75.Переломы мыщелкого отростка нижней челюсти: частота, виды, механизм перелома и смещения отломков, клиническая картина, диагностика, возможные осложнения, лечение.

Частота, виды

Перелом мыщелкого отростка встречается довольно-таки часто. Он стоит на втором месте после перелома в области угла нижней челюсти. Перелом в области мыщелкого отростка может быть:

1.

1) односторонний; 2)двусторонний; 2.

1) перелом основания»

2) перелом в области шейки;

3) перелом головки мыщелкового отростка;

3.

1) внутрисуставной перелом;

2) внесуставмой перелом.

Механизм перелома и смещения отломков

Переломы мыщелковых отростков возникают при ударе, направленном спереди назад, в случае действия силы на большой поверхности подборо­дочного отдела. Это бывает при падении лицом вниз на землю, при ударе подбородком и широкую поверхность какого-либо предмета. Если травми­рующая сила приложена к боковому отдела тела нижней челюсти, то воз­никает перелом основания вследствие перегиба (толщина кости в медиола-тералыюм направлении меньше, чем в переднезаднем).

При повреждении основания суставного отростка плоскость перелома, как правило, проходит от полулунной вырезки косо вниз и кзади. При этом в большинстве случаев линия перелома на наружной и внутренней пластин­ках не совпадает. В зависимости от того, какая из линий перелома выше, наблюдается различное совмещение отломков,

Переломы в области шейки суставного отростка бывают поперечными и косыми. В случаях смещения отломков при этих переломах нередко на­блюдаются вывихи суставной головки и чем выше проходит плоскость пе­релома, тем заметнее сказывается «вывихивающее действие» латеральной крыловидной мышцы. Кроме того, при косых переломах с плоскостью перелома, идущей снаружи кнутри и книзу, большой отломок, подтягиваясь кверху, содействует смещению малого отломка кнутри.

При переломах головки нижней челюсти чаще всего наблюдается от-лом медиального мыщелка, и при разрыве суставной капсулы он смещается кнутри и несколько кпереди.

Клиническая клиника

Основная жалоба пострадавшего — боль в области нижней челюсти, усиливающаяся при открывании рта, разговоре, попытке разжевать пищу.

При одностороннем переломе средняя линия смещена в сторону пере­лома. На стороне зубы плотно контактируют, а на. здоровой стороне кон­такта нет.

В случае двустороннего перелома, в результате подтягивания вверх обеих ветвей нижней челюсти, верхняя и нижняя дуги соприкасаются лишь молярами. Это дает картину, несколько напоминающую открытый прикус.

Возможно изменение окраски кожных покров в результате кровоиз­лияния, припухлость мягких тканей в области перелома.

При внутрисуставных переломах мыщелкового отростка иногда наблю­дается кровотечение из слухового прохода в результате повреждения его стенки острым краем отломка.

Отмечаться может западение ткани кпереди от козелка уха, отсутствие активных движений суставной головки во впадине. Отсутствует при одно­стороннем переломе синхронность движений головок.

Диагностика

При постукивании пальцем или надавливании на подбородок больного появляется боль в области суставного отростка (симптом непрямой нагруз­ки).

Клиническая картина и рентгенологическое исследование позволяют точно поставить диагноз.

Возможные осложнения

1. Развитие инфекционно-воспалительного процесса в области пе­релома.

2. Формирование ложного сустава.

3. Неправильное сращение отломков.

4. Развитие анкилоза височно-нижнечелюстного сустава. Лечение

Цель лечения и репозицию смотри в вопросе •: ■>. ЧЧ

Временная иммобилизация требует использования повязок, фиксирую­щих нижнюю челюсть к верхней или к своду черепа марлевых круглых и пращевидных; эластичных по Урбаской; жесткой стандартной подбородоч­ной пращи; гипсовой пращевидиой.

Для постоянной фиксации отломков при переломе нижней челюсти ис­пользуют проволочные шины (по Тигерштедту, стандартные по Васильеву) на обе челюсти с межчелюстной резиновой тягой. При этом в области мо­ляров помещается межчелюстная резиновая или пластмассовая прокладка с одной или двух сторон.

Также можно использовать шины Вебера, Вапкевича.

При невозможности консервативного лечения применяют оперативные способы закрепления отломков.

Для этого •'применяют костный шов; комбинацию костного шва с двумя тонкими металлическими спицами, которые располагаются на наружной и внутренней пластинках нижней челюсти или внутренней пластинках ниж­ней челюсти или внутрикостно; закрепление отломков самотвердеющей пластмассой (по Магариллу).

Возможно использование эластического «подвешивания» нижней че­люсти к костям лицевого скелета (к передней ости носа, за наружную стен­ку грушевидного отверстия, к скуловой кости).

Больным назначается противовоспалительная терапия, гшюсенсибшш-зирующая, стимулирующая, общеукрепляющая.

Для улучшения консолидации отломков на 12-14-й день после иммоби­лизации проводится электрофорез кальция на область перелома.

БИЛЕТ26.

76.Флегмона крыловидно-челюстного пространства: топографическая анатомия, пути проникновения инфекции, клиническая картина, пути дальнейшего распространения инфекционно-воспалительного процесса, лечение.

Границы

Наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти и нижний отдел височной мышцы, внутренняя, задняя и нижняя — наружная поверх­ность медиальной крыловидной мышцы, верхняя — наружная крыловидная мышца, передняя — щечно-глоточный шов.

Основные источники и пути инфицирования

Очаги инфекции в пародонте "Щ зубов, инфицирование во время про­водниковой анестезии нижнего луночкового нерва,' распространение ин­фекционного процесса по протяжению с небной миндалины.

Клиническая картина

Больные жалуются на затрудненное открывание рта, боль в горле, ко­торая иррадиирует в ухо, усиливающаяся при глотании. Из-за этого больные отказываются от приема пищи, стараются меньше говорить.. Общее состоя­ние оценивается обычно как состояние средней тяжести. Гематологические и биохимические сдвиги выражены умеренно. Ассиметрия лица отсутствует, цвет кожных покровов не изменен. Характерно резко выраженное ограни­чение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. С контрактурой наружной крыловидной мышцы свя­зано уменьшение амплитуды бокового смещения нижней челюсти в здоро­вую сторону. При осмотре полости рта после блокады по Берше-Дубову выявляются отек и гиперемия слизистой оболочки крыловидно-челюстной складки. При пальпации в этом месте определяется болезненный инфильт­рат. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Пальпация нижнего отдела медиальной крыловидной мышцы также болез­ненно, мышца напряжена.

Возможные осложнения

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — окологлоточное пространство, подчелюстная, область, подвисочная ямка. Возможно развитие медиастенита и сепсиса.

Лечение

Смотри вопрос .

Оперативный доступ

При ограниченном поражении крыловидно-челюстного пространства применяют внутриротовой доступ. Для этого под проводниковой (по Берше-Дубову) и местной инфильтрационной анестезией делают разрез слизистой оболочки вдоль крыловидно-челюстной складки на протяжении 2-2,5 см. Затем, расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают вдоль внутренней поверхности ветви челюсти в крыловидно-челюстное простран­ство. В рану вводят дренаж. При флегмонах крыловидно-челюстного пространства поднижнечелю-стным доступом. С этой целью делают разрез кожи длиной 5-6 см, окайм­ляющий угол нижней челюсти и продолжающийся в подчелюстную область. Разрез производят, отступя 1,5-2 см от края нижней челюсти. Обнажив край челюсти, пересекают сухожилие медиальной крыловидной мышцы и с по­мощью распатора отслаивают указанную мышцу от внугренней поверхности ветви челюсти, т.е. вскрывают крыловидно-челюстное пространство.

77.Одонтогенные кисты челюстей: определение понятия «киста», морфогенез, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, возможные исходы и осложнения, методы лечения.

Киста — патологическое полостное образование, состоящее из обо­лочки, в которую заключено жидкое содержимое.

Морфогенез

В оболочке кисты выделяют два слоя: соединительно-тканную основу и эпителиальную внутреннюю выстилку. Эпителиальная выстилка кист пре­имущественно построена по типу многослойного плоского эпителия. Со­держимое кист: от прозрачного серозного до гнойного.

1. Одонтогенная киста:

• радикулярная;

« фолликулярная;

2. Неодоптогенная киста:

• киста носонебного канала. Патогенез

Радикулярная киста развивается из эпителиальных элементов под влиянием раздражающих воздействий очага воспаления в периодонте.

Происхождение фолликулярной кисты связывают с кистовидным пере­рождением тканей зубного фолликула.

Киста носонебного канала развивается из участков эпителия, отще­пившихся в эмбриональном периоде.

Клиническая картина

1. Радикулярная киста.

Проявляется в виде деформации альвеолярного отростка. Растет киста обычно медленно, безболезненно и большей частью сторону преддверия полости рта. Разрастаясь, киста оказывает давление на окружающую кост­ную ткань, в результате чего кость истончается и становится податливой при пальпации. Прогибаясь, она дает характерный пергаментный хруст. Нередко зубы, расположенные рядом с кистой, оказываются смещенными, корни их при этом веерообразно расходятся, а коронки наклоняются друг к Другу (конвертируют).

Рентгенологически киста представляет очаг округлой формы с четкими границами и с выступающей в полость кисты верхушкой корня.

2. Фолликулярная киста: Возникает вследствие кистевидного перерождения остатков зубного фолликула.

Длительное время течет бессимптомно. Иногда кисты могут достигать больших размеров. При этом истончается кортикальная пластинка челюсти, что проявляется в виде деформации выбухания кости. При пальпации ис­тонченного участка кости характерно наличие хруста (симптом Дюпоитре-на).

Фолликулярная киста может нагнаиваться. В результате возникают бо­левые ощущения в области расположения кисты.

Рентгенологически проявляется как округлой или овальной формы очаг разрежения костной ткани с четкими контурами и тонкой плоской уплот­нения костной ткани вокруг полости. В просвете ее проецируется коронко-вая часть сформированного зуба или зубного зачатка на разных стадиях развития.

Диагностика

Диагноз основывается на клинико-рентгенологических данных.

Дифференциальная диагностика

Радикулярную кисту целесообразно дифференцировать с фолликуляр­ной кистой, иногда с адамантииомой и остеобластокластомой при наличии у последних монокистозных полостей.

Аналогично осуществляется дифференциальная диагностика фоллику­лярной кисты и кисты носонебного канала.

Возможные осложнения

Может возникнуть нагноение кисты, следствием чего могут быть ос-теомиелитические процессы, флегмоны и т.п. Относительно редко при больших размерах кисты нижней челюсти наблюдаются патологические переломы нижпечелюстной кости.