Www.Spbgmu.Ru повреждения лица и челюстей

Огнестрельные повреждения лица и челюстей очень мно­гообразны и сопровождаются нарушением функций жева­ния, дыхания, глотания и речи. Часто возникают опасные для жизни осложнения — кровопотеря, асфиксия, шок. Близость головного мозга, органов зрения и слуха, круп­ных сосудов шеи, верхних дыхательных путей и возмож­ность их повреждения обусловливают опасность грозных осложнений как непосредственно во время ранения, так и в более поздние сроки. Мелкие осколки зубов, зубных про­тезов и челюстей нередко могут вызвать дополнительные повреждения, а сообщение раневого канала с полостью рта способствует инфицированию раны микробной флорой кариозных зубов.

По характеру челюстно-лицевые повреждения подраз­деляют на открытые, сопровождающиеся нарушением це­лости кожных покровов лица и слизистой оболочки полости рта (к ним относятся огнестрельные, неогнестрельные ра­нения, ожоги, отморожения), и закрытые, в основном неог­нестрельные ранения, без повреждения указанных образо­ваний (переломы, вывихи, ушибы, кровоизлияния, разрывы мышц и сухожилий).

По глубине и тяжести повреждения бывают: а) изолиро­ванные ранения мягких тканей; б) ранения с повреждением костей лицевого скелета; в) сочетанные ранения челюстно-лицевой и других областей; г) комбинированные: ранения и ожоги, ранения и поражения проникающей радиацией, отравляющими веществами и т. п.

Ранения лица могут быть касательными, сквозными, слепыми, проникающими в полость рта и носа, верхнече­люстные и лобные пазухи, глазницы.

В зависимости от общего состояния пострадавшего пов­реждения лица делятся на легкие (ранения мягких тканей одной или двух областей, переломов зубов с альвеолярными отростками, костей лицевого скелета без смещения фраг­ментов), средней тяжести (более обширные повреждения мягких тканей одной или нескольких областей лица с раз­рывом стенок височной и лицевой артерий, стволов лицевого и подъязычного нервов, повреждения слюнных желез с раз­рывом протоков, открытые и закрытые переломы костей лицевого скелета со значительным смещением отломков), тяжелые (сопровождающиеся обширными дефектами мяг­ких и костных тканей, отрывом анатомических областей — подбородка, губ, носа, ушных раковин, щек и т. д.).

При первичном осмотре раненого устанавливают харак­тер повреждения. По цвету кожных покровов и выражению лица определяют состояние пострадавшего, позволяющее диагностировать или исключить асфиксию, острую потерю крови, шок, обморок и т. д.

При оценке тяжести повреждения мягких тканей учи­тывают локализацию ранения, анатомические особенности капиллярной сети отдельных областей, наличие рыхлой соединительной ткани, а также двигательной и мимической мускулатуры. Последнее обстоятельство способствует уве­личению дефекта поврежденных тканей, отеку и зиянию краев раны. Такое состояние наблюдается в основном при повреждении мягких тканей приротовой области, языка и дна полости рта.

Повреждение костей лицевого скелета диагностируется на основании изменения контуров лица и наличия болезненной подвижности костных отломков при открывании рта. При переломах челюстей со смещением отломков на­рушение прикуса служит основным диагностическим приз­наком. Повреждение скуловых костей устанавливают по асимметрии лица, смещению, западению уступов нижнего края орбиты и затрудненному открыванию рта, иногда по потере чувствительности кожи скуловой и подглазничной области на соответствующей стороне лица. Точное опреде­ление повреждений костей лицевого скелета, а также нали­чие и место расположения инородных тел устанавливают путем рентгенологического исследования челюстно-лицевой области в разных проекциях.

При тяжелых ранениях лица и челюстей непосредствен­ную опасность для жизни большинства раненых представ­ляют кровотечение, асфиксия и шок. Лечение этих осложне­ний и их профилактика проводятся последовательно на всех этапах медицинской эвакуации.

Временная остановка кровотечений при ранениях сосу­дов лица и шеи достигается по способу Каплана, т. е. запрокидыванием руки за голову на здоровой стороне и на­ложением туров давящей повязки через валик на стороне ранения.

Остановить кровотечение в челюстно-лицевой области на какое-то время можно с помощью устройства для вре­менной остановки кровотечения из сосудов системы сонных артерий (по Аржанцеву). Принцип его основан на возмож­ности непосредственного прижатия поврежденного сосуда специальной резиновой подушкой к поперечным отросткам VI шейных позвонков. Противоположная его планка изог­нута, что предупреждает сдавливание сосудов и дыхатель­ного горла.

При обильном артериальном кровотечении из раны, а также из полости рта прижимают пальцами общую сонную артерию к бугорку VI шейного позвонка (временная мера), отыскивают и перевязывают кровоточащий сосуд, а если это невозможно, перевязывают наружную сонную артерию на соответствующей стороне.

Предупредительная трахеотомия с последующей тугой тампонадой полости рта показана только при сильном кро­вотечении из полости рта и зева, при невозможности уста­новить источник кровотечения и произвести перевязку со­судов на протяжении.

Во избежание вторичных кровотечений производят ран­нюю радикальную хирургическую обработку раны, уда­ляют инородные тела, особенно расположенные вблизи со­судов, обеспечивают хорошую иммобилизацию отломков челюстных костей и применяют антибиотики.

Предупреждение и устранение асфиксии. При смещении языка и отломков нижней челюсти (дислокационная форма) раненого укладывают лицом вниз на носилки и скатку шинели с немного приподнятой и повернутой головой, проши­вают язык шелковой лигатурой, вытянув его до уровня передних зубов. Концы шелковой нити прикрепляют к спе­циальному крючку на передней стороне стандартной под­бородочной пращи или к обвязанной вокруг шеи марлевой тесьме. Прошивают язык строго по середине, отступя на 1,5—2 см от его кончика.

Если верхний отдел дыхательных путей закрыт инород­ным телом, сгустками крови и т. п. (обтурационная форма), то инородные тела срочно удаляют; при невозможности их удаления прибегают к трахеостомии. При сдавливании тра­хеи отеком, гематомой или эмфиземой (стенотическая форма) необходима срочная трахеостомия.

Если при вдохе доступ воздуха в верхний отдел дыха­тельных путей затруднен вследствие образования клапана из тканей полости рта (клапанная форма), то клапан устраняют подшиванием мягких тканей или закреплением их проволочной гнутой шиной с опорной площадкой.

При аспирации рвотных масс или крови (аспирационная форма) прибегают к трахеостомии и отсасыванию содержи­мого через резиновую или полиэтиленовую трубку, введен­ную непосредственно в трахею.

В тех случаях, когда по различным причинам невозмож­но произвести оперативные вмешательства, направленные на борьбу с асфиксией, или в случаях, когда раненый на­ходится в бессознательном состоянии, его кладут на бок или лицом вниз с приподнятой головой. В первом случае голову раненого повертывают поврежденной стороной вниз, чтобы обеспечить сток слюны. Раненых с затрудненным дыханием эвакуируют в положении сидя или лежа в зави­симости от показаний. Эвакуация в правильном положении является мерой профилактики всех видов асфиксий, кроме стенотической.

ПРИНЦИПЫ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ.

Первая медицинская помощь.

К меро­приятиям первой медицинской помощи относятся времен­ная остановка кровотечения пальцевым прижатием; нало­жение на рану асептической повязки и пращевидной по­вязки на подбородок; искусственная вентиляция легких; наружный массаж сердца; дача внутрь антибиотиков широ­кого спектра действия; введение под кожу промедола из шприц-тюбика; согревание раненого; утоление жажды из фляги, в горлышко которой опускают кусочек бинта; при признаках удушья вытягивание и прокалывание языка безопасной булавкой, которую фиксируют к тесьме на шее или повязке; вынос раненого в укрытие в положении на боку или лицом вниз с приподнятой головой на скатке, противогазе и т.д.