Детские инфекционные болезни. Полный справочник

параплегии (только верхние или нижние конечности), рас8 стройства сфинктеров и чувствительности. К тяжелым симпто8 мам относят расстройства сфинктера мочевого пузыря по типу задержки и сфинктера прямой кишки по типу запоров. Пора8 жение поясничной области спинного мозга проявляется ра8 звитием паралича ног с отсутствием сухожильных рефлексов и резко выраженным расстройством сфинктеров органов ма8 лого таза (острая задержка мочи). При локализации очагов в области шейного отдела спинного мозга наблюдаются вялые параличи рук.

Сердечно!сосудистая система. Осложнения со стороны сер8 дечно8сосудистой системы носят функциональный характер, т. е. представляют собой нарушение функций без анатомиче8 ских изменений. По этой причине функциональные измене8 ния сердечно8сосудистой системы возникают на высоте лихо8 радки и интоксикации и быстро проходят по мере улучшения общего состояния ребенка. Редко возможно возникновение миокардитов — воспаления сердечной мышцы. При развитии миокардитов ребенок жалуется на боли в области сердца, дли8 тельные, сжимающие. В этом случае тоны сердца при аускуль8 тации приглушены, границы сердца при перкуссии несколько расширены. Артериальное давление понижено. Имеются из8 менения на ЭКГ в виде снижения вольтажа зубцов, а на ЭХО8 КГ — снижение глобальной сократимости миокарда и фрак8 ции выброса. Как правило, расстройства редко носят тяжелый характер. Возникают они в результате кислородного голодания сердечной мышцы, нарушения водно8электролитного обмена и, вероятно, в результате непосредственно повреждающего действия вируса на сердечную мышцу.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика гриппа не вызывает трудностей, так как ти8 пичная клиническая картина (острое начало, высокая лихо8 радка, слабые катаральные явления) сочетается с эпидемиче8 ской ситуацией в регионе.

Лабораторная диагностика применяется в сомнительных случаях. Основана экспресс8диагностика на выявлении анти8 гена к вирусу гриппа в мазках из слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Результат известен через 3 ч.

181

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Вбольшинстве случаев лечение гриппа осуществляют

вдомашних условиях. При этом больного следует изолировать

вотдельной комнате, выделить отдельную посуду и полотен8 це. Члены семьи должны надевать 48слойные марлевые маски, закрывающие рот и нос. Каждые 4 ч маски необходимо про8 глаживать утюгом. Помещение, где находится ребенок, дол8 жно периодически проветриваться, нательное и постельное белье необходимо часто менять. Больной должен находиться на постельном режиме, особенно в период повышения темпе8 ратуры. При ухудшение самочувствия ребенок должен быть госпитализирован в стационар.

Втечение всего периода повышенной температуры боль8 ные должны соблюдать постельный режим. Особой диеты при гриппе не существует, однако острые приправы, консер8 вы, копчености желательно исключить. Большую роль играет обильное питье: чай с малиновым, брусничным вареньем, ме8 дом, лимоном, молоко с минеральной водой, кислые фрукто8 вые соки, морсы — до 3 л в сутки.

Для лечения гриппа на сегодняшний день существует широкий выбор противовирусных препаратов (арбидол), они облегчают клинические симптомы гриппа и уменьшают про8должительность болезни. Однако следует помнить, что они обладают специфической активностью только в отно8 шении определенного типа вируса. К тому же многие проти8 во8вирусные препараты имеют широкий перечень противо8 показаний и могут вызвать побочные реакции. Лечение данными препаратами эффективно только в случае их при8 менения в течение первых 2 суток после начала заболе8ва8 ния. Антибиотики назначают при присоединение вторич8 ной инфекции.

Проводят симптоматическое лечение жаропонижающими (парацетамолом, ибупрофеном), средствами, улучшающими отхождение мокроты (лазолваном, амброгексалом, бромгекси8 ном), сосудосуживающими препаратами (применяют називин, нафтизин). Целесообразны рекомендуемые врачом различные ингаляции, жаропонижающие средства, полоскания горла де8 зинфицирующими растворами (фурацилин, риванол), а также пищевой содой, отварами трав (ромашка аптечная, шалфей, календула).

182

ПРОФИЛАКТИКА

Больного необходимо изолировать на 7 дней от момента появления первых признаков болезни. Дома за ребенком необходимо ухаживать в отдельной комнате, помещение часто проветривать, предметы, на которых может осаживаться пыль, протирать дезинфицирующими растворами, раз в день проводить влажную уборку. Лучше при общении с больным надевать марлевую маску в 4–6 слоев.

