Детские инфекционные болезни. Полный справочник

томами, в том числе интоксикации. При среднетяжелой форме температура может достигать 40 °С, но нет ярко выраженных тяжелых симптомов интоксикации. При тяжелом течении воз8 никают пневмонии, дыхательная недостаточность, кератоконъ8 юнктивиты, яркие симптомы, тяжелая интоксикация. Но тяже8 лые формы аденовирусной инфекции встречаются редко.

Особенности течения аденовирусной инфекции у новорожден! ных. У детей до полугода жизни инфекция встречается крайне редко, так как большинство детей имеют врожденный есте8 ственный иммунитет, полученный от матери через плаценту. Если же мать не имеет сформированного иммунитета, то ре8 бенок легко заражается инфекцией в первые дни жизни. Инфекция протекает с умеренным повышением температуры, слабым кашлем, выделением из носа серозного характера, за8 трудненным носовым дыханием. Ребенок беспокоен, может отказываться от груди, часто возникают поносы. У детей пер8 вого года жизни инфекция протекает обычно тяжело. Это объясняется частым присоединением вторичных бактериаль8 ных осложнений, таких как бронхит, пневмония и т. д. Прак8 тически все летальные исходы инфекции зафиксированы у де8 тей первого года жизни.

Врожденная форма аденовирусной инфекции может про8 текать по типу пневмонии или по типу воспаления верхних дыхательных путей. С первых дней жизни температура немно8 го повышена, ребенок кашляет, носовое дыхание затруднено, при прослушивании легких отмечаются признаки пневмонии, клинически проявляющиеся одышкой, бледностью, кашлем с мокротой. Заболевание носит упорное течение, катаральные явления сохраняются длительно. Затем присоединяется бакте8 риальная флора, развиваются комбинированные пневмо8 нии, отиты и т. д. Врожденная аденовирусная инфекция может протекать как генерализованная инфекция с одновременным поражением многих органов и систем.

Аденовирусная инфекция разрешается через неделю, но встречаются и затяжные формы с лихорадкой до трех не8 дель. Насморк длится около трех недель, конъюнктивит про8 ходит обычно в течение недели.

Осложнения всегда связаны с наслоением вторичной бакте8 риальной флоры. У детей первого года жизни часто возникает отит, синусит, иногда пневмонии как результат сочетания ви8 русной и вторичной бактериальной инфекции.

171

ДИАГНОСТИКА

Диагноз аденовирусной инфекции ставится на основании характерно развивающейся клинической картины с после8 довательным возникновением симптомов, на основании ла8 бораторных исследований и эпидемиологической ситуации. Характерными клиническими проявлениями аденовирусной инфекции являются последовательно возникающие лихорад8 ка, заложенность носа, слизистые обильные выделения из но8 са, ангина, фибринозные пленки на миндалинах, увеличение шейных лимфатических узлов, конъюнктивит с небольшим гнойным отделяемым. Следует помнить, что в клинической картине в зависимости от формы могут преобладать те или иные симптомы поражения в большей степени, чем другие. Продолжительность лихорадочного периода не является спе8 цифическим показателем и может колебаться от пяти дней до двух недель.

От другой инфекции, передающейся воздушно8капельным путем, аденовирусную инфекцию отличает выраженная реак8 ция со стороны лимфатических узлов, постепенное развитие симптомов в определенной очередности и наличие воспаления слизистой век с выраженным гнойным процессом. Инфекцион8 ный мононуклеоз отличается от аденовирусной инфекции пора8 жением нескольких групп или генерализованным поражением лимфатических узлов. При этом явления воспаления слизистой дыхательных путей отсутствуют, а заложенность носа связана

срезким увеличением миндалин. Кроме того, при инфекцион8 ном мононуклеозе непременно и выраженно увеличиваются пе8 чень и селезенка, а в крови при обычном общем анализе обнару8 живают специфические клетки — атипичные мононуклеары.

Вкачестве лабораторной диагностики используют по боль8 шей части удобный и быстрый метод обнаружения антител к аденовирусу в соскобах эпителия дыхательных путей. Для вы8 явления непосредственно аденовирусов используют смывы

сносоглотки, фекалии или кровь больного ребенка. Для более точной диагностики используют метод парных сывороток. Бе8 рут на анализ кровь ребенка в день обращения и через нес8 колько дней после. Если концентрация антител к аденовиру8 су возрастает, то это является точным подтверждением наличия аденовирусной инфекции.

172

При подозрении на аденовирусную инфекцию необходимо оценить состояние здоровья контактных лиц и эпидемиологи8 ческую обстановку в коллективе детей.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Детей с аденовирусной инфекцией лечат дома. Исключе8 ние составляют дети с тяжелым течением аденовирусной ин8 фекции или с присоединившимися осложнениями. Детям

стипичным течением назначают постельный режим. Ребенку необходимо обеспечить полный покой и тщательный уход. Длительность постельного режима составляет весь период

сповышенной температурой и 2–3 дня после нормализации температуры. Но до исчезновения всех клинических явлений ребенок должен быть огражден от физических нагрузок, режим должен оставаться щадящим. Питание полноценное. Следует помнить, что если ребенка беспокоит тошнота, если он отка8 зывается от еды, не нужно заставлять ребенка есть, это мо8 жет утяжелить его состояние. При адекватном режиме и пита8

нии тошнота быстро пройдет и ребенок сам вернется к привычному питанию. Рекомендуется давать обильное горя8 чее питье, чай с малиной, кисели, теплые морсы и компоты. Вся еда должна быть теплой. Если температура ребенка ниже 38,5 °С, нет необходимости в ее снижении медикаментозными препаратами. Можно прикладывать смоченные в холодной во8 де компрессы. Если температура не снижается, можно давать ребенку жаропонижающие препараты. При выраженном сухом кашле начинают лечение с приема грудного сбора в виде горя8 чего отвара. Помогает также щелочное питье в виде горячего молока с небольшим количеством (на кончике ложки) соды. Если ребенок отказывается от молока, можно поить его подо8 гретыми щелочными минеральными водами. Если кашель но8 сит влажный характер с трудно отхаркивающейся мокротой, можно применяют отхаркивающие препараты (бронхолитин, АЦЦ), если кашель длительный, сухой, саднящий, целесооб8 разнее будет применять препараты, подавляющие кашель. При поражении глаз необходимо оградить ребенка от яркого дневного света. Можно промывать глаза очень слабым раство8 ром марганцовки (едва сиреневым) или некрепким отваром

173

чая. В глаза закапывают левомицитиновые глазные капли. Для того чтобы закапать ребенку капли, нужно повернуть его голову немного набок и закапать 1—2 капли во внутренний угол глаза, так чтобы капля под наклоном стекла по поверхно8 сти глаза. Для того чтобы закапать капли в другой глаз, нужно повернуть голову ребенка в другую сторону. Для этого нужно попросить ребенка посмотреть наверх и, немного оттянув край нижнего века вниз, выдавить в полость 1– 3 мм мази. При нас8 морке можно промывать нос слабым солевым раствором с по8 мощью шприца или закапывать в нос сосудосуживающие ка8 пли. Следует избегать длительного применения капель (не более 5–7 дней), так как они могут вызвать временную дис8 функцию слизистой оболочки. В качестве общеукрепляющей терапии можно применять витамины, особенно витамин С в виде драже или отвара шиповника. Можно применять те8 плые ножные ванночки и горчичники на грудь.

После выздоровления нужно следить за тем, чтобы ребенок не переохлаждался, тепло одевался. Следует оградить его на несколько недель от занятий физкультурой.

Антибактериальная терапия назначается индивидуально при наличии осложнений в виде отитов, синуситов, пневмоний

ит. д.

Вкомплексе с вышеописанными лечебными мероприятия8 ми у детей со сниженным иммунитетом (частые ОРВИ, рахит, недостаточное питание) при затянувшемся инфекционном процессе или присоединившихся осложнениях необходимо применять препараты, стимулирующие защитные свойства ор8 ганизма.

ПРОГНОЗ

Прогноз при аденовирусной инфекции благоприятный. Он утяжеляется при присоединении осложнений и зависит от их тяжести и характера.

ПРОФИЛАКТИКА

В зимнее время необходимо следить, чтобы ребенок не пе8 реохлаждался. В условиях детских коллективах ребенка с подо8

174

ГЛАВА 2. ГРИПП

Грипп относится к инфекционным заболеваниям и харак8 теризуется симптомом отравления и поражением верхних ды8 хательных путей.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Грипп вызывается вирусом, который имеет три типа: А, В, С и более десятка подтипов. Вирус гриппа способен к жизне8 деятельности внутри клетки хозяина.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

Вирус гриппа встречается повсеместно. В истории челове8 чества известно более 100 эпидемий гриппа. Эпидемия в 1918– 1920 гг. унесла жизни 20 млн людей. Вирус гриппа обладает большой изменчивостью и способен поражать насе8 ление из года в год, так как иммунитет к циркулирующему ва8 рианту является видоспецифичнным и не действует в отноше8 нии нового типа вируса гриппа. Эпидемия сначала охватывает взрослое население, затем детское, после чего вырабатывается коллективный иммунитет, и эпидемия быстро идет на убыль. Эпидемические вспышки возникают преимущественно в зим8 ний период. Это объясняется большой скученностью насе8 ления, низкой температурой окружающей среды, авитами8 нозом.

Разносчиком гриппа является только больной человек. Он заразен в последние дни инкубационного периода, весь пе8 риод лихорадки, после 5–78го дня от начала заболевания че8 ловек еще выделяет вирус, но в очень низкой концентрации, поэтому практически не опасен для окружающих. Передается вирус воздушно8капельным путем, т. е. заражение происхо8 дит при вдыхании взвешенного в воздухе вируса. Вирусоно8

176

ситель выделяет вирус в окружающую среду при чихании, разговоре. Вирус гриппа после выделение находится в виде аэрозоля несколько минут. К гриппу восприимчиво все насе8 ление, однако дети первых месяцев жизни часто невосприим8 чивы к вирусу, так как получают врожденный иммунитет против циркулирующего типа от матери. После перенесенно8 го гриппа формируется стойкий штаммо8 и видоспецифиче8 ский иммунитет.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Попадая на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, вирус внедряется в клетки эпителия и вызывает их повреждение и гибель. Иммунные механизмы запускают местную воспали8 тельную реакцию для уничтожения вируса и поврежденных кле8 ток. Это проявляется местным воспалительным процессом с ра8 звитием воспалительного отека верхних дыхательных путей. Из места первичного внедрения вирус гриппа и токсические продукты распада эпителия дыхательных путей, попадая в кро8 воток, вызывают интоксикационный синдром. Начиная с этого момента вирус может быть обнаружен в крови больного. Вирус оказывает токсическое действие на сосуды, поражая преимуще8 ственно сосуды мелкого калибра. Нарушается местный крово8 ток в органах и тканях, что в зависимости от локализации вызы8 вает повреждение центральной нервной системы, легких или органов пищеварения (преимущественно кишечника). Обще8 токсическое действие вируса вызывает угнетение местной им8 мунной защиты органов, что создает благоприятные условия для формирования очагов вторичной бактериальной инфекции в виде отита, пиелонефрита, ангины, гайморита и др. В тяжелых случаях нарушение циркуляции крови приводит к отеку и набу8 ханию головного мозга, что является угрожающим жизни со8 стоянием.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Инкубационный период длиться от нескольких часов до 3–4 суток. Заболевание часто начинается внезапно с резкого подъема температуры до 39–40 °С, сопровождающегося озно8

177

бом, возникает резкая слабость, боли в мышцах и суставах. Уже через сутки выражены все симптомы гриппа: головная боль разной локализации, возможны тошнота и рвота чаще после съеденной пищи и приема лекарств, характерны сначала сла8 бые воспалительные явления верхних дыхательных путей в ви8 де насморка, першения в горле. Течение может с первых суток принять крайне тяжелое течение вплоть до потери сознания, судорог.

При осмотре состояние ребенка часто тяжелое, имеется си8 нюшный оттенок губ, покраснение (инъекция сосудами) сли8 зистой век, отечность и покраснение миндалин и небных ду8 жек. Кожа бледная, влажная, могут появиться герпетические высыпания у крыльев носа, вокруг рта, снижение артериаль8 ного давления, возможно расстройство стула. Если в это вре8 мя провести рентгенологическое исследование легких, то на рентгенограмме будет выявлен сегментарный отек легкого. При присоединении вторичной бактериальной флоры сегмен8 тарный отек может осложниться пневмонией. Эти изменения в легких являются специфичными, возникает отек в результа8 те повышенной проницаемости капилляров легких. Клиниче8 ски это проявляется одышкой, при аускультации в легких — хрипы.

В зависимости от тяжести течения выделяют легкую, сред8 нетяжелую, тяжелую (токсическую) и гипертоксическую фор8 мы. Тяжесть болезни определяется по температурной реак8 ции, по выраженности синдрома интоксикации, по наличию

ивыраженности поражения центральной нервной системы

исердечно8сосудистой системы.

Легкое течение проявляется слегка повышенной темпера8 турой тела и слабо выраженными признаками интоксикации. Ребенка могут беспокоить только насморк, першение в горле, покашливание.

При среднетяжелой форме имеют место все характерные для гриппа симптомы: высокая температура до 39,5 °С, озноб, головокружение, мышечные и суставные боли.

При тяжелой форме на первый план выходит синдром ин8 токсикации. Состояние больных тяжелое, возможны бред, за8 темнение сознания, судороги, температура до 40,5 °С. На этом фоне могут возникать нарушения деятельности сердца, отек легкого, мозговой отек, тяжелые местные воспалительные про8 цессы в верхних дыхательных путях.

178

При гипертоксической форме молниеносно развивается отек мозга, температура поднимается выше 41 °С, все завер8 шается летальным исходом.

Иногда грипп у детей протекает в стертой форме. Ребенок клинически остается здоровым, лабораторно в крови опреде8 ляются антитела к вирусу гриппа.

Течение гриппа всегда острое, т. е. клинические признаки заболевания появляются и достигают максимума за несколько часов, а продолжительность острого периода (лихорадочного) составляет максимально пять дней. По окончании периода лихорадки температура быстро снижается, ребенок чувствует себя хорошо. Возможен и повторный подъем температуры, но он обусловлен наслоением вторичной бактериальной фло8 ры, т. е. присоединением осложнений. После падения темпе8 ратуры еще 2–5 дней могут оставаться остаточные симптомы болезни, т. е. признаки воспаления верхних дыхательных пу8 тей, в виде насморка, заложенности носа, чувства першения в горле. Продолжительность всего периода болезни составля8 ет 7–10 дней. По прошествии этого периода в течение 2–3 не8 дель ребенок может жаловаться на утомляемость, слабость, го8 ловную боль, быть плаксивым и раздражительным, может нарушаться сон.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения гриппа всегда обусловлены наслоением вто8 ричной бактериальной инфекции. В условиях снижения ме8 стного иммунитета дыхательных путей создаются благоприят8 ные условия для развития вторичной бактериальной флоры. Особенно часто встречаются отиты, гнойные ларинготрахеи8 ты, пневмония.

Очаговые пневмонии. Развитие пневмонии всегда резко ухудшает состояние ребенка. Если температура после гриппа снизилась до нормальных цифр, она вновь резко повышается, повышение сопровождается сильным мучительным ознобом. Усиливаются слабость, сонливость, учащается сердцебиение, возможно возникновение одышки (субъективного ощущения недостатка воздуха), кашель сначала сухой, затем становится влажным с гнойно8слизистой мокротой. При осмотре перку8 торный звук над зоной поражения притуплен, при аускульта8

179

ции легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе, крепитация. При рентгенологическом ис8 следовании в зоне поражения обнаруживают инфильтрат (очаг затемнения).

Неврологические поражения. Клинически необходимо раз8 граничивать энцефалопатии, т. е. общемозговые нарушения, от менингитов и менингоэнцефалитов при гриппе. Энцефало8 патии в виде менингиального или судорожного синдрома — чисто функциональные расстройства, в основе которых лежат различные нарушения крово8 и лимфообращения и интокси8 кация центральной нервной системы при тяжелых инфек8 циях, в данном случаем при гриппе. При гриппозных менин8 гитах или менингоэнцефалитах в отличие от функциональных расстройств центральной нервной системы наблюдаются ана8 томические нарушения в виде мелких кровоизлияний, ин8 фильтрации лейкоцитами тканей мозга, повышение внутриче8 репного давления, отек мозга. Однако часто функциональные от анатомических расстройств отличить не представляется воз8 можным, так как при энцефалопатиях имеется достаточно вы8 раженная нервная симптоматика, несмотря на то что анато8 мически воспаления в тканях центральной нервной системы нет. Менингиты и менингоэнцефалиты при гриппе являются тяжелым осложнением и встречаются у детей дошкольного возраста, чаще в сочетании с другими осложнениями. Они крайне редко встречаются в острый период кори, нередко воз8 никая в период обратного развития.

Начало острое. Через несколько дней после нормализации температуры и улучшения общего самочувствия состояние друг резко ухудшается. Высокая лихорадка — до 40 °С — со8 провождается рвотой, головной болью, вялостью, адинамией вплоть до коматозного состояния. Иногда наблюдаются бред, судороги.

Неврологические симптомы нарастают постепенно с разви8 тием паралича по типу гемиплегии (обе конечности на одной стороне) или моноплегии (одна конечность). Развитие напо8 минает таковое при остром нарушении мозгового кровообра8 щения по ишемическому типу. Наблюдаются также расстрой8 ство координации, нистагм — ритмичное подергивание глазных яблок, поражение зрительного и слухового нерва с прогрессирующим ухудшением зрения и слуха. Если в пато8 логический процесс вовлекается спинной мозг, развиваются

180