78.Первая врачебная помощь при повреждениях челюстно-лицевой области. Взаимосвязь употребления алкоголя с бытовым и транспортным травматизмом. Экспертиза алкогольного опьянения.

Первая врачебная помощь

При повреждении мягких тканей производится первичная хирургиче­ская обработка:

1. Обработка раны спиртом.

2. Экономное иссечение нежизнеспособных тканей.

3. Удаление из раны инородных тел

4. Повторная медикаментозная обработка раны.

5. Наложение косметических швов. Экспертиза алкогольного опьянения Признаки опьянения:

1. Запах спиртного изо рта.

2. Неадекватное поведение.

В истории болезни достаточно подписи двух врачей о признании боль­ного в состоянии алкогольного опьянения.

БИЛЕТ 27

79.Флегмона щеки: топографическая анатомия, пути проникновения инфекции, клиническая картина, пути дальнейшего распространения инфекционно-воспалительного процесса, лечение.

Границы:

Верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — нижний край нижней челюсти, передняя — линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта, задняя — передний край жевательной мышцы.

Различают поверхностные флегмоны этой области, расположенные над щечной мышией, и глубокие, находящиеся под этой мышцей,

Основные источники и пути инфицирования

Очаги инфекции в пародонте 87654] 45678 зубов, раны и инфекцион-

но- 87654 J45678

воспалительные поражения и инфекционно-воспалительные поражения кожи, слизистой оболочки щеки, выводного протока околоушной слюнной железы, распространение инфекционно-воспалительного процесса по про­тяжению из подглазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей.

Клиническая картина

При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного про­цесса наблюдается выраженная инфильтрация тканей щеки с коллатераль­ным отеком верхнего и нижнего век. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация его вызывает боль. В центре инфильтрата не­редко можно определить флюктуацию. Боль в покое умеренная, усиливается при открывании рта. Состояние больного обычно бывает удовлетворитель­ным. Общие реакции организма выражены умеренно.

При локализации флегмоны род щечной мышцей симптомы воспаления со стороны кожных покровов выражены в меньшей мере: припухлость не достигает больших размеров, отсутствует гиперемия кожи, не удается опре­делить флюктуация. В то же время все перечисленные местные проявления воспалительного процесса обнаруживаются при обследовании со стороны полости рта.

Возможные осложнения

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — подглазничная, скуловая, подчелюстная области, а по отросткам жирового комка щеки — околоушно-жевательная, подвисочная, височная области и крылочелюстное пространство.

Лечение

Смотри вопрос Оперативный доступ

Поверхностно расположенную флегмону вскрывают наружным досту­пом, проводя разрез кожи над центром инфильтрата или вблизи его нижне­го края параллельно ходу ветвей лицевого нерва и выводного протока око­лоушной слюнной железы. После этого, тупо расслаивая ткани кровооста­навливающим зажимом, проникают к центру инфекционно-воспалительного очага. Глубокую флегмону вскрывают со стороны рта. С учетом локализа­ции воспалительного инфильтрата проводят разрез слизистой оболочки щеки в горизонтальном направлении выше или ниже выводного протока околоушной слюнной железы. Затем, раздвигая ткани кровоостанавливаю­щим зажимом, продвигаются к центру инфекционно-воспалительного очага..

80.Свободная пересадка кожи: показания к применению, виды кожных трансплантатов, способы их забора, особенности ведения послеоперационного периода после свободной пересадки кожи в полости рта и на лице.

Классификация свободных кожных лоскутов

_____строение кожи. по Силаевой ■ I по толщине лоскута

I. Эпидермальный

слой:

1. Роговой;

2. Зернистый;

3. Шиповатый;

4. Базалъный

И. Дермальный слой:

1. сосочковый слой;

2. сетчатый слой; клетчатка подкожно-

1. Тонкие;

2. Толстые:

а) сетчатые;

б) полнослойные.

1. По Тиршу 0,25;

2. Расщепленный лоскут тонкий 0,3;

3. Расщепленный лоскут толстый 0,5;

4. Лоскут трех­четвертной толщи­ны 0,75;

5. Лоскут всей толщины 1,25.

жировая

Тонкий кожный лоскут состоит из эпидермиса и сосочкового слоя дермы. В состав расщепленных лоскутов входят эпидермис, сосочковый слой и часть сетчатого слоя кожи.

Расщепленные кожные лоскуты берутся с помощью дерматома. Иссе­чение лоскута во всю толщу кожи производят скальпелем. Взятие тонкого кожного лоскута производят с помощью дерматома, специального ножа Тирше или обычной опасной бритвой.

Небольшие трансплантатами берут с заушной, надключичной или под­ключичной областей. Кожные трансплантаты больших размеров берут с внутренней поверхности плеча. Для закрытия больших раневых поверхно­стей (8-10 см в диаметре) трансшгантат берут с живота или с боковой по­верхности грудной клетки и (в крайнем случае) с внутренней или наружной поверхности бедра.

Взятый лоскут помещают на место дефекта.

Правила пересадки расщепленного лоскута:

1) Кожа берется с любого участка с помощью дерматома, скальпе­ля или бритвы и переносится на гранулирующую поверхность.

2) Кожа не пришивается..

3) Обязательно осуществляется нормированное давление — 28-30 мм рт.ст. (в последнее время для этого применяют полиэтиленовую губ­ку, предложенную Рауэром).

4) Рана долго не перевязывается (первая перевязка через 10 дней).

5) Используется гипотермия (снижает обменные процессы в пере­саженном трансплантате).

Правила пересадки для всей толщины кожи:

1) Трансплантат посещают на свежую раневую поверхность.

2) трансплантат выкраивают строго по величине и форме раневой поверхности.

3) Кожный лоскут фиксируют швами по величине и форме раневой поверхности

4) Кожный лоскут фиксируют швами.

5) Осуществляется нормированное давление.

