5. Слюнокаменная болезнь: этиология, патогенез. Клиниче­ская картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болез­ни с поражением околоушной слюнной железы.

Этиология и патогенез

Смотри вопрос 1. Клиническая картина

Смотри вопрос 1.

При камне околоушной железы появляются чувство распирания в об­ласти щеки, боли, отдающие в висок и ухо.

Диагностика

Смотри вопрос 1

Осложнения

После удаления камня из протока происходит его сужение или даже полная облитерация. Операции в области тканей с риском ранения лицевого нерва или его ветвей.

Этиология и патогенез

Причины образования слюнных камней не вполне выяснены. По-видимому, в возникновении слюнокаменной болезни большое значение имеют изменения общего характера: нарушения минерального, главным образом, кальциевого обмена (А.В. Клементов, А.А.Колесов), гипо- и ави­таминоз А и др. Местные же причины в виде воспалительных изменений железы и ее протока, ужения просвета протока, наличия в протоке или железе инородного тела играют второстепенную роль и ими не могут быть объяснены все случаи образования конкрементов в области слюнных же­лез. Нельзя не учитывать и значение изменений секреторной функции слюнной железы, что, однако, может явиться следствием причин общего характера.

В большинстве случаев конкременты располагаются в подчелюстной слюнной железе и ее выводном протоке, много реже — в околоушной же­лезе и протоке. В подъязычной железе слюнные камни образуются весьма редко. Обычно образуется один камень, но иногда наблюдается и несколько конкрементов. Величина их различна (от 3-5 мм до 1,5-2 см в диаметре). Камни, располагающиеся в области железы, округлы, нередко имеют не­ровную поверхность, конкременты же, образовавшиеся в главной выводном протоке, в большинстве случаев продолговатые. Цвет слюнных камней жел­товатый, иногда с сероватым оттенком; на распиле или шлифе удается обнаружить их слоистое строение. Слюнные камни состоят в основном из неорганических солей: фосфата кальция (60-70%), карбоната кальция (5-10%), следов калия, натрия, магния, железа и др. Постепенно в слюнных конкрементах обнаруживаются п различных соотношения эпителиальные клетки, бактерии и грибки, слизь. Вес слюнных камней различен — от долей до нескольких десятков граммов. При слюнокаменной болезни на­блюдаются явления хронического воспаления в строме железы. Наступают атрофические изменения паренхимы, сопровождающиеся разрастанием соединительной ткани, окружающей дольки железы и протоки. Нередко происходит значительное расширение просветов выводных протоков. В случае обострения воспалительного процесса меняется и патологоанатомическая картина: нарастает гиперемия и отечность тканей, в строме железы и в просветах выводных протоков появляются скопления лейкоцитов. Не редко в толще железы образуются абсцессы. Частые обострения могут при­вести к значительному склерозированию железы. Когда затруднен отток слюны лишь из части железы, все указанные изменения в основном проис­ходят в этом ее отделе; в тех же участках, где отток секрета происходит беспрепятственно, изменения незначительны.

Клиническая картина

Основными клиническими признаками слюнокаменной болезни явля­ются задержка оттока слюны и наличие воспалительных явлений в области железы и протока. При локализации камня в главном протоке или в железе первые признаки болезни могут появляться в результате возникновения препятствия для оттока слюны. Обычно во время приема пищи наступает увеличение слюнной железы, возникает ощущение ее распираний, а затем появляются боли, носящие название «слюнной колики». Эти явления дер­жатся иногда несколько минут или часов и постепенно проходят с тем, чтобы повториться во время следующего приема пищи, а иногда даже при мысли об еде. В некоторых же случаях болевые ощущения в течение ряда дней или длительное время не возобновляются. В этот период из протока обычно выделяется неизмененная слюна и не отмечается увеличения' соот­ветствующей железы. В ряде случаев первыми признаками болезни являют­ся постепенное увеличение и уплотнение железы, а иногда и болезненность се при пальпации. Иногда больные, не отмечавшие ранее каких-либо изме­нений в области слюной железы, обращаются в лечебное учреждение в связи с признаками острого сиалоаденита, которые явились первым клини­ческим проявлением слюнокаменной болезни. В таких случаях при наличии конкремента в подчелюстной слюнной железе больные начинают отмечать тянущие боли в подчелюстной области, отдающие иногда в корень языка или в ухо, и болезненное глотание. При локализации камня в главном вы­водном протоке первичные признаки воспаления возникают по ходу прото­ка, а обследовании больного можно установить увеличение и уплотнение соответствующей слюнной железы, нередко бугристость ее, связанную с воспалительными изменениями прилегающих к железе лимфатических уз­лов. Обычно во время обострения воспалительного процесса при пальпации определяется резкая болезненность области железы. Иногда возникают явления периаденита, при этом в окружности железы определяется разлитая припухлость. Нарушается общее самочувствие, температура тела нередко повышается. Устье слюнного протока гиперемировано, зияет. При биману­альной пальпации проток прощупывается в виде тяжа. Вследствие значи­тельной инфильтрации стенок протока не во всех случаях можно путем пальпации установить наличие в нем камня; лишь по ходу протока на месте расположения конкремента обнаруживается более уплотненный, болезнен­ный участок. При надавливании на железу или пальпации протока, особен­но же после зондирования его, выделяется часто в значительном количестве слизисто-гнойная жидкость или густой гной. В некоторых же случаях отде­ляемого из протока получить не удается.

Диагностика

При установлении диагноза слюнокаменнной болезни надо учитывать появление припухания слюнной железы при приеме пищи, «слюнной коли­ки», а также возникновение в области железы воспалительных процессов. Обследование больного дает возможность определить увеличение и уплот­нение железы, обнаружить болезненность железы или участка ее, уплотне­ние в области протока, а, кроме того, установить изменения характера слю­ны.

В некоторых случаях расположение камня в протоке подчелюстной железы может быть подтверждено зондированием. Продвигание зонда по протоку следует производить осторожно, так как камень легко может быть смещенен при зондировании.

Значительно большие возможности для обнаружения конкрементов да­ет рентгенофафия, позволяющая обнаружить слюнные камни в тех случаях, когда пальпация и зондирование не дали положительных результатов. При этом рентгенофафия позволяет установить не только наличие камня, но и его размеры, форму. С некоторой точностью можно также установить его локализацию.

Применение сиалофафии имеет также большое значение для обнару­жения в области железы или ее протока конкрементов, не дающих' при рептгенофафии достаточно плотной тени. Так, при введении в проток же­лезы контрастного вещества на месте расположения камня определяется расширение протока или полсть в область железы.

Цитологическое исследование слюны при слюнокаменной болезни по­зволяет сделать заключение о наличии в пораженной железе хронического воспалительного процесса. Так, в мазках слюны обнаруживается значитель­ное количество нейтрофилов, умеренно число ретикуло-эндотелиалышх клеток, немного моноцитов, лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток.

Осложнения

При оперативных вмешательствах по поводу слюнокаменной болезни подчелюстной железы в момент операции и в послеоперационном периоде могут возникать осложнения: потеря чувствительности половины языка, повреждение краев ветви лицевого нерва, оставление в протоке или мягких тканях камня. Послеоперационное кровотечение, длительно нерассываго-щиеся инфильтраты, сужение или даже полная облитерация протока.

6.)Патогенез огнестрельных ранений челюстно-лицевои области, патоморфоз раневого процесса. Хирургическая об­работка огнестрельной раны мягких тканей челюстно-лицевои области. Виды швов, показания и противопоказа­ния к их применению.

Патогенез

При ранении благодаря большой кинетической энергии ранящего сна­ряда в момент соприкосновения с тканями возникает молекулярное сотря­сение и нарушение кровообращения не только в месте соприкосновения, но и на" протяжении кости. В результате концы кости в ближайшее время нек-ротизируются.

Осколки кости, разлетаясь, разрывают ткани и повреждают крупные сосуды.

Таким образом, важным патогенетическим моментом повреждения яв­ляется нарушение кровоснабжения, а также внедрение инородного тела, как правило, инфицированного.

Третьей особенностью является образование дефекта ткани.

В ране после огнестрельного ранения обязательно развивается воспа­лительный процесс, направленный на освобождение тканей от инфициро­ванных тел и погибших тканей. Этот процесс называется нагноение раны. Вслед за этим воспаление может распространиться на те ткани, где сохра­нение кровоснабжение, но происходит некроз тканей.

Патоморфоз раневого канала

В раневом канале выделяют:

1) Зону первичного некроза ранящего снаряда.

2) Зону вторичного некроза

тканей, лежащих все зоны первичного некроза.

Хирургическая обработка огнестрельной раны мягких тканей. Ви­ды швов.

Первая операция, которая проводится больному, независимо от давно­сти ранения называется первичной хирургической обработкой раны.

.Если после вмешательства возникли какие-либо осложнения, потре­бившие повторного вмешательства — это вторичная хирургическая обра­ботка. Первичная хирургическая обработка должна проводится в 1-2'сутки, а вторичная — в 5-8 сутки.

Автором первичной обработки ран считают немецкого хирурга Фрид­риха. Эту операцию он предложил в 1897 году. Он проводил эксперименты на кроликах, которым он наносил раиы и искусственно инфицировал их. Края раны он иссекал через 1 час, через 2, через 6 часов, через 12 часов и следил, как инфекция внедряется в ткани. Он установил, что если через 6 часов иссечь края раны, то она становится стерильной.

В ЧЛО первичная хирургическая обработка должна проводится очень экономно.

Йод для обработки кожи лица не применяется, он закрашивает фаницу между кожей и слизистой, что мешает правильному сопоставлению тканей, например, губы.

Для обработки используется спирт. Обязательным условием этой опе­рации является очистка кожи: предварительное обезжиривание бензином и бритье, т.к. волосы являются источником инфекцию.

Обработка раны должна 'проводится с обезболиванием: под местной или общей анестезией. Выбор делается в зависимости от ситуации. Из ме­стной анестезии применяют анестезию у овального и круглого отверстия, и инфильтрационную анестезию с интубацией или трахеостомией.

После экономного иссечения всех нежизнеспособных тканей края раны должны быть сближены, чтобы создать оптимальные условия для заживле­ния. Идеальным является наложение швов, но везде это возможно, по­этому существуют методы бесшовного соединения краев раны. Наклеива­ются две бинтовые полоски на кожу (клеолом, лейкопластырем) и соединя­ются резиновой трубкой или бинтом, сближая края раны. Более надежным способом является наложение пластиночного шва: на ме­таллическую проволоку одевается круг­лая алюминиевая пластинка, а за ней два свинцовых шарика. Перед пластинкой надевается кусочек лейкопластыря, что­бы она ложилась не на кожу, а на лей­копластырь. Проволокой прошиваются края раиы, крампонпыми щипцами за­жимается последний шарик на противо­положной стороне также надевается лей­копластырь, пластинка и шарики, по­следний зажимается. Когда отек спадает, проволоку подтягивают, сближают края раны и зажимают внутреннюю дробинку. Таким образом осуществляется динами­ческое сближение краев раны.

Швы различают по времени наложения.

Первичный шов накладывается не позже 48 часов после ранения. Такие швы накладывают на чистые раны, расположенные в местах наилучшего кровоснабжения.

Если есть сомнения относительно прогноза, то шов пе затягивают, если через 2-3 суток нагноения не происходит, то шов завязывается. Это пер­вично-отсроченный шов.

Вторичный шов накладывается не позже 48 часов после ранения, до образования грануляций. Если рана в неблагоприятной зоне, то ее оставля­ют заживать открытым способом. Через 2 недели она покроется грануля­циями, их иссекают и накладывают шов. Если рана заживает неправильно, то рубцы можно иссечь, правильно сопоставить края раны и наложить шов. Такой шов называется поздний вторичный шов.

Порядок обработки ран, проникающих в полость рта

Нужно сшить кожу со слизистой полости рта, обшить края раны. Об­разуется большой дефект, но края раны будут эпителизированы, не будет большой рубцовой деформации, что облегчит пластическое замещение де­фекта в стационарном специализированном госпитале.

Если рана небольшая, то сначала зашивается слизистая. Надо помнить о протоках слюнных желез. Рану не надо зашивать наглухо, чтобы дать отток слюне, иначе может образоваться слюнной свищ наружу.

Кроме ранений могут быть отрывы языка, ушной раковины, носа. Эти травмы нередки и в быту, часто в результате укуса.

Если в- пределах двух часов доставлено недостающее -анатомическое образование, то его можно пришить. Надо обработать края раны и отку­шенный орган антисептиком и пришить, после чего необходимо обеспечить местную гипотермию (лед).

БИЛЕТ 3