистую глотки, носовой поло8 сти и миндалин. Возникает воспаление слизистой дыхательных путей и миндалин с отеком и обильным серозным отделя8 емым. Конъюнктива поражается по такому же принципу. Слизистая конъюнктивы отекает, инъецируется сосудами, возникает слезотечение, ребенок не может смотреть на яркий свет, щурится и отворачивается, со слизистой конъюнктивы отделяется выпот фибринозного характера в виде пленки, склеивающей ресницы. По мере распространения вируса кровью по организму в процесс внедряются новые группы лимфатических узлов. Вирусы из крови могут проникать в ткань легкого и размножаться в эпителии бронхов, вызывая пневмонии и бронхиты. Наличие вируса в крови создает риск вовлечения в патологический процесс других органов и си8 стем, например почек, печени и селезенки. По этой причине возможно тяжелое течение болезни с вероятностью развития серьезных осложнений. Вплоть до токсико8инфекционного шока. В этих случаях болезнь может закончиться летальным ис8 ходом. При явлениях пневмонии или бронхита процесс носит сочетанный характер, в процессе принимает участие как вирус, так и вторично присоединившаяся бактериальная флора.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Период от попадания вируса в организм до появления пер8 вых симптомов болезни составляет примерно сутки, но может удлиняться до двух недель. Симптомы болезни развиваются по8 степенно в определенном порядке. Первым признаком начала болезни является температура на фоне возникновения явле8 ния воспаления верхних дыхательных путей в виде насморка, боли в горле, чувства заложенности носа и затруднения носо8 вого дыхания. Ребенок сонливый, вялый, капризный. Через 2–3 дня температура нарастает до 38–39 °С. Однако симптомы интоксикации выражены умеренно: аппетит немного ухудшен,

167

но сохранен, ребенка беспокоит небольшая вялость, средней интенсивности головные боли, боли в мышцах и суставах. При более выраженных явлениях интоксикации возможны появление болей в животе, нарушение стула в виде поноса, тошнота, однократная рвота. С первого дня болезни появля8 ются выделения серозного характера из носа (прозрачные), которые вскоре приобретают слизисто8гнойный характер (зе8 леноватый цвет слизистой консистенции). Дыхание через нос затруднено, ребенок дышит открытым ртом. Небные миндали8 ны увеличены, выступают за края небных дужек, небные дуж8 ки красные, отекшие. Задняя стенка глотки красная и отекшая с яркими очагами ярко8красного цвета. Слизистую глотки по8 крывает слизь, а на фолликулах могут обнаруживаться белесо8 ватые наложения, которые легко снимаются шпателем при ос8 мотре. Бронхит является частым и ранним осложнением аденовирусной инфекции, поэтому сухой кашель может на8 блюдаться с первых дней болезни. Кашель может сильно бес8 покоить ребенка, особенно если он сухой и навязчивый, в лег8 ких могут прослушиваться сухие хрипы. Через некоторое время кашель становится продуктивным, присоединяется от8 кашливающаяся мокрота.

Поражение слизистой оболочки глаз встречается в той или иной степени выраженности у всех больных явной фор8 мой аденовирусной инфекции. Поражение конъюнктивы может возникать в первый же день болезни или на 3–58е сут8 ки. Обычно начинается конъюнктивит с поражения слизи8 стой одного глаза. Через сутки в процесс вовлекается второй глаз. Дети старшего возраста отмечают зуд, резь, ощущение песка в глазах, слезотечение, симптомы усиливаются при яр8 ком свете. Слизистая отечна, ярко8красная, ресницы слип8 шиеся желтоватыми корочками — засохшим отделяемым с поверхности пораженной конъюнктивы. Таким образом, конъюнктивит в сочетании с воспалением слизистой верхних дыхательных путей создает типичную клиническую картину аденовирусной инфекции и позволяет без труда ее диагности8 ровать. Внешний вид ребенка, больного аденовирусной ин8 фекцией, типичен: лицо больно ребенка отекшее, бледное, веки воспаленные, гнойное отделяемое из глаз, из носа — обильное слизистое отделяемое. При осмотре шейные и ни8 жнечелюстные лимфатические узлы увеличены, безболезнен8 ны, не спаены с окружающими тканями. При подробном ос8

168

мотре также может выявляться некоторое увеличение печени и селезенки, но довольно редко. На фоне высокой темпера8 туры и ярко выраженных клинических симптомов воспале8 ния дыхательных путей у детей раннего возраста могут выяв8 ляться проходящие нарушения со стороны кишечника в виде расстройства стула. Стул жидкий, без особенностей, до 4–5 раз в день.