6) Используется гипотермия.

7) первая перевязка через 7-10 дней.

Показания к применению

1) Свободная пересадка кожи.

1. Удаление пигментных, сосудистых пятен.

2. Закрытие гранулирующих ран.

3. Ожоги III степени.

4. Устранение келлоидных рубцов.

5. Устранение рубцового выворота век.

7. Устранение дефектов губ.

7. Углубление свода верхнего и нижнего преддверия полости

рта. Показания к применению расщепленных трансплантатов

1. Устранение рубцового сужения верхнего и нижнего свода преддверия.

2. Формирование глазницы.

3. Когда имеется недостаточно васкуляризированная поверх­ность (рубцовые изменения) и инфицирование, гранули­рующие раны. В этих условиях расщепленные транспланта­ты лучше приживают.

Недостатком этих трансплантатов является повышенная чувст­вительность к различным раздражителям: давление, темпе­ратура. Они больше подвержены сморщиванию, гипер- или гипопигментации.

При пересадке кожи возможно образование рубцов, в том числе и кед-лоидных

Ведение в послеоперационном периоде.

. 1) На кожный трансплантат должно осуществляться нормированное давление — 28-30 мм рт.ст.

2) Первая перевязка на 7-10-сутки .

3) Профилактика инфекционно-воспалительных процессов в облас­ти кожного трансплантата.

4) Гигиеническая обработка полости рта, если здесь имеется транс­плантат.

5) Применение гипотермии в области трансплантанта.

81. Ретенция и дистопия зубов: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, возможные осложнения, показания к удалению ретинированных и дистопированных зубов, комплексное лечение.

Этиология, патогенез

1. Дистопия, или аномалии положения зуба, связана с неправиль­ным положением зубного зачатка в результате нарушения эмбрионально­го развития, либо с патологией прорезывания зубов, обусловленной ге­нетическими и экзогенными факторами. 2, Задержка своевременного прорезывания зубов — ретенция — может быть обусловлена:

а) дистопией зубного зачатка в результате нарушения эмбрионального развития, доброкачественной опухоли, одонтогенной кисты.

б) филогенетически обусловленным уменьшением размеров челюсти при сохранении числа зубов и их размеров.

в) нарушением роста челюсти в онтогенезе в связи с эндокринными на­рушениями, перенесенным рахитом, авитаминозом, повреждением зоны роста челюстей в результате травмы, воспалительного процесса.

г) повреждением зубных фолликулов при травме и одонтогенных вос­палительных процессах в области молочных зубов.

д) преждевременным удалением молочных зубов, а также чрезмерной задержкой их в лунке.

е) аномалией формы, размеров и положения соседних зубов. Клиника

1. Дистопия

Различают следующие виды дистопии:

а) продольная ось зуба, расположенные в пределах альвеолярной дуги, отклонена в ту или иную сторону.

б) зуб расположен в пределах альвеолярного отростка челюсти, но вне зубной дуги.

в) зуб расположен вне альвеолярного отростка челюсти (в области вет­ви или тела нижней челюсти, ее небного отростка) и часто обращен корон­кой в сторону гайморовой пазухи, в полость носа.

Дистопия зубного зачатка нередко является причиной задержки проре­зывания сформировавшегося зуба. Прорезавшийся же дистопированный зуб может нарушать форму прикуса, вызывать постоянную травму мягких тка­ней или быть причиной косметического изъяна.

2. Ретенция

При ретенции зубов какие-либо жалобы в большинстве случаев отсут­ствуют. Нередко ретенцию зуба выявляют случайно при осмотре полости рта по другому поводу. При этом обнаруживают отсутствие того или иного зуба, хотя пациент утверждает, что ранее этот зуб не удаляли. Чаще всего это оказываются верхние клыки, нижние третьи моляры, верхние и ни нижние премоляры. Могут наблюдаться ретенция и сверхкомплектность зубов. Иногда на месте отсутствующего постоянного зуба располагается задержавшийся молочный зуб.

Ретенированный зуб может оставаться полностью погруженным в че­люсть, может быть прикрыт только десной либо наблюдается прорезывание части его коронки. При пальпации нередко удается определить деформацию альвеолярной части челюсти, небного отростка в виде плотного выпячива­ния. Рентгенологическое обследование позволяет уточнить положение рете-нированного зуба, состояние окружающей костной ткани, отношение рете-нированного зуба к соседним зубам. Диагностика

Осуществляется на основании клинико-рентгенологических данных. Возможные осложнения

1. Дистопия:

» нарушение формы прикуса;

• постоянная травма и мягких тканей;

• косметический изъян.

2. Ретенция:

• Формирование фолликулярной кисты;

• Симптоматическая невралгия тройничного нерва, обусловленная давлением ретенированого зуба на нервный стволик.

• Воспапение десны, покрывающей коронку ретенированного зуба.

• Патологический перелом нижней челюсти в связи с ослаблением ее механической прочности.

« Смещение корней соседних зубов благодаря давлению ретениро­ванного зуба. Показания к удалению

1. Удаляют ретенированные зубы, прорезывание которых осложни­лось присоединением инфекционно-воспалительного процесса, развити­ем фолликулярной кисты, симптоматической невралгии тройничного нерва.

2. Если зуб вызывает постоянную травму мягких тканей.

, 3. По эстетическим показаниям подлежат удалению неправильно расположенные зубы, которые недуг к деформации зубного ряда и орга­нов лица (губы).