В период эпидемии в школах, детских домах и детских са8 дах большое значение имеют ежедневные утренние осмотры. Медикаментозная профилактика гриппа осуществляется лей8 коцитарным интерфероном, иммунным интерфероном, фи8 бробластным интерфероном. Наиболее эффективным являет8 ся лейкоцитарный интерферон по 2–5 капель в каждый носовой ход. У детей старше 7 лет при выявленном контакте с больным гриппом можно применять ремантадин в дозе 25 мг 2–3 раз в день 2–3 дня.

Вакцинопрофилактика. Специфическая иммунопрофилак8 тика гриппа осуществляется посредством живых и инактивиро8 ванных вакцин, изготавливаемых в России или в других странах (например, вакцина «Ваксигрип», Франция). Инактивирован8 ные вакцины представляют собой фрагмент вирусного белка, необходимого для создания иммунного ответа на него в крови человека. После вакцинирования у человека формируется иммунитет против штаммов вируса гриппа и при попадании вируса в организм он распознается иммуннокомпетентными клетками по белковому фрагменту и удаляется из организма.

Гриппозные вакцины вводятся интрназально (через нос в виде капель и спреев) и парентерально (в данном случае под8 кожно). Подобная вакцинация защищает организм человека от вируса гриппа только на год, и ежегодно ее требуется пов8 торять.

Живые вакцины представляют собой вирус гриппа со сни8 женной реактивностью. После этой прививки допускается кратковременный подъем температуры, недомогание, но и эти признаки наблюдаются не более чем у 2–5% привитых. Им8 мунитет создается также кратковременный, что требует еже8 годного ревакцинирования. Противопоказанием являются непереносимость белка куриного яйца (вирусы культивиру8 ются в живых средах — куриных эмбрионах) и беременность.

183

ГЛАВА 3. ПАРАГРИПП

Парагрипп — это инфекционное заболевание, характери8 зующееся умеренно выраженным синдромом интоксикации и преимущественным поражением слизистой верхних дыха8 тельных путей.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Возбудителем парагриппа является вирус парагриппа. Источником вируса парагриппа является только больной

человек. Болеющий становится эпидемически опасным в по8 следний день инкубационного периода и весь острый период болезни, т. е. около недели. Передается вирус воздушно8ка8 пельным путем, это значит, что заразиться возможно при вды8 хании воздуха, содержащего вирус парагриппа. Больной выде8 ляет вирус при чихании, кашле, разговоре и т. д. Подавляющее большинство больных парагриппом — дети до 7 лет. Дети младшего возраста высокочувствительны к вирусу парагриппа, и в детских коллективах вспышки заболевания охватывают ча8 ще всего большую часть коллектива.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Вирус с капельками слюны или в составе пыли попадает в верхние дыхательные пути в составе вдыхаемого воздуха. Виру8 сы осаживаются на эпителии клеток верхних пазух носа и горта8 ни и проникают внутрь эпителиальных клеток. Вирусы пара8 гриппа обладают способностью полностью разрушать клетки эпителия. Местно развивается воспалительный процесс, нака8 пливается слизь, появляется отечность. Из места первичного внедрения вирус парагриппа проникает в общий кровоток, вы8 зывая общетоксические реакции (головная боль, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела).

184

В процессе прогрессирования заболевания ослабевают ме8 ханизмы местной и общей иммунной защиты. Это создает благоприятные условия для активации собственной условно8 патогенной флоры и инфицирования бактериальной флорой из окружающей среды. Как следствие — развиваются ослож8 нения. В ответ на циркулирующий в общем кровотоке вирус вырабатываются антитела, способствующие быстрому выздо8 ровлению, однако количество этих антител невелико, быстро снижается, ребенок может заболеть снова уже через короткий промежуток времени. В течение года ребенок может болеть парагриппом два и более раз. Однако наличие незначительно8 го иммунитета пусть и не обеспечит полной защиты от прони8 кновения и размножения вируса, но все же предупредит ра8 звитие тяжелой формы инфекции.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Инкубационный период длится около недели. Заболева8 ние начинается остро, т. е. внезапно повышается температура, появляются чувство заложенности носа, небольшое недомога8 ние, головная боль. Через 2–3 дня температура достигает мак8 симума и редко, но может достигать значений до 40 °С. Общее состояние в разгар заболевания удовлетворительное. Беспоко8 ят головные боли, снижение аппетита, слабость, но симптомы интоксикации выражены чаще всего незначительно. На пер8 вый план в клинической картине выходят признаки пораже8 ния эпителия верхних дыхательных путей. Детей беспокоят надсадный, сухой, мучительный кашель, жжение, саднение в горле, охриплость голоса, заложенность носа, слизисто8гной8 ное отделяемое из носовых ходов. При осмотре слизистая глот8 ки отечная, красная, миндалины увеличены, красные, выступа8 ют за края небных дужек. Нередко первым признаком проявления инфекции у детей до 2–5 лет является неожиданно развившийся синдром крупа, являющийся следствием пораже8 ния слизистой трахеи и рефлекторным спазмом мышц трахеи.

По тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы течения парагриппа. При легкой форме течения тем8 пература редко повышается выше 37,5 °С, на первый план вы8 ходят признаки катара верхних дыхательных путей: заложен8 ность носа, боль в горле, сухой кашель.

185

При среднетяжелом течении температура достигает 38– 39 °С, симптомы интоксикации выражены умеренно, симпто8 мы катара верхних дыхательных путей выражены уже более значительно, чем у больных легкой формой. Тяжелые формы встречаются крайне редко.

При неосложненном легком и среднетяжелом течении про8 должительность болезни составляет от 7 до 10 дней. Из них на период выраженной лихорадки и интоксикации приходится не более 2–3 дней. Через 7–10 дней от начала болезни кашель, насморк, боль в горле проходят.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Все осложнения парагриппа обусловлены присоединением вторичной бактериальной флоры. Наиболее часто возникают пневмонии, ангины, синуситы и т. д. Присоединение ослож8 нений всегда ухудшает состояние ребенка. Усиливается лихо8 радка, если температура начинала спадать, она вновь поднима8 ется до высоких цифр, утяжеляются симптомы интоксикации.

В случае присоединения пневмонии высокая температура до 39 °С сопровождается ознобом, резко выраженной слабо8 стью, вплоть до головокружения. Кашель приобретает влажный характер с отделением гнойно8слизистой мокроты, присоеди8 няется одышка, увеличивается частота сердечных сокращений, возможно возникновение болей в грудной клетки, связанных с актом дыхания (возникают при глубоком вдохе и выдохе), про8 ходящие или уменьшающиеся в положении лежа на больной стороне, что указывает на присоединение реакции со стороны плевры (экссудативный или сухой плеврит). При перкуторном исследовании определяется притупленный перкуторный звук над зоной поражения, в этой же зоне при аускультации крепита8 ция, влажные мелко8 и среднепузырчатые хрипы.

Кнаиболее тяжелому осложнению парагриппа относится синдром крупа. Круп, возникший на 3–58й и более день бо8 лезни, всегда протекает тяжело. Наиболее часто к возникно8 вению симптома крупа приводит ларинготрахеит, особенно тяжело протекает гнойный и гнойно8некротический ларин8 готрахеиты.

Кконцу катарального периода часто появляются первые признаки стеноза — шумное дыхание, особенно на вдохе, с втя8

186

жением подложечной области. Период стеноза протекает в виде приступов. Ребенок становится беспокойным, мечется в крова8 ти, в акте дыхания активно принимает участие вся дыхательная мускулатура с заметным втяжением надключичных областей, межреберий и подложечной области. Губы, кончики пальцев становятся цианотичными (приобретают синюшный оттенок), отмечается выраженная тахикардия, частота сердечных сокра8 щения больше 110 уд./мин. В начале периода приступы кратко8 временные, по мере же прогрессирования процесса приступы протекают дольше и тяжелее. Цианоз становится стойким, те8 перь синюшными становятся не только губы и кончики паль8 цев, все кожные покровы приобретают синюшный оттенок. Эта предасфиксическая стадия может перейти в третью — ас8 фиксическую.

Во время возникшего приступа ребенок после возбужде8 ния вдруг становится спокойным, вялым — результат отрав8 ления организма углекислым газом. Кожа бледная, с синюш8 ным оттенком, температура низкая, дыхание поверхностное. Если не принять срочные реанимационные меры наступает смерть. Наиболее тяжело некротические ларинготрахеиты протекают у детей до двух лет. Между тяжестью патологиче8 ского процесса на слизистой и тяжестью клинических про8 явлений не всегда имеется строгий параллелизм. От асфик8 сии умирали дети, у которых анатомические изменения на гортани были небольшими, а иногда выражались только ка8 таральными проявлениями. Это объясняется тем, что при8 ступы стеноза гортани имеют два компонента в механизме возникновения: рефлекторный и механический. К рефлек8 торному спазму мышц гортани может привести действие да8 же любого небольшого раздражителя: манипуляции, прово8 димые медицинским персоналом, осмотр с помощью шпателя, повышенное возбуждение ребенка и т. д.

