Детские инфекционные болезни. Полный справочник

выздоровления отводится клеточному иммунитету, суть кото8 рого заключается в повышении функциональной активности Т8лимфоцитов и макрофагов. Но у некоторых больных форми8 рование гуморального и клеточного иммунитета при данном заболевании происходит гораздо медленнее или генетически детерминирована его дефективность, и полной элиминации возбудителя не происходит. В этих случаях бактерии длитель8 ное время сохраняются в почках, желчном пузыре, лимфати8 ческих узлах и костном мозге, таким образом, развивается хроническое носительство. Возникновение рецидивов забо8 левания возникает при условиях, способствующих резкому снижению факторов компенсации и специфической защиты, но такие случаи встречаются крайне редко, так как после пе8 ренесенного брюшного тифа у большинства больных форми8 руется стойкий иммунитет. Для постинфекционного иммуни8 тета у переболевших брюшным тифом характерны наличие

всыворотках крови иммуноглобулинов различных классов и активный фагоцитоз в отношении брюшно8тифозных бак8 терий. Врожденного иммунитета к брюшному тифу нет.

При брюшном тифе наибольшие изменения происходят

влимфоидных образованиях тонкого кишечника, они носят условно стадийный характер, каждая из которых в среднем протекает в течение 1 недели.

Первая стадия — стадия набухания мозгового вещества — характеризуется набуханием, гиперемированностью лимфати8 ческих образований нижнего отдела тонких кишок. Они высту8 пают над поверхностью слизистой оболочки кишки, клеточные элементы в них гиперплазируются.

Во второй стадии наступает некроз лимфоидной ткани. У детей раннего возраста эта и последующие стадии могут от8 сутствовать, и в таких случаях болезнь заканчивается уже на первой стадии — стадии мозгового набухания, или поверх8 ностного образования некроза. У детей старшего возраста воз8 никает более глубокий и распространенный некроз пейеровых бляшек и солитарных фолликулов.

Втретьей8четвертой стадиях происходит отторжение некро8 тических тканей с образованием язв, которые могут доходить до мышечного слоя. Они располагаются по длиннику кишки и повторяют форму пейеровых бляшек. В этой стадии могут возникать перфорация с развитием перитонита и кишечное кровотечение.

271

Пятая стадия сопровождается очищением язвенных по8 верхностей от некротизированных тканей. Эпителизация про8 исходит без образования рубцов и стеноза.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Инкубационный период в среднем длится 10–14 дней, в ред8 ких случаях — до 50 дней. Течение болезни условно можно разделить на 4 периода: период нарастания симптомов, для8 щийся около 7 дней, период разгара болезни — 7–14 дней, пе8 риод угасания — 14–21 день и период реконвалесценции — после 21–28 дней болезни.

Начало заболевания у детей может проходить по8разному:

убольшинства детей оно характеризуется резким подъемом температуры до критических значений до 38го дня болезни,

унекоторых детей температурная кривая нарастает постепен8 но и после 38го дня болезни. Динамика развития клинических проявлений в большинстве случаев зависит от возраста ребен8 ка. Например, у детей школьного возраста она мало чем отли8 чается от таковой у взрослых, а у детей раннего возраста имеет ряд особенностей.

Клинические проявления у детей старшего возраста. Начало заболевания может протекать как остро, так и постепенно, с повышением температуры тела до 38–40 °С в течение 3–5 дней, причем в утренние часы наблюдается снижение темпе8 ратуры. Общая продолжительность лихорадочного периода при условии, что ребенок проходит курс антибактериальной терапии, обычно не превышает 2, максимум 3, недель.

Спервых дней болезни ребенок жалуется на общую сла8 бость, разбитость во всем теле, головные боли, бессонницу. У него развиваются адинамия, анорексия, апатия с последую8 щим присоединением симптомов тифозного статуса, характе8 ризующегося заторможенностью поведения, оглушенностью, сонливостью, возможно галлюцинациями и бредом, а в особо тяжелых случаях — и потерей сознания. Этот период в тече8 нии болезни является самым тяжелым, так как максимально выражены симптомы интоксикации. При этом кожные покро8 вы бледные, кожа сухая, горячая на ощупь, лицо несколько одутловатое. Изменения со стороны сердечно8сосудистой си8 стемы, происходящие в этом периоде заболевания, характери8

272

зуются приглушенностью и глухостью сердечных тонов, сни8 жением артериального давления и брадикардией. В некоторых случаях могут развиться явления миокардита.

Для разгара заболевания характерны безучастный взгляд у больного, бледность и одутловатость лица, сухие губы, иног8 да пораженные герпесом.

На 8–108й день, т. е. на высоте заболевания, на коже по8 являются характерные для него розеолезные высыпания в ви8 де отдельных круглых пятнышек диаметром около 3 мм, розо8 вого цвета на фоне бледных кожных покровов, обычно расположенных на коже живота, реже — на груди и плечах. В большинстве случаев сыпь бывает скудной, обнаруживаются лишь ее единичные элементы — 5–20, реже она бывает обиль8 ной и при этом проявляется в течение нескольких дней. Розео8 лезная сыпь на теле обычно сохраняется в течение 3–5 дней, реже держится до 7–14 дней, но при этом никаких неудобств типа зуда не вызывает. Еще двумя характерными для брюш8 ного тифа признаками являются желтушное окрашивание ко8 жи ладоней и стоп (так называемый симптом Филипповича), что связано с развитием эндогенной каротинемии, и гипер8 естезия кожи живота и внутренней поверхности бедер.

На высоте заболевания язык больного сухой, обложен гу8 стым серо8грязным, а порой и коричневым, налетом, при этом кончик языка и края сохраняются чистыми, на краях языка ввиду его отечности можно наблюдать отпечатки зубов. Жи8 вот у больных несколько вздут газами, определяется урчание, при пальпации — болезненный в правой подвздошной обла8 сти, при перкуссии — укорочение звука за счет гиперплазии лимфатических узлов брыжейки. У некоторых детей уже в пер8 вые дни заболевания может иметь место диарейный синдром, стул не превышает 8–10 раз в сутки, испражнения принимают вид «горохового супа» и не содержат патологических приме8 сей. Тошнота и боли в подложечной области встречаются ред8 ко. На высоте заболевания наблюдается увеличение размеров печени и селезенки.

В периферической крови происходят характерные для брюшного тифа изменения: в первые 2–3 дня болезни количе8 ство лейкоцитов еще остается нормальным или несколько по8 вышенным; на высоте же заболевания развивается лейкопения, причем чем тяжелее заболевание, тем она больше выражена, нейтропения со сдвигом формулы крови влево, лимфоцитоз,

273

ускорение СОЭ. Изменения в картине крови происходят за счет поражения костного мозга.

Клинические проявления у детей раннего возраста. У детей первых месяцев жизни заболевание носит бурный характер

сгипертермическим синдромом (вплоть до появления менин8 геальных и энцефалитных синдромов), но без существенных изменений со стороны ликвора. В некоторых случаях у детей первых месяцев жизни брюшной тиф протекает по типу се8 псиса.

Вбольшинстве случаев у детей в возрасте до 3–5 лет брюш8 ной тиф начинается остро: с первых часов заболевания темпе8 ратура тела поднимается до 39–40 °С, симптомы интоксикации выражены ярко; дети становятся вялыми, раздражительными, аппетит отсутствует, дети, находящиеся на грудном вскармли8 вании, отказываются от груди, вскрикивают, плачут. Для них характерны проявление беспокойства, сонливость, адинамия, возможна сонливость днем и бессонница ночью. В тяжелых случаях к перечисленным проявлениям с первых же дней при8 соединяются повторная рвота, судороги и нарушение созна8 ния; слизистые оболочки полости рта и губ сухие; диарейный синдром, характеризующийся жидким стулом с частотой до 10–15 и более раз в сутки, с примесью прозрачной слизи и зе8 лени. Ввиду выраженных желудочно8кишечных расстройств у ребенка быстро развивается обезвоживание с проявлением токсикоза с эксикозом, которые только утяжеляют течение болезни.

Со стороны сердечно8сосудистой системы у детей раннего возраста, особенно у детей первого года жизни, наблюдаются тахикардия, падение артериального давления, приглушение тонов сердца. Гепатоспленомегалия более выражена в отли8 чие от детей старшего возраста. Розеолезные высыпания от8 мечаются гораздо реже или более скудные по сравнению

сдетьми старшего возраста. В картине крови наблюдаются нейтропения с ядерным сдвигом лейкоцитов, эозинофилия и повышение СОЭ, лейкоцитоз встречается чаще, чем лейко8 пения.