Комплексное лечение

1. Дистопия

Дистопию зубов, прорезывавшихся в пределах альвеолярного отростка челюсти, обычно устраняют ортодонтическим путем. В тех случаях, когда ортодонтическое лечение не показано, зубы, расположенные вне зубного ряда и вызывающие у больного появление тех или иных жалоб, подлежат удалению. Зубы, дистопированные за пределы альвеолярного отростка че­люсти, удаляют в том случае, если у больного имеются жалобы. 2. Ретенция

При отсутствии перечисленных выше осложнений в связи с ретенцией зуба, расположенного в альвеолярном отростке челюсти, обычно проводит­ся консервативное ортодонтическое лечение. Цель его — создавать усло­вия для прорезывания такого зуба. Например, чтобы подготовить место и облегчить прорезывание ретенировашгого зуба, перемещают ортодонтиче­ским путем соседние прорезавшиеся зубы, удаляют задержавшийся молоч­ный зуб. Для стимуляции прорезывания изготавливают всевозможные кон­струкции накусочных пластинок, с помощью которых жевательное давле­ние передается на альвеолярную часть челюсти в области ретенированного зуба (съемная пластинка с каперчной площадкой по Катцу, электро- или вибровакуумная стимуляция). В ряде случаев применяют вытяжение таких зубов за прорезывавшуюся часть коронки (на прорезавшуюся часть коронки укрепляют металлические колпачки с петлями или крючками). После вы тяжения ретенированные зубы устанавливают в правильное положение съемным ортодонтическим аппаратом с пружинами или резиновой тягой.

Если же в области ретенированного зуба возникают какие-либо ослож­нения, то такой зуб подлежит удалению.

Удаление производят под местным обезболиванием. Обычно удаление проводят со стороны преддверия рта. Но в тех случаях, когда ретенирован-ный зуб расположен ближе к небу, операцию удобнее делать со стороны твердого неба. Углообразный, трапециевидный или дугообразный разрез десны проводят с учетом локализации ретенированного зуба и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. С помощью бора и долота удаляют кост­ную ткань, прикрывающую зуб спереди и прилежангую к нему сбоку. Зуб удаляют элеватором либо распиливают его бором и удаляют по частям. После произведения туалета раны слизисто-надкостничный лоскут уклады­вают на место и фиксируют швами из кетгутам.

БИЛЕТ 28

82. Одонтогенный верхнечелюстной синусит (гайморит): этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, возможные осложнения, профилактика и лечение.

Гайморит — воспаление слизистой оболочки гайморовой .пазухи.

Этиология, патогенез

Одонтогенные гаймориты вызываются гноеродной инфекцией. Наибо­лее часто возбудителями заболевания являются золотистый и эпидермаль-ный стафилококк, стрептококк, кишечная палочка и другие микроорганиз­мы.

Развитию одонтогенного гайморита способствуют анатомические осо­бенности взаимоотношения дна гайморовой пазухи и верхушек корней зу­бов. Верхушки корней могут находиться так близко от ее дна, что иногда лишь тонкая пластинка кости разделяет периодонт этих зубов от слизистой оболочки гайморовой пазухи. В отдельных случаях может иметь место не­посредственное прилегание слизистой оболочки гайморовой пазухи к вер­хушкам корней этих зубов. Ближе всего ко дну гайморовой пазухи распола­гаются корпи второго моляра, затем первого, далее третьего, второго пре-моляра.

Наиболее часто развитию одонтогенного гайморита предшествуют хро­нические гранулирующие и гранулематозные периодонтиты. При фанулема-тозном периодонтите костная перегородка между дном гайморовой пазухи и патологическим очагом может полностью резорбироваться. В подобных случаях капсула гранулемы может соприкасаться со слизистой оболочкой гайморовой пазухи, и распространение инфекционно-воспалительного про­цесса происходит по протяжению. Присутствие таких очагов хронической стоматогенной инфекции создает возможность сенсибилизации слизистой оболочки придаточных полостей носа и организма в целом даже в тех слу­чаях, когда еще не наступила деструкция костной ткани, отделяющей одон­тогенный инфекционный очаг от гайморовой пазухи. Переход воспалитель­ного процесса из одонтогенных очагов на слизистую оболочку гайморовой пазухи может осуществляться по лимфатическим путям, вдоль нервных ветвей через верхнее зубное сплетение, интимно связанное со слизистой оболочкой гайморовой пазухи, и через сосудистые анастомозы. Воспаление верхнечелюстной пазухи может возникать при механическом проталкива­нии в пазуху распада корневого канала, корневых игл и пульпэкстракторов.

Удаление зуба, неосторожное выскабливание околокррневой гранулемы или какое-либо оперативное вмешательство может привести к нарушению целостности слизистой оболочки пазухи. Образуется сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой. Определенное этиологическое значение имеют воспалительные явления вокруг непрорезавшихся зубов верхней челюсти, повреждение стенок гайморовой пазухи и внедрение в нее инородных тел.

Для развития воспалительного процесса в гайморовой пазухе необхо­димы наличие одонтогенного очага инфекции и сенсибилизация из него слизистой оболочки гайморовой пазухи и организма в целом, а также ос­лабление общего иммунобиологического ослабление общего иммунобиоло­гического состояния организма. Выделяют острые и хронические одонто­генные гаймориты Острые гаймориты могут протекать по типу катарального или гнойного воспаления.

Клиническая картина

1. Острый одонтогенный гайморит

Заболевание вначале сопровождается чувством давления и напряжения в области пораженной пазухи, односторонним «закладыванием» носа. В тяжелых случаях появляются резкие боли соответственно расположению верхнечелюстной пазухи, иррадиирующие по разветвлениям тройничного нерва в лоб, висок, глаз, зубы верхней челюсти. Одонталгаи возникают вследствие вовлечения в воспалительный процесс альвеолярных ветвей верхнечелюстного нерва, проходящих в области переднебоковой и заднебо-. ковой стенок пазухи. Заболевание протекает при повышенной температуре тела, появляются обшая слабость, нередко бессонница.

Частыми 'симптомами острого одонтогенного гайморита являются го­ловная боль, гнойное воспаление из соответствующей половины носа, уси­ливающаяся при наклоне головы, болезненность при пальпации клыковой ямки, а также при перкуссии зубов, расположенных в области дна пора­женной верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев появляется припухлость щеки.