При присоединении вторичной бактериальной флоры в общем анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево (признаки активации неспецифической иммунной за8 щиты), увеличенной СОЭ (признак воспалительного про8 цесса).

Особенности течения парагриппа у новорожденных детей.

Для детей до 1 года характерно малосимптомное течение ин8 фекции (тем не менее синдром крупа нередко развивается и в этом возрасте), на первый план выходят признаки воспаления

187

верхних дыхательных путей: заложенность носа, насморк с серозным или серозно8гнойным отделяемым, осиплость го8 лоса, влажный кашель, срыгивание при еде. Парагрипп редко встречается у детей до шести месяцев вследствие наличия врожденного иммунитета, передающегося от матери, который, однако, после полугода жизни иссякает, и ребенок становится восприимчивым к инфекции. Синдром крупа не встречается, осложнения присоединяются редко. Заболевание длится не бо8 лее одной недели.

ДИАГНОСТИКА

Как правило, диагноз ставится на основании данных, по8 лученных при осмотре и оценке эпидемиологической ситуа8 ции. Учитывается остро возникающая лихорадка, характер8 ные катаральные явления, фаринго8тонзиллит и синдром крупа. Существуют и специфические методы диагностики — обнаружение вируса в крови, но из8за их длительности и тру8 доемкости они не имеют практического значения и не ис8 пользуются.

Для дифференциальной диагностики парагриппа от других острых респираторных заболеваний учитывается наличие синдрома крупа, высокой температуры и ярко выраженных катаральных явления на фоне слабо выраженных симптомов интоксикации.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Ребенку необходимо обеспечить покой, постельный режим, обильное питье, постоянный контроль за самочувствием. Ос8 новным лекарственным лечением парагриппа является приме8 нение противовирусных средств (виферона, арбидола, цикло8 ферона).

При повышении температуры тела применяют жаропони8 жающие средства. Антибактериальные препараты используют при присоединение вторичной бактериальной инфекции.

При развитии крупа необходима срочная гостпитализация в стационар где, ребенку оказывают специализированнную ме8 дицинскую помощь.

188

ГЛАВА 4. ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

Инфекционный мононуклеоз (или вирусная инфекция Эпштейн8Барра, или болезнь Филатова) — инфекция, вызы8 ваемая вирусом семейства герпеса, клинически проявляющая8 ся увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки. В мазке крови при микроскопии будут встречаться специфи8 ческие включения — мононуклеары.

Возбудителем инфекционного мононуклеоза является спе8 цифический вирус, содержащий в своем клеточном геноме ин8 формацию, проявляющуюся злокачественными новообразо8 ваниями. Обладающие таким свойством вирусы объединены под названием «онкоген». Кроме инфекционного мононукле8 оза, этот вирус вызывает такие тяжелые злокачественные за8 болевания, как лимфома Беркитта и назофарингеальная кар8 цинома.

Назофарингеальная карцинома — опухолевое заболевание носоглотки, которое встречается в странах Азии, преимуще8 ственно у мужчин.

Причины онкогенности вируса Эпштейн–Барра пока до конца не изучены. Полагают, что вирус принимает участие в появлении злокачественных новообразований, либо как инициатор «ошибок — мутаций» в человеческой клетке, либо проявляет свою активность в присутствии других онкогенных вирусов или в сочетании с другими канцерогенами.

В последние годы появилось большое количество сообще8 ний об онкогенности вируса Эпштейн–Барра в отношении злокачественных новообразований, локализующихся в полости рта, околоушной железе, печени, шейке матки и др. Считается, что вирус будет проявлять онкогенный эффект в ассоциации с другими канцерогенными факторами. Особенную роль выде8 ляют ассоциации ВИЧ и вирусу Эпштейн–Барра. Например, такое заболевание, как «волосатая» лейкоплакия полости рта (злокачественное новообразование эпителиальной оболочки), является ЭБВ (Эпштейн–Бара вирус) и ВИЧ ассоциирован8

190