В общем анализе крови все показатели обычно соответ8 ствуют норме за исключением анализов, взятых на высоте клинических проявлений. В последних может обнаруживаться небольшой лейкоцитоз, небольшое увеличение СОЭ.

По тяжести течения выделяют легкую, среднетяжелую и тя8 желую формы аденовирусной инфекции. По тому, какой син8 дром доминирует, выделяют следующие виды клинического течения аденовирусной инфекции: фарингоконъюнктивальная лихорадка, катар верхних дыхательных путей, кератоконъюнк8 тивит, тонзиллофарингит, диарея, мезентериальный лимфаде8 нит. Аденовирусная инфекция может протекать с осложне8 ниями или без.

Фарингоконъюнктивальная лихорадка. Этот клинический вариант аденовирусной инфекции характеризуется длитель8 ным подъемом температуры в сочетании с ярко выраженны8 ми симптомами воспаления верхних дыхательных путей, увеличением миндалин, фарингитом, увеличением регио8 нарных лимфатических узлов, иногда печени и селезенки, выраженной реакцией со стороны слизистой глаз. Течение обычно длительное до двух недель, температура может но8 сить непостоянный тип, периодически спадать и снова под8 ниматься.

Тонзиллофарингит. Этот клинический вариант ставится при условии доминирования симптомов поражения ротоглотки над всеми другими клиническими проявлениями инфекции. В той или иной степени поражение ротоглотки встречается при всех клинических вариантах. Миндалины увеличиваются

вразмере, покрываются белесоватыми наложениями. Ангина

вданном случае будет носить комбинированный характер, т. е. будет вызвана наслоением бактериальной флоры на первич8 ную вирусную инфекцию. Увеличиваются шейные лимфати8 ческие узлы. Дети старшего возраста жалуются на боль в горле.

Мезентериальный лимфаденит относительно частое про8 явление инфекции. Оно является неблагоприятным, так как

169

клинически возникает картина острого живота, что является причиной для хирургического вмешательства по поводу пред8 полагаемого острого аппендицита или другой хирургической патологии. Дети жалуются на приступообразные боли в обла8 сти пупка или правой подвздошной области. Температура по8 вышена, может возникать рвота, не приносящая длительного облегчения, при осмотре могут выявляться положительные симптомы поражения брюшины. Язык влажный, лейкоциты

идругие показатели периферической крови в пределах нормы. При оперативном вмешательстве обнаруживаются увеличен8 ные лимфатические узлы кишечника (брыжеечные лимфати8 ческие узлы).

Катар верхних дыхательных путей — это наиболее распро8 страненный вариант клинического течения аденовирусной инфекции. Проявляется непродолжительным (3–4 дня) перио8 дом повышения температура на фоне неярко выраженных яв8 лений интоксикации в виде умеренной слабости, сонливости, некоторого снижения аппетита и умеренно выраженных явле8 ний воспаления верхних дыхательных путей в виде ринита

итрахеобронхита, увеличены лимфатические узлы. Явления трахеобронхита (сухой упорный кашель с чувством саднения в горле, носящий упорный мучительный характер) должны на8 сторожить врача и родителей, так как он может вызывать ра8 звитие синдрома крупа.

Кератоконъюнктивит — это относительно редкая форма болезни. Представляет собой сочетание конъюнктивита (пора8 жение слизистой оболочки век) и кератита (поражение рого8 вицы). Возникает внезапно с высокой лихорадки и головной боли. Появляются боль в глазах, светобоязнь. На роговице возникают мелкие белесоватые точки, которые быстро сли8 ваются и вызывают помутнение роговицы. Изъязвления ро8 говицы не бывает, заболевание оканчивается через 3–4 неде8 ли полным выздоровлением.

Аденовирусная инфекция может иметь множество разно8 образных клинических форм. Описаны случаи аденовирусных менингитов, геморрагических циститов и другие редкие про8 явления. Последнее время ведутся исследования о роли аде8 новирусной инфекции в формировании хронических тонзил8 литов и фарингитов.

Легкая форма аденовирусной инфекции характеризуется температурой не выше 38,5 °С, умеренно выраженными симп8

170