При передней риноскопии отмечаются гиперемия и отечность слизи­стой оболочки носа. Слизисто-гаойиые или гнойные выделения в среднем носовом ходу. Ренгенологически острый гайморит характеризуется диффуз­ным или пристеночным понижением воздушности (прозрачности) верхнече­люстной пазухи.

2. Хронический одонтогенный гайморит.

Иногда возникает вследствие неполного излечения острого процесса. Однако чаще заболевание развивается без предшествующих острых явле­ний. Оно проявляется следующими основными симптомами: гнойными вы-делениями из соответствующей половины носа нередко со зловонным запа-xom_s нарушением носового дыхания, односторонней головной болью и чув­ством тяжести в голове, парестезиями и болью в области разветвлений верхнечелюстного нерва. Обоняние обычно понижено.

При передней риноскопии с соответствующей стороны наблюдается гипертрофия слизистой оболочки среднего носового хода, средней и ниж­ней носовых раковин. В ряде случаев в среднем носовом ходу можно видеть густой слизисто-гнойный или гнойный секрет, гнойные корки, полипы. На рентгенограмме обнаруживается понижение прозрачности пазухи, которое становится интенсивным и гомогенным. При полипозной форме большую информацию дает контрастная рентгенография. Диагностика

1. Острый одонтогенный гайморит.

Диагноз ставится на основании клинического, риноскопического и рентгенологического исследований.

Если этих данных недостаточно для установления диагноза, прибегают к пробному проколу верхнечелюстной пазухи обычно через нижний носо­вой ход с последующим ее промыванием. Цитологическое исследование ее содержимого дает возможность установить окончательный диагноз.

2. Хронический одонтогенный гайморит.

Диагноз ставится на основании клинического, риноскопического и рентгенологического исследований. Также проводят цитологическое иссле­дование смывов при пробной пункции.

Возможные осложнения

В последние годы острый одонтогенный гайморит стал нередко ослож­няться отеком, флегмоной глазницы, тромбозом мозговых синусов.

Профилактика

Санация полости рта с устранением очагов хронической инфекции в области верхних зубов. Осторожное проведение эндодонтических и хирур­гических мероприятий в области верхних зубов, особенно моляров.

Лечение ' 1. Острый одонтогенный гайморит.

Лечение должно быть комплексным. Обязательно удаляют «причинный» зуб, являющийся источником инфицирования пазухи. На­значают также сульфаниламиды, десенсибилизирующие средства, жаропо­нижающие и анальгетики. Для улучшения оттока экссудата в нос вводят сосудосуживающие препараты (5% раствор эфедрина гидрохлорида). Осо­бое значение придается проколу верхнечелюстной пазухи с последующим ее промывание лекарственными растворами (раствор риванола 1:1000, раствор фурацилина 1% 5000).

2. Хронический одонтогенный гайморит

лечат консервативными и хирургическими методами.

Начинают лечение с устранения одонтогенного воспалительного очага. Затем дренируют гайморову пазуху полихлорвиниловой трубкой в течении 1-2 недель.

Дренажную трубку вводят после пункции пазухи. Через трубку вводят растворы антибиотиков, антисептические'растворы, ферменты.

При неэффективности консервативных методов применяют оператив­ное вмешательство на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу-Люку. При этой операции удаляют патологические ткани из верхнечелюстной пазухи и делают широкое соустье ее с нижним носовым ходом. Эту операцию прово­дят под проводниковым обезболиванием и аппликационной анестезией в области нижнего носового хода. Производят разрез в-предверии рта от клы­ка до второго моляра.

Отслаивают слизисто-падкостничный лоскут и обнажают переднюю по­верхность тела верхней челюсти. Формируют костное окно в пазуху и уда­ляют патологические ткани: утолщенную и измененную слизистую оболоч­ку, полипы, грануляции, инородные тела. В носовой стенке верхнечелюстной пазухи делают отверстие, размером 1,5 х 1,5 см, формируют соустье с полостью носа.

Со стороны носа желобоватым зондом выпячивают слизистую оболочку носа в просвет пазухи и рассекают ее скальпелем по краям костного отвер­стия так, чтобы образовался П-образный лоскут.

Лоскут заворачивают в полость и укладывают на дно пазухи.

Тампонируют пазуху при удалении обширных участков слизистой обо­лочки.

Слизисто-надкостничпый лоскут в предверии укладывают в исходное положение и.рану ушивают кетгутом.

В послеоперационном периоде промывают пазуху начиная с 5-6 дня.

83. Амелобластома: морфогенез, клиническая картина, возможные осложнения, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Амелобластома=адамантинома Морфогенез

Адамантинома представляет собой одонтогенную. эпителиальную опу­холь, строение которой сходно со строением ткани эмалевого органа зубно­го зачатка. Различают две формы адамантиномы: плотную и кистозную. Характерным считается наличие среди развитой стромы эпителиальных разрастаний в виде тяжей или округло-овальных образований, построенных из разнородных клеток: по периферии расположены цилиндрические клет­ки, ближе к центру — полигональные и затем звездчатые. Среди характер­ных для адамантиномы эпителиальных разрастаний могут обнаруживаться островки типичного плоского эпителия, образующего местами концентри­ческие фигуры, напоминающие «жемчужины», однако полного ороговения эпителия не наблюдается. Происхождение адамантином до настоящего вре­мени остается неясным. Некоторые авторы считают, что опухоль возникает: 1) на почве нарушения развития зубного зачатка;

2) из эпителиальных элементов слизистой оболочки полости рта;

3) из одонтогенных эпителиальных остатков (островков Малассе);

4) из эпителиштьной выстилки фолликулярных кист. Преимущественно адамантиномы развиваются на нижней челюсти в об­ласти тела и ветви.

Клиническая картина

Клинические проявления мало характерны. Чаще отмечают деформа­цию челюсти. Пальпаторно определяется веретенообразное выбухание коси с гладкой или бугристой поверхностью. Позднее в результате резкого ис­тончения коси может наблюдаться пергаментный хруст.

При обследовании полости рта в случае небольших опухолей отмечает­ся слаженность переходной складки свода преддверия рта. Альвеолярный отросток соответственно расположению оказывается увеличенным в разме­рах, зубы в зоне поражения часто смещены, подвижны. Перкуссия зубов, как правило, безболезненна.

Рентгенологическая картина адамантиномы характерна: определяется участок деструкции кости овальной или округлой формы, ограниченный тонкой кортикальной пластинкой. Очаг деструкции кости чаще имеет цо-ликистозный вид.

Возможные осложнения

Возможно нагноение кистозных полостей опухоли. В редких случаях образуется свищ, из которого вытекает серозное содержимое или гной.

Диагностика

Клинико-рентгенологические данные позволяют установить только предварительный диагноз. Основными являются данные биопсии.

Дифференциальная диагностика

Адамантиному следует дифференцировать от кисты и остеобластокла-стомы. От первой адамантиному отличает меньшая прозрачность тени, ее неоднородность. От второй — меньшее количество камер, большие их раз­меры, отсутствие резорбции корней, обращенных в полость новообразова­ния.

Лечение

Лечение заключается в полном удалении опухоли. В тех случаях, когда опухоль располагается в области верхней челюсти или на уровне зубного ряда нижней челюсти и имеет четкие границы, используется выскабливание. Если опухоль локализуется в области ветви нижней челюсти или распро­страняется на окружающие мягкие ткани, то проводится резекция челюсти.

84. Перелом скуловой кости и скуловой дуги: частота, механизм повреждения и смещения отломков, клиническая картина, диагностика, возможные осложнения, лечение.

Частота, механизм повреждения и смещения отломков

Составляют около 10% всех переломов костей лица. Травма скуловых костей может наступить в результате прямого удара или при сдавлении лицевого скелета.

Чаще линия перелома проходит вблизи швов, соединяющих скуловую кость с верхнечелюстной, височной и лобной костями. Характер смещения отломка зависит от направления и величины силы, вызвавшей перелом, и тяги жевательной мышцы. Типичным является смещения скуловой кости внутрь и книзу. Перелом скуловой дуги возникает, как правило, в трех местах. При этом образуются два отломка, которые под влиянием действующей силы смещаются кнутри, а под влиянием тяга жевательной мышцы могут опус­каться.

Клиническая картина

Пострадавший жалуется на боль в боковом отделе средней трети лица, которая усиливается при открывании рта и попытке сильно сомкнуть зубы. Сразу же после травмы у них было кровотечение из носа. При осмотре больного вскоре после

БИЛЕТ 29

85. Флегмона поднижнечелюстной области: топографическая анатомия, пути проникновения инфекции, клиническая картина, пути дальнейшего распространения инфекционно-воспалительного процесса, лечение.

Границы

Верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца, наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы.

Основные источники и пути инфицирования:Очаги инфекции в пародонте "87654Т45678 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи подчелюстной области, распространение инфекции по протяжению из подъязычной, подбородочной, позадичелюст-ной областей, крыловидно-челюстного пространства, подчелюстной слюн­ной железы. Характерно проникновение инфекции и по лимфатическим путям, так как в подчелюстном треугольнике расположены регионарные лимфатические узлы челюстно-лицевой области.

Клиническая картина

Больные жалуются на боль в подчелюстной области, которая усилива­ется при глотании, разговоре, широком раскрывании рта, обилие слюны, а также на общее недомогание. При осмотре видна асимметрия лица за счет припухлости тканей ноднижнечелюстной области. Она ^особенно заметна при поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса — над подкожной мышцей шеи. В этих случаях кожа напряжена, гиперемиро-вана. Пальпация инфильтрата вызывает боль. При локализации инфекцион­но-воспалительного процесса глубже подкожной мышцы шеи внешние про­явления воспалительного процесса выражены в меньшей мере, тогда как болевой синдром появляется ярче. Из-за боли нарушена функция, глотания, жевания. У больных обычно наблюдаются выраженные общие реакции организма в виде лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза, увеличенного СОЭ и т.д.

Возможные осложнения

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции —одъязычная, подбородочная, позадичслюстная области, окологлоточное пространство, переднее средостение.

Лечение

Смотри вопрос 14

Оперативный доступ

Проводят разрез кожи длиной 6-7 см в подчелюстной области по ли­нии, соединяющей точку, отстоящую па 2 см книзу от вершины ушла челю­сти, с серединой подбородка. На всю длину кожного разреза рассекают подкожную жировую клетчатку с поверхностной фасцией и подкожной мышцей шеи. При глубоких флегмонах подчелюстной области обычно пе­ресекают и перевязывают лицевую артерию с сопровождающими ее венами. Затем тупо раздвигают ткани кровоостанавливающими зажимами, отодвига­ют подчелюстную слюнную железу снизу и проникают к центру инфекци-онно-воспалительного очага.

86. Рак нижней губы: эпидемиология, факторы, способствующие возникновению, наиболее частая локализация, ранняя и своевременная диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, клиническая картина.

Эпидемиология

Одна из наиболее часто встречающихся локализаций рака челюстно-лицевой области. В структуре онкологических заболеваний занимает 9-10-е место, составляя 2,4% среди новообразований всех локализаций Отмечается более высокий уровень заболевания раком нижней губы сельского населе­ния по сравнению с жителями города. У женщин рак губы встречается зна­чительно реже, чем у мужчин. Наиболее часто раком губы страдают люди в возрасте от 40 до 60 лет.

Преимущественная гистологическая форма — плоскоклеточный орого-вевающий и неороговевающий рак.

Формы рака губы:

• экзофитный рак;

• язвенная форма (эндофитный рак).