Кишечные кровотечения и перфорации у детей раннего возраста встречаются крайне редко. Миокардит также возни8 кает редко. Нередко течение брюшного тифа осложняется по8 ражением органов дыхания в виде бронхита или пневмонии за счет наслоения вторичной бактериальной инфекции.

274

КЛАССИФИКАЦИЯ

Брюшной тиф классифицируют по типу, тяжести и тече8 нию.

По типу заболевание бывает 2 видов:

1)типичными случаями являются заболевания, протекающие с характерными клиническими симптомами, в некоторых случаях отдельные проявления заболевания могут и выпа8 дать, но в общем картина заболевания остается типичной;

2)атипичные случаи заболевания включают стертые и суб8 клинические формы, а также встречающиеся крайне редко формы, которые протекают с преимущественным пораже8 нием отдельных органов (например, пневмотиф, менинго8 тиф, нефротиф и т. п.).

По тяжести течения различают 5 форм:

1)легкую форму, характеризующуюся слабовыраженными симптомами интоксикации, повышением температуры до 38 °С, гладким течением болезни, с непродолжительным (до 7–10 дней) лихорадочным периодом, утомляемостью, быстро проходящими головными болями, снижением ап8 петита, скудными или вовсе отсутствующими розеолезны8 ми высыпаниями, сохраненными или немного увеличен8 ными размерами печени и селезенки;

2)среднетяжелую форму со всеми отчетливо выраженными, свойственными брюшному тифу симптомами; высокой ли8 хорадкой, сохраняющейся в течение 14–28 дней, мучитель8 ными головными болями, бессонницей, заторможенностью, анорексией, гепатолиенальным синдромом, типичными изменениями языка, выраженным метеоризмом или диа8 рейным синдромом, наличием розеолезной сыпи. При этой форме заболевания возможны рецидивы и обострения;

3)тяжелые формы отличаются от остальных наличием «ти8 фозного статуса», менингеального и энцефалитического синдромов, геморрагических проявлений (вплоть до по8 лостных кровотечений), изменений сердечно8сосудистой системы, органов дыхания, почек и надпочечников, про8 должительностью болезни и частым развитием осложне8 ний и рецидивов;

4)стертая форма обычно проявляется субфебрилитетом, иногда — легкими диспепсическими проявлениями, диаг8 ностируется только на основании эпидемических данных

275

и результатов лабораторных исследований, а также появле8 ния типичных для брюшного тифа осложнений: кишечного кровотечения или перфорации кишечника;

5)субклиническая форма не имеет клинических проявлений заболевания и диагностируется на основании обнаружения брюшно8тифозных палочек в биоматериале, а также нара8 стания титров специфических антител в крови.

Течение брюшного тифа у детей бывает острым, гладким,

собострениями, рецидивами, осложнениями и формировани8 ем хронического брюшно8тифозного носительства.

Острое течение заболевания характеризуется полным ра8 звитием болезни в течение 7–14 дней, после которого все сим8 птомы постепенно ослабевают, при этом у детей восстанавли8 вается сон, проясняется сознание, улучшается аппетит, нормализуется температура тела, исчезают диспепсические расстройства. С нормализацией температуры начинается период реконвалесценции, когда постепенно очищается налет

сязыка, размеры печени и селезенки приходят в норму, нор8 мализуется периферическая кровь. Полное восстановление физического состояния наступает на 4–68й неделе от начала заболевания, но в некоторых случаях возможно более продол8 жительное сохранение повышенной утомляемости, снижение аппетита и другие изменения вегетативной нервной системы.

Негладкое течение наблюдается у 5–10% от общего числа больных, характеризуется наличием рецидивов или обостре8 ний, которые наступают на спаде болезни, но еще при повы8 шенной температуре. Они сопровождаются нарастанием ли8 хорадки и интоксикации, появлением свежих розеолезных высыпаний, увеличением печени и селезенки и другими сим8 птомами. В основном обострения бывают одиночными, реже они носят волнообразный характер, что связано с активацией инфекционного процесса в условиях неполного формирова8 ния специфического иммунитета.

Рецидивы возникают уже после нормализации температу8 ры тела на 2–38й неделе болезни, реже — в более поздние сроки. Предвестниками рецидива являются длительно сохра8 няющийся субфебрилитет, тахикардия или брадикардия, за8 медленное сокращение размеров печени и селезенки, стойкий метеоризм, обложенность языка, олигурия. Клинически реци8 див проявляется такими же симптомами, как и первоначаль8 ная стадия болезни. Рецидивы могут быть одиночными или

276

повторными и возникают тем чаще, чем тяжелее было первич8 ное заболевание, но протекают легче и короче по сравнению с его течением. Вероятность возникновения рецидива зависит от длительности лечения антибиотиками и другими лечебны8 ми препаратами и его эффективности: с образованием в ходе лечения L8форм брюшно8тифозных бактерий состояние боль8 ного значительно улучшается, наступает ремиссия, что дает повод для отмены антибиотиков, но при этом создаются усло8 вия для реверсии микроба в исходные вирулентные формы, которые и вызывают рецидив заболевания. В других случаях рецидив возникает вследствие длительного сохранения брюш8 но8тифозных бактерий в костном мозге, которые при ослабле8 нии иммунных сил организма проникают в ток крови, размно8 жаются и приводят к рецидиву заболевания.

БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО

В большинстве случаев уже спустя 2–3 недели после уста8 новления нормальной температуры организм ребенка полно8 стью освобождается от возбудителя, но у 4% перенесших за8 болевание детей он продолжает обнаруживаться в течение нескольких месяцев и даже лет. Причинами столь длительного, а порой и пожизненного носительства являются: поздно нача8 тое или неполноценное лечение, сопутствующие заболевания гепатобилиарной системы, генетически детерминированная недостаточность клеточного и гуморального звеньев иммуни8 тета с явлениями вторичного иммунодефицита, а также изме8 нение антигенной структуры палочки брюшного тифа, про8 изошедшее в результате антибиотикотерапии и другой лечебной терапии.

Клинически носительство брюшно8тифозных палочек мо8 жет никак не проявляться, но в некоторых случаях могут на8 блюдаться гипокинетическая дискинезия билиарной систе8 мы, холестаз и холангиохолецистит.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Для брюшного тифа наиболее типичным осложнением является кишечное кровотечение как следствие образования

277

язв стенки дистального отдела тонкой кишки с повреждени8 ем кровеносных сосудов. Обильное кровотечение сопровож8 дается развитием общей слабости, бледностью кожных по8 кровов, головокружением, учащенным пульсом слабого наполнения и напряжения, снижением артериального да8 вления, появлением систолического шума на верхушке сердца. Через несколько часов, реже — через сутки, кал ста8 новится дегтеобразным, возможно падение температуры те8 ла до нормы и ниже. Незначительное кровотечение может продолжаться в течение нескольких суток, а состояние ре8 бенка при этом ухудшается постепенно, поэтому и затрудня8 ет своевременную диагностику подобного осложнения. Перфорация кишечника может возникнуть на 2–48й неделе болезни при появлении некроза пейеровых бляшек и обра8 зовании глубоких язв. При этом перфорируются язвы, рас8 положенные в подвздошной кишке, реже — в червеобраз8 ном отростке и толстой кишке. Перфорация сопровождается появлением резких болей в животе, повтор8 ной рвотой, ухудшением общего состояния, появляются симптомы «острого живота». Боли в животе и напряжение мышц брюшной стенки могут быть не выражены или вовсе отсутствовать при тяжелом общем состоянии и выраженной брюшнотифозной интоксикации.

К редким осложнениям брюшного тифа относятся: инфек8 ционно8токсический шок, протекающий по типу сосудистого коллапса, инфекционно8аллергический миокардит, тромбо8 флебит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз, специ8 фическая брюшно8тифозная пневмония, пиелит, остеоми8 елит.

В основном осложнения брюшного тифа у детей возника8 ют в случае присоединения вторичной бактериальной флоры с развитием пневмонии, отита, стоматита и др.

ДИАГНОСТИКА

Брюшной тиф диагностируется на основании клиническо8 го анамнеза больного, эпидемиологических данных, диффе8 ренциальной диагностики и данных лабораторных исследова8 ний, которые основаны на обнаружении к возбудителю антител в крови больного, а также обнаружении возбудителя

278

в крови, моче, испражнениях, желчи, костном мозге, ликворе, розеолах, гное.

Лабораторная диагностика основана на проведении бак8 териологических и серологических методов исследования. Для ранней диагностики заболевания рекомендуется прово8 дить исследование гемокультуры на протяжении всего лихо8 радочного периода. Положительные результаты гемокультуры обычно удается получить при посевах крови на 18й неделе за8 болевания; со 28й недели болезни брюшно8тифозные бакте8 рии можно обнаружить в посевах кала, мочи и дуоденально8 го содержимого. Наиболее высокий процент выделения брюшнотифозных палочек получают при посевах костного мозга.

При проведении серологической диагностики брюшного тифа можно обнаружить специфические антитела в крови или антигены в биосубстрате. Для этого применяют реакцию Ви8 даля и реакцию непрямой гемагглютинации с использованием эритроцитарных О8, Н8 и Vi8антигенов. Положительные ре8 зультаты можно получить с 8–98го дня болезни. Для ранней диагностики брюшного тифа рекомендуется использовать РНГА с эритроцитами О8 и Vi8антигенами и реакцию Vi8ге8 магглютинации.

Серологические реакции на обнаружение специфических антител в крови больного следует ставить в динамике заболева8 ния с 4–58го дня болезни, а затем на 2–38й неделе и позднее.

Серологические реакции, направленные на обнаружение антигена в фекалиях, моче и других субстратах: иммунофлюо8 ресцентный, иммуноферментный метод, реакция нарастания титра фага, реакция нейтрализации антител, иммунорадиоме8 трический анализ. Их наибольшая чувствительность и специ8 фичность позволяют уже в течение нескольких часов обнару8 жить присутствие антигена в исследуемом материале.

Внутрикожная проба с эбертином применяется для ретро8 спективной диагностики.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

У детей брюшной тиф следует дифференцировать с:

1)тифоподобной формой сальмонеллеза, для которой харак8 терны: начало — с острого гастроэнтерита, лихорадка не8

279

правильного характера, отсутствие «тифозного статуса», гепатолиенальный синдром либо слабо выражен, либо вов8 се отсутствует;

2)паратифами А и В, при которых часто отмечаются конъюнк8 тивит, гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, повторные ознобы и пот. В первые 2–3 дня болезни по8 является обильная розеолезная сыпь. Лихорадка преиму8 щественно неправильного типа. Возможны желудочно8ки8 шечные расстройства;

3)инфекционным мононуклеозом, который лишь отдаленно напоминает брюшной тиф, особенно в тех случаях, когда у больного слабо выражен шейный лимфаденит, имеются изменения в ротоглотке, незначительно увеличены разме8 ры печени и селезенки, но лихорадочное состояние про8 должается дольше и выпадает положительная реакция Ви8 даля с брюшно8тифозным диагностикумом. Кроме того, в отличие от изменений картины периферической крови при брюшном тифе при инфекционном мононуклеозе вы8 являются лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, атипичные моно8 нуклеары и положительная реакция Пауля–Буннеля–Да8 видсона;

4)лимфогранулематозом, который характеризуется лихорад8 кой неправильного типа, ремиссиями, значительным увели8 чением лимфатических узлов, потливостью, лимфопенией с эозинофилией при отсутствии экзантемы, нарушениями со стороны пищеварительной системы и тифозным состоя8 нием;

5)иерсиниозами, для которых свойственны поражения су8 ставов, особенности характера и расположения сыпи, ше8 лушение кожи, наличие желтухи, гиперемия и припуха8 ние ладоней и стоп, тошнота, рвота, диарейный синдром и др.;

6)первичной малярией в первые 3–5 дней заболевания, кли8 ническая дифференциальная диагностика которой стано8 вится возможной лишь с появлением типичных приступов с ознобом, жаром и потом;

7)сыпным тифом, характеризующимся острым началом, со8 провождающимся резкой головной болью, гиперемией ли8 ца, инъекцией сосудов склер, сухим, сплошь обложенным языком, ранним увеличением селезенки, тахикардией, нервно8психическим возбуждением, появлением розеолез8

280