БИЛЕТ 1

1. Слюнокаменная болезнь: этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы

Слюнокаменнная болезнь наблюдается преимущественно у лиц средне­го и пожилого возраста.

Этиология и патогенез

Причины образования слюнных камней не вполне выяснены. По-видимому, в возникновении слюнокаменной болезни большое значение имеют изменения общего характера: нарушения минерального, главным образом, кальциевого обмена (А.В. Клементов, А.А.Колесов), гипо- и ави­таминоз А и др. Местные же причины в виде воспалительных изменений железы и ее протока, ужения просвета протока, наличия в протоке или железе инородного тела играют второстепенную роль и ими не могут быть объяснены все случаи образования конкрементов в области слюнных же­лез. Нельзя не учитывать и значение изменений секреторной функции слюнной железы, что, однако, может явиться следствием причин общего характера.

В большинстве случаев конкременты располагаются в подчелюстной слюнной железе и ее выводном протоке, много реже — в околоушной же­лезе и протоке. В подъязычной железе слюнные камни образуются весьма редко. Обычно образуется один камень, но иногда наблюдается и несколько конкрементов. Величина их различна (от 3-5 мм до 1,5-2 см в диаметре). Камни, располагающиеся в области железы, округлы, нередко имеют не­ровную поверхность, конкременты же, образовавшиеся в главной выводном протоке, в большинстве случаев продолговатые. Цвет слюнных камней жел­товатый, иногда с сероватым оттенком; на распиле или шлифе удается обнаружить их слоистое строение. Слюнные камни состоят в основном из неорганических солей: фосфата кальция (60-70%), карбоната кальция (5-10%), следов калия, натрия, магния, железа и др. Постепенно в слюнных конкрементах обнаруживаются п различных соотношения эпителиальные клетки, бактерии и грибки, слизь. Вес слюнных камней различен — от долей до нескольких десятков граммов. При слюнокаменной болезни на­блюдаются явления хронического воспаления в строме железы. Наступают атрофические изменения паренхимы, сопровождающиеся разрастанием соединительной ткани, окружающей дольки железы и протоки. Нередко происходит значительное расширение просветов выводных протоков. В случае обострения воспалительного процесса меняется и патологоанатомическая картина: нарастает гиперемия и отечность тканей, в строме железы и в просветах выводных протоков появляются скопления лейкоцитов. Не редко в толще железы образуются абсцессы. Частые обострения могут при­вести к значительному склерозированию железы. Когда затруднен отток слюны лишь из части железы, все указанные изменения в основном проис­ходят в этом ее отделе; в тех же участках, где отток секрета происходит беспрепятственно, изменения незначительны.

Клиническая картина

Основными клиническими признаками слюнокаменной болезни явля­ются задержка оттока слюны и наличие воспалительных явлений в области железы и протока. При локализации камня в главном протоке или в железе первые признаки болезни могут появляться в результате возникновения препятствия для оттока слюны. Обычно во время приема пищи наступает увеличение слюнной железы, возникает ощущение ее распираний, а затем появляются боли, носящие название «слюнной колики». Эти явления дер­жатся иногда несколько минут или часов и постепенно проходят с тем, чтобы повториться во время следующего приема пищи, а иногда даже при мысли об еде. В некоторых же случаях болевые ощущения в течение ряда дней или длительное время не возобновляются. В этот период из протока обычно выделяется неизмененная слюна и не отмечается увеличения' соот­ветствующей железы. В ряде случаев первыми признаками болезни являют­ся постепенное увеличение и уплотнение железы, а иногда и болезненность се при пальпации. Иногда больные, не отмечавшие ранее каких-либо изме­нений в области слюной железы, обращаются в лечебное учреждение в связи с признаками острого сиалоаденита, которые явились первым клини­ческим проявлением слюнокаменной болезни. В таких случаях при наличии конкремента в подчелюстной слюнной железе больные начинают отмечать тянущие боли в подчелюстной области, отдающие иногда в корень языка или в ухо, и болезненное глотание. При локализации камня в главном вы­водном протоке первичные признаки воспаления возникают по ходу прото­ка, а обследовании больного можно установить увеличение и уплотнение соответствующей слюнной железы, нередко бугристость ее, связанную с воспалительными изменениями прилегающих к железе лимфатических уз­лов. Обычно во время обострения воспалительного процесса при пальпации определяется резкая болезненность области железы. Иногда возникают явления периаденита, при этом в окружности железы определяется разлитая припухлость. Нарушается общее самочувствие, температура тела нередко повышается. Устье слюнного протока гиперемировано, зияет. При биману­альной пальпации проток прощупывается в виде тяжа. Вследствие значи­тельной инфильтрации стенок протока не во всех случаях можно путем пальпации установить наличие в нем камня; лишь по ходу протока на месте расположения конкремента обнаруживается более уплотненный, болезнен­ный участок. При надавливании на железу или пальпации протока, особен­но же после зондирования его, выделяется часто в значительном количестве слизисто-гнойная жидкость или густой гной. В некоторых же случаях отде­ляемого из протока получить не удается.

Диагностика

При установлении диагноза слюнокаменнной болезни надо учитывать появление припухания слюнной железы при приеме пищи, «слюнной коли­ки», а также возникновение в области железы воспалительных процессов. Обследование больного дает возможность определить увеличение и уплот­нение железы, обнаружить болезненность железы или участка ее, уплотне­ние в области протока, а, кроме того, установить изменения характера слю­ны.

В некоторых случаях расположение камня в протоке подчелюстной железы может быть подтверждено зондированием. Продвигание зонда по протоку следует производить осторожно, так как камень легко может быть смещен при зондировании.

Значительно большие возможности для обнаружения конкрементов да­ет рентгенофафия, позволяющая обнаружить слюнные камни в тех случаях, когда пальпация и зондирование не дали положительных результатов. При этом рентгенография позволяет установить не только наличие камня, но и его размеры, форму. С некоторой точностью можно также установить его локализацию.

Применение сиалографии имеет также большое значение для обнару­жения в области железы или ее протока конкрементов, не дающих' при рентгенографии достаточно плотной тени. Так, при введении в проток же­лезы контрастного вещества на месте расположения камня определяется расширение протока или полсть в область железы.

Цитологическое исследование слюны при слюнокаменной болезни по­зволяет сделать заключение о наличии в пораженной железе хронического воспалительного процесса. Так, в мазках слюны обнаруживается значитель­ное количество нейтрофилов, умеренно число ретикуло-эндотелиальных клеток, немного моноцитов, лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток.

Осложнения

При оперативных вмешательствах по поводу слюнокаменной болезни подчелюстной железы в момент операции и в послеоперационном периоде могут возникать осложнения: потеря чувствительности половины языка, повреждение краев ветви лицевого нерва, оставление в протоке или мягких тканях камня. Послеоперационное кровотечение, длительно нерассасыающиеся инфильтраты, сужение или даже полная облитерация протока.