Некоторые авторы выделяют еще промежуточные формы:

1. фунгинозная форма;

2. инфильтративная форма. Факторы, способствующие возникновению

• профессиональные вредности;

• курение;

• хроническая травма губы;

• предраковые заболевания губ;

• длительно существующие трещины губ. Наиболее частая локализация

Опухоль возникает преимущественно в кожной части органа. Как пра­вило, раковая опухоль располагается в стороне от средней линии губы. В углах рта она встречается редко.

Клиника

Экзофитная форма рака представлена папилломами. Имеется интен­сивное ороговение и шелушение поверхности, уплотнение основания. Па­пиллома постепенно увеличивается в размерах, появляются изъязвления и кровоточивость из них.

При язвенной форме процесс начинается с поверхностного изъязвле­ния, напоминающего эрозию с наличием на ее поверхности корочки. Затем появляются валикообразные каря, язва быстро увеличивается и углубляется, приобретает неровную форму.

Фунгинозная форма имеет вид множественных выростов, которые впо­следствии сливаются и охватывают всю губу. Имеет вид цветной капусты с мокнущей поверхностью. Постепенно увеличивается инфильтрация губы, новообразование распадается.

Раковый процесс, начавшийся в толще эпителиального покрова, рас­пространяется по поверхности и в глубь тканевой губы, захватывает и раз­рушает кожу, слизистую оболочку, мышцы, переходит на подбородок, углы

рта, на альвеолярный отросток нижней челюсти. Диагностика Смотри вопрос 85. Дифференциальная диагностика

Дифференцировать рак губы необходимо с туберкулезным и сифилити­ческим процессом на губах.

Туберкулезная язва обычно располагается на границе красной каймы и слизистой оболочки, резко болезненна при прикосновении, имеет мягкое зернистое дно и мягкие подрытые края. Основание язвы, как правило, не инфильтрировано. Наличие туберкулезного процесса в других органах № чаще всего в легких облегчает постановку диагноза.

Сифилитическая язва имеет плотный инфильтрат у основания. Сама язва отличается четкостью краев и сальным дном. Окончательно поставить диагноз помогает реакция Вассермана.

Лечение

Ведущим методом лечения первичного очага на губе является лучевая терапия.

На 2 и 3 стадии широко применяется криодеструкция в сочетании с лучевой терапией.

В случае более распространенных процессов применяют комбиниро­ванный метод, включающий предоперационную'лучевую терапию, а на вто­ром этапе — хирургическое вмешательство с одномоментной пластикой.

В случае наличия метастазов в шейных узлах показана операция Край

87. Вывих нижней челюсти: этиология, механизм вывиха, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

В норме при максимальном открывании рта головка нижней челюсти вместе с внутрисуставным диском устанавливается на за­днем скате суставного бугорка. Чрезмерному выдвижению головки вперед за вершину бугорка препятствуют высота его, связочный аппарат, прекращение сокращения мышц. Однако при чрезмерном опускании нижней челюсти суставная головка иногда соскальзывает на передний скат суставного бугорка. Возникает одно- или двусто­ронний передний вывих нижней челюсти (рис. 122, а). Чаще всего вывих происходит при зевании, смехе, кашле, рвоте, попытке от­кусить большой кусок, а также при удалении зуба, когда на опу­щенную нижнюю челюсть производят слишком большое давление щипцами. Он может произойти при открывании рта роторасшири­телем, при неожиданно возникших болевых ощущениях во время лечения зубов, в период зондирования пищевода или желудка, при нанесении удара по нижней челюсти.

При двустороннем вывихе больные не могут членораздельно из­ложить жалобы, так как не могут закрыть рот. Мимикой и жестами они дают понять врачу о наличии сильной боли в верхнем отделе околоушных областей, желании закрыть рот, об обильном слюно­течении. Конфигурация лица изменена вследствие удлинения ниж­ней трети его и смещения подбородка кпереди. Изо рта обильно выделяется слюна, язык же сухой. Собственно жевательные мышцы напряжены и отчетливо контурируют в виде валиков. Ткани впереди козелка уха слева и справа западают, а под скуловой дугой (с двух сторон симметрично) пальпируются сместившиеся головки мыщел-ковых отростков. Пальпировать их через наружный слуховой проход не удается. При попытке закрыть больному рот надавливанием на подбородочный отдел снизу вверх нижняя челюсть оказывает пру­жинящее сопротивление. Это сопровождается болевыми ощущени­ями. При пальпации переднего края ветви нижней челюсти со стороны полости рта четко определяется сместившийся кпереди венечный отросток. Прикус открытый, так как контактируют лишь последние большие коренные зубы. На рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, четко определяется головка нижней челюсти, расположенная на переднем скате суставного бугорка. Суставная впадина свободная. Более информативна вся эта картина на томо­грамме нижней челюсти, сделанной в боковой проекции.

Двусторонний вывих следует дифференцировать от двустороннего перелома мыщелковых отростков. При переломе подбородок смещен кзади, амплитуда движения нижней челюсти значительная, запа-дение мягких тканей впереди козелка уха наблюдается редко. На­давливание на подбородок кверху приводит к смыканию фронталь­ных зубов и сопровождается выраженными болевыми ощущениями в области козелка уха. На рентгенограмме видна щель перелома.

При одностороннем вывихе жалобы больных по существу мало чем отличаются от уже приведенных. Конфигурация лица изменена вследствие смещения подбородка кпереди и в неповрежденную сто­рону. Остальные признаки аналогичны приведенным, но будут оп­ределяться с одной стороны. Зубы не смыкаются, средняя линия смещена в противоположную от повреждения сторону. Односторон­ний вывих следует дифференцировать от одностороннего перелома мыщелкового отростка. Для него характерно смещение средней ли­нии в сторону перелома. Головку нижней челюсти можно пальпа-торно определить через наружный слуховой проход в суставной впадине. Амплитуда движения нижней челюсти достаточная, зубы на стороне перелома плотно контактируют.

Задний вывих встречается редко, происходит при ударе в область подбородка. Головка челюсти смещается кзади (рис. 122, б). Это иногда сопровождается разрывом капсулы сустава и переломом ко­стной стенки слухового прохода, вследствие чего из наружного уха возможно кровотечение.

Привычный вывих возникает у лиц с плоской головкой нижней челюсти или плоским суставным бугорком, при слабом связочном аппарате сустава и растянутой суставной сумке. В этих случаях вывих может возникнуть при зевании, умеренном давлении на челюсть, в момент кашля или чиханья. Характерны самопроизволь­ное его вправление и перемещение головки челюсти в правильное положение без врачебного вмешательства.

Лечение. Метод Гиппократа. Для вправления двустороннего вывиха больного следует усадить так, чтобы нижняя челюсть его находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача или немного ниже. Большие пальцы рук врач помещает на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов, а остальными за­хватывает нижнюю челюсть снизу. Вправляемая головка нижней челюсти должна проделать путь, обратный таковому при ее выви­хивании: вниз, назад и кверху. Для этого врач большими пальцами производит умеренное давление вниз, постепенно увеличивая уси­лие. Это позволяет безболезненно растянуть волокна жевательных мышц. Резкое же нажатие на зубы сопровождается рефлекторным сокращением их и появлением боли. Недооценка этого положения нередко является причиной неудачи при вправлении вывиха. Через некоторое время следует подтянуть подбородок вверх, одновременно отдавливая задний отдел челюсти вниз. Сочетая эти два противо­положно направленных усилия, удается низвести головку челюсти вниз. После этого нижнюю челюсть следует сместить назад и под­тянуть области углов ее вверх. Соскальзывание головки во впадину по заднему скату бугорка сопровождается энергичным смыканием зубов (рис. 122, в). Поэтому врач должен обернуть несколькими слоями марли большие пальцы или своевременно переместить их на вестибулярную поверхность альвеолярного отростка. После вправ­ления вывиха больному следует наложить подбородочную пращу на .3—5 дней, рекомендовать прием мягкой пищи и запретить открывать широко рот в течение 7—10 дней. При одностороннем вывихе ука­занные приемы проводят на стороне вывиха.

Предварительное введение 3—5 мл 2% раствора новокаина в латеральную крыловидную мышцу (именно преимущественно она удерживает головку челюсти в неправильном положении) позволяет устранить контрактуру ее и создает благоприятные условия для вправления вывиха. При анестезии по М. Д. Дубову, пальпаторно определяют вывихнутую головку челюсти. Вкол иглы делают впереди головки строго под скуловой дугой, продвигают иглу через вырезку нижней челюсти несколько кзади (к головке челюсти) на 2—2,5 см. На этой глубине вводят раствор анестетика.

Иногда умеренным надавливанием на передний край ветви че­люсти вниз и кзади удается поставить головку челюсти в правильное положение.

Метод Г. Л. Блехмана. В преддверии полости рта врач определяет положение венечных отростков. Указательными пальцами надавли­вает на них кзади и вниз. Это приводит к расслаблению жевательных мышц и перемещению головки нижней челюсти в правильное по­ложение.

Эту манипуляцию можно проводить внеротовым способом, паль­паторно определив под скуловой костью венечные отростки (Ю. Д. Гершуни). Для вправления вывиха по методу этого автора следует через ткани щеки произвести давление большими пальцами на венечные отростки кзади и вниз.

Застарелый передний вывих сроком более 4—5 нед не всегда удается устранить приведенными методами. В этом случае более эффективным является метод В. Попеску. Положение больного лежа на спине. При максимально открытом рте ему вводят между боль­шими коренными зубами тугие марлевые валики диаметром 1,5— 2 см. Надавливают на подбородок снизу вверх, что приводит к перемещению головки нижней челюсти вниз. Затем надавливают на подбородок в направлении кзади, перемещая головку в суставную впадину. После вправления вывиха проводят иммобилизацию ниж­ней челюсти в течение 2—3 нед. Это вмешательство осуществляют под обезболиванием (местным или общим). Если установлению го­ловки в правильное положение мешает деформированный суставной диск, последний удаляют.

При вправлении заднего вывиха большие пальцы рук врач рас­полагает между вестибулярной поверхностью альвеолярного отростка нижней челюсти и косой линией у последнего большого коренного зуба. Остальными пальцами, как и при вправлении переднего вывиха, захватывают тело нижней челюсти. Большими пальцами сме­щают нижнюю челюсть вниз, а остальными перемещают ее кпереди. Это позволяет установить головку в правильное положение. Накла­дывают подбородочную пращу на 2—3,5 нед.

Лечение привычных вывихов может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение предполагает терапию основ­ного заболевания, на фоне которого развилась патология височно-нижнечелюстного сустава (подагра, полиартрит), и укрепление кап­сулы сустава и его связок. Большое значение имеет ограничение движения в суставе, что достигается различными ортопедическими аппаратами или шинами.

Аппарат Петросова ограничивает открывание рта до уровня, при котором не происходит смещения суставной головки за пределы суставного бугорка. Он состоит из двух коронок на верхние зубы и двух на нижние зубы и шарнира-ограничителя, фиксированного на них и установленного для каждого больного индивидуально.

Аппарат Бургонской и Ходоровича состоит из двух коронок, фиксированных на малых или больших коренных зубах верхней и нижней челюстей. К коронкам припаяны под углом 45° к жева­тельной поверхности по одной втулке. Через них пропущена и закреплена полиамидная нить строго определенной для каждого больного длины. Она ограничивает амплитуду движения суставной головки. Для этих же целей можно использовать шину на верхнюю челюсть с пелотом, который, упираясь в слизистую оболочку пере­днего края ветви нижней челюсти, ограничивает открывание рта (шина Ядровой). Применение этих аппаратов создает условия, спо­собствующие уменьшению размеров суставной капсулы, укрепляет связочный аппарат сустава.

Оперативные методы лечения направлены на увеличение высоты суставного бугорка, углубление суставной впадины, создание допол­нительного упора для головки нижней челюсти спереди от бугорка, укрепление суставной капсулы.

БИЛЕТ 30

88. Организация работы хирургических кабинетов, хирургических отделений в стоматологических учреждениях (в стоматологических поликлиниках, в стоматологических отделениях многопрофильных больниц, МСЧ и др.), штатные нормативы врачей-хирургов, среднего и младшего медицинского персонала. Организация работы по оказанию хирургической помощи на смешанном стоматологическом приеме.

89. Саркома челюстей: классификация, клиническая картина, особенности метастазирования, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы планирования лечения.

Саркомы — злокачественные мезенхимальные опухоли. Различают следующие формы саркомы челюстей:

1. Фибросаркома;

2. миксосаркома;

3. хондросаркома;

4. остеогенная саркома; '

5. ретикулосаркома;

6. саркома Юинга;

7. гемангиоэндотелиома;

8. ангаосаркома. Клиническая картина

1. Фибросаркома

Развивается из соединительной ткани. Фибросаркома челюсти может быть центральной и периферической. Периферические возникают из надко­стницы. Они расположены вне кости и растут преимущественно в сторону мягких тканей, окружающих челюсть, или в полость рта. Центральные воз­никают в толще кости, по-видимому, из соединительнотканной стромы костного мозга.

Первым признаком периостальной фибромы служит появление медлен­но растущей опухоли. В более поздних стадиях могут появляться ноющие, тянущие, стреляющие боли. Но бывают случаи, когда, наоборот, боли слу­жат первым симптомом.

При развитии фибросаркомы из периоста в начальных стадиях наблю­дается незначительное покраснение слизистой оболочки, появляются не­приятные ощущения или нерезкая болезненность при пальпации измененно­го участка. Припухлость относительно медленно, но неуклонно увеличива­ется, достигая иногда довольно больших размеров. Изменение кожи над опухолью зависит от ее размеров. При малых ее размерах кожа над ней не изменена, при больших — несколько истончена, приобретает бледноватый синюшный цвет. Опухоль неподвижно спаяна с костью, имеет плотно-эластическую консистенцию, мало болезненна, с гладкой, реже — крупно-бугристой поверхностью Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, ис­тончена, бледновата или багрово-синюшна. При больших размерах опухоли обнаруживаются участки изъязвления и опухоль кровоточит от легкого прикосновения. Переходная складка в зависимости от размеров и распро­страненности опухоли свободна или сглажена. Наиболее частая локализа­ция периостальных фибросарком — бугор верхней челюсти.

Центральная фибросаркома челюстей в начале развития обычно бес­симптомна. К моменту появления внешне заметной опухоли кости опреде­ляются уже значительные изменения. В одних случаях они имеют вид пят­нисто-очаговой перестройки кости, в других — однородного, нечетко очер­ченного литического очага. В отдельных случаях зона деструкции может иметь довольно ясную границу с костной тканью и напоминать литическую форму остеобластокластомы. По мере роста опухоли она с большей или меньшей быстротой распространяется по кости. Кортикальный слой кости истончается, а затем прорывается и снаружи определяется мягкая, посте­пенно увеличивающаяся опухоль. В более поздних стадиях развития опухо­ли, как периостальной так и центральной, появляется иногда легко крово­точащие участки изъязвления, которые раньше всего возникают на травми­рованных местах опухоли. На месте прилегания периостальной фибросар­комы рентгенологически определяется дугообразный дефект с гладкими краями. Иногда отмечаются шиловидные периостальные наслоения.

2. Миксосаркома

Это наиболее редко встречающаяся разновидность соединительноткан­ных злокачественных опухолей.

Клинические проявления сходны с таковыми при фибросаркомы. При развитии в челюсти картина полностью напоминает центральную форму фибросаркомы, поэтому точная диагностика возможна только на основании гистологического исследования опухоли.

Ренгенологически, наряду с крупноячеистыми изменениями с тончай­шими перегородками кости челюсти, иногда отмечается периосталъная реакция в виде тонких игл. 3. Хондросаркома

Клинически условно различают две формы: периферическую; • центральную.

Периферическая форма чаще развивается в переднем отделе верхней челюсти. Рано выявляется деформация челюсти за счет быстрорастущей опухоли. Пальпаторно определяется плотная, обычно безболезненная бугри­стая опухоль без четких границ перехода в кость челюсти.

Центральная форма вначале протекает бессимптомно, иногда могут от­мечаться боли различного характера и небольшой интенсивности. В после­дующем размеры кости челюсти увеличиваются, четких границ нет. По­верхность плотная, неровная, местами могут определяться очага небольшого размягчения ( хондромиксосаркома). Дальнейшее течение не отличается от течения остеогенной саркомы.

На рентгенограммах центральные хондросаркомы дают очаги просвет­ления с относительно четким контурами. Отличительным признаком этих опухолей в рентгеновском изображении служит наличие очаговых теней от вкрапления извести. Периферические хондросаркомы на рентгеновских снимках определяются в виде нечетко очерченной узловатой тени с интен­сивной обезыствлением. Прилежащая поверхность кости челюсти эрозиро-вана, а иногда склерозирована. Наблюдаются реактивные изменения со стороны надкостницы в виде спикулообразных наслоений.

4. Остеогенная саркома смотри вопрос 39:

5. Саркома Юинга

Опухоль Юинга обнаруживается исключительно в молодом возрасте от 4-25 лет, чаще в возрасте 10-15 лет.

Заболевание может начинаться с приступа ноющих, тупых болей в по­раженной области, ощущения жжения и жара, к которым присоединяется расшатываемость зубов, припухлость мягