I. Показатели использования коечного фонда:

1. Использование пропускной способности койки:

число койко-дней, проведенных больными / плановое число койко-дней * 100%

2. Средняя длительность работы койки в году:

число проведенных больными койко-дней / среднее число коек

3. Средняя длительность пребывания больного на койке: число проведенных койко-дней / число лечившихся

число лечившихся = поступившие + выписанные + умершие / 2

4. Средний оборот копки:

число лечившихся / среднее число коек

5. Среднее время простоя койки

II. Экономические показатели

/. Стоимость кожи в год.

2. Стоимость койкодня.

3. Стоимость содержания одного больного.

III. Показатели качества

1. Летальность:

число умерших / число лечившихся больных * 100

2. Послеоперационная летальность:

число умерших оперированных больных / число оперированных боль­ных * 100

I

3. Процент послеоперационных осложнений: число осложнений / число произведенных операций

100%

4. Процент расхождения клинических и паталогоанатомичеекцл диагнозов.

5. Распределение больных по исходам лечения.

6. Показатели экстренной хирургической помощи.

7. Методы экспертной оценки ведения больных.

БИЛЕТ 44

130. Кровотечение после удаления зуба: причины, способы остановки, профилактика кровотечений. Организационно-методическое обеспечение операции удаления зуба у больных с патологией свертывающей системы крови.

Причины:

Местные — грубое проведение операций удаления зуба с разрывом и разможжением десны, параличи кровеносных сосудов после применения адреналина, инфицирование лунки с последующим распадом тромба.

Общие — нарушение свертываемости крови при авитаминозах, заболе­ваниях крови.

Способы остановки

1. Тампонада лунки узкой полоской марли, начиная от самого дна раны.

Тампон можно смочить антибиотиками, использовать йодоформ.

2. Тампонада лунки гемостатической губкой или фибринной плен­кой.

3. Наложение швов на разрывы слизистой оболочки при кровоте­чении из разорванных краев десны.

4. Закрытие лунки лоскутом слизистой оболочки или наложение глухих швов.

5. Если кровотечение из костной перегородки, то кровоточащий участок сдавливают щипцами для удаления зубов и тампонируют лунку.

6. На нижней челюсти, при артериальном кровотечении со дна лунки, из нижнечелюстного канала — тугая тампонада перфорационного отверстия кости на дне лунки с последующим обычным тампонировани­ем всей лунки. Сверх швов и тампонов больному дают закусить (давящая повязка) марлевый шарик. Наблюдают около одного часа: если кровотечение про­должается, тампон меняют на более плотный и назначают холод (пузырь со льдом). Запрещают горячую пищу и горячее питье на 1-2 дня. Тампон в лунке меняют через 3-4 дня.

Профилактика

Осторожное, как можно менее травматичное удаление зуба.

Удаление зубов у больных с патологией свертывающей системы крови

Удаление зубов больным с геморрагическими диатезами проводят в ус­ловиях стационара. Подготовку к операции осуществляют совместно с гема­тологом. Под контролем коагулограммы назначают средства, нормализую­щие показатели гемостаза. При гемофилии вливают антигемофильную плаз­му; крионреципитат или антигемофильный глобулин, свежецитратпую кровь.

При тромбопении - тромбоцитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и С.

Удаление зуба стремятся выполнять с наименьшей травмой кости. По­сле удаления лунку тампонируют гемостатической губной, накладывают защитную пластинку.

В послеоперационном периоде продолжают общую терапию, направ­ленную на повышение свертываемости крови (трансфузии крови, рутина, аминокапроновой и аскорбиновой кислот, викасола, кальция хлорида).

Не следует удапять несколько зубов.

131. Одонтогенные флегмоны, абсцессы: этиология, патогенез, особенность течения у больных с первичным и вторичным иммунодефицитом, принципы планирования лечения с учетом прогноза заболевания.

Этиология

В роли возбудителя флегмон и абсцессов чаще всего выступают стафи­лококки, стрептококк, реже — синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробы.

Распространение инфекционного процесса обычно происходит кон­тактным путем, по протяжению, либо с током лимфы.

Патогенез

В полости рта имеются одонтогенный хронические очаги инфекции. Это очаги инфекции в периапикальных тканях корней зубов. Из этих оча­гов в организм постоянно поступают антигены, вызывая пост тем самым выработку антител. Это и лежит в основе сенсибилизации организма. В сосудистом русле образуются комплексы антиген-антитело, которые фикси­руются па мембранах клеток сосудистого эндотелия, превращая их тем самым в клетки-мишени. Нейтрофильные лейкоциты, фагоцитируя иммун­ные комплексы, одновременно повреждают клеточную мембрану, что при­водит к высвобождению лизосомальных энзимов, медиаторов воспаления. Это приводит к нарушению микроциркуляции и некрозу ткани.

Особенности течения у больных с иммунодефицитом

У таких больных общая температурная реакция организма протекает по гипергическому типу:

« температура до 37,2 С • лейкопения и лимфопения в крови;

• СОЭ либо резко понижено (меньше 2 мм/ч), либо резко повы­шено (больше 30 мм/м).

У таких больных:

1. Дренирование инфекционного очага преимущественно наружным разрезом, растет интенсивность хирургического вмешательства.

2. Иммунокоррекция

тимолин в/м по 100 мл в течение 5 дней, иммуноглобулины. 3. Антибиотикотерапия адекватно тяжести состояния

132. Кисты, свищи лица и шеи: морфогенез, типичная локализация, клиническая картина, диагностика, возможные осложнения, лечение.

Морфогенез

Боковые кисты лица и шеи развиваются из рудиментарных остатков жаберного аппарата, в частности вследствие нарушения обратного развития первой и второй жаберных щелей. Свищи.являются результатом неполного замыкания жаберной борозды или кармана. В результате нагноения содер­жимого кисты и прорыва гноя могут возникать вторичные свищи в около­ушной области, из остатков второй жаберной щели — боковые кисты и свищи шеи.

Морфологической основой для развития срединных кист и свищей или являются остатки щитоязычного протока. При нагноении может произойти самопроизвольное вскрытие кисты, в результате чего образуется свищ.

Типичная локализация

Кисты и свищи околоушной области располагаются в области около­ушной слюнной железы. Нижний полюс образования находится-под задним полюсом околоушной железы у переднего края кивательной мышцы в ее верхней трети, а его верхний отдел — в месте соединения хрящевой и костной частей наружного слухового прохода. В большинстве случаев образование находится поверх главного ствола лицевого нерва. Наружное отверстие свища чаще всего располагается позади ветви нижней челюсти или в околоушной области. Иногда гной может прорваться в наружный слуховой проход.

Боковая киста шеи располагается в верхней трети шеи около угла нижней челюсти, впереди средней трети фудино-ключично-сосцевидной мышцы. Верхний полюс кисты располагается под задним брюшком дву­брюшной мышцы и шшюподъязычной мышцы, латеральная стенка кист непосредственно прилежит к внутренней яремной вене на уровне бифурка­ции общей сонной артерии. Наружное отверстие бокового свища шеи рас­полагается над грудино-ключичным сочленением впереди переднего края кивательной мышцы.

Срединные кисты шеи проявляются чаще в области подъязычной кос­ти, располагаются оп средней линии. Устье свища на коже располагается над подъязычной костью или на уровне ее как по средней лини, так и с отклонениями вправо или влево.

Клиническая картина

У больного отмечается ограниченная припухлость соответственно ло­кализации кисты. Консистенция кист,.мягко-эластическая, границы четкие.

Срединная киста шеи спаяна с подъязычной костью, и при осмотре больного видно, как при глотании киста вместе с движением подъязычной кости поднимается вверх. При наличии свища срединной кисты при паль­пации определяется плотный тяж, идущий от устья к телу подъязычной кости. Диагностика

Окончательный диапюз помогает установить пункция образования. При отсасывании шприцем из кисты получают светло-коричневую жидкость. Рентгенофафия с контрастным веществом позволяет уточнить размеры и томографию кисты. Для определения распространения свищевого хода не­обходима фистулография.

Возможные осложнения

При нагноении кист возможен не только прорыв гноя наружу с обра­зованием свищей, но и распространения инфекционно-воспалительного процесса на окружающие ткани. -

Лечение

Лечение заключается в полном иссечении образования.

При удалении околоушной кисты целесообразно оперировать по мето­ду Г.П.Ковтуновича, который обеспечивает радикальное удаление образова­ния с сохранением ветвей лицевого нерва.

При удалении срединной кисты шеи возникает необходимость резек­ции части тела подъязычной кости.

Удаление кисты следует производить тщательно и осторожно, ибо тон­кая стенка кисты может прорваться , особенно в воспаленном состоянии.

При наличии свищевого хода он иссекается на всем протяжении.

БИЛЕТ 45

133. Предраковые заболевания губ: классификация предопухолевых заболеваний и фоновых состояний, организационные мероприятия по диспансеризации, консервативные и хирургические методы лечения, показания к их применению.

Классификация

I. Облигатные предраковые заболевания:

1) бородавчатый предрак красной каймы;

2) абразивный преканцерозный хейлит Манганогти;

3) ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы.

II. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной злокачественностью:

1) лейкоплакия эрозивная и веррукозная;

2) папиллома; ,

3) кожный рог;

4) кератоакантома.

III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциаль­ной злокачественностью:

1) лейкоплакия плоская;

2) хронические язвы;

3) язвенные и гиперкератотические формы красного плоского ли­шая и красной волчанки;

4) хронические трещины губ;

5) пострентгеновский хейлит;

6) метеорологический и актинический хейлит. Фоновые состояния:

1) рубцы после травмы, ожога, оперативного вмешательства;

2) доброкачественная опухоль..

Консервативное лечение

Необходимо удалить местные раздражители, категорически запретить курение и прием раздражающей пищи, рекомендовать устранение инсоля­ции. Внутрь назначают витамин А по 10 капель 2-3 раза в день, поливита­мины. Местно назначают аппликации масляным раствором витамина А, Е при фоновом воспалении — мази с кортикостероидами и антибиотиками. Консервативная терапия не должна проводиться более месяца.

134. Удаление передней группы зубов на нижней челюсти: обезболивание, выбор инструментов для удаления отдельных зубов, биомеханика удаления зубов с их помощью, возможные осложнения, их профилактика.

Обезболивание

Используется инфильтрационная и проводниковая анестезия — подбо­родочная Инструменты для удаления

Щипцы для удаления нижних резцов имеют узкие сходящиеся щечки, продольная ось которых расположена в одной плоскости с осью ручек и под углом около 90° к ручке щипцов. Щипцы для удаления нижних клыков устроены по тому же принципу, но имеют более широкие щечки.

135. Осложнения острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, связанные с генерализацией инфекции и распространением ее на жизненно важные органы (средостение, головной мозг и его оболочки): классификация, клиническая картина, диагностика, принципы лечения.

Классификация

1. Внутричерепные осложнения:

• медиастенит;

• сепсис;

• тромбофлебит лицевых вен.

2. Внутричерепные осложнения:

• тромбоз пещеристого синуса;

• первичная рииогенная гидроцефалия — токсико-инфекционый отек оболочек головного мозга;

• гнойный менингит;

• менингоэицефалит;

• абсцесс мозга. Клиническая картина

1. медиастенит

Инфекция может проникнуть в средостение по межмышечной и меж-фасциальной клетчатки шеи при глубоких флегмонах одонтогенного проис­хождения. Одонтогенные медиастипиты развиваются в результате распро­странения гнойного экссудата по протяжению при флегмоне окологлоточ­ного пространства и дна полости рта, по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, а также по околопищеводной и претрахеалыюй клетчатке. Одонтоген­ные медиастиниты могут возникать молниеносно, протекать одновременно с флегмонами дна полости рта и шеи, поэтому их диагностика не всегда про­ста.

Подозрение на медиастинит должно появиться в тех случаях, когда не смотря на вскрытие и хорошее дренирование первичного гнойного очага, адекватную терапию, общее состояние больного резко ухудшается. Темпе­ратура тела увеличивается до 39-40° С, Ps 110-140 в 1 минуту, становится аритмичным, слабого наполнения и напряжения, появляются резкая одыш­ка, поверхностное дыхание, частота дыхания - 45-50 в мин. Появляются боли за грудиной или в глубине грудной клетки. При запрокидывании голо­вы боль усиливается (симптом Герке). Характерно постоянное покашлива­ние. Во время вдоха наблюдается втяжение тканей в области яремной впа­дины (симптом Равич-Щербо).

Положение больного вынужденное (сидя с опущенной головой или ле­жа с приведенными к животу ногами). В крови резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. Важным диагностическим методом является рентгенография. На рент­генограмме отмечается расширение тени средостения, выпот в плевральной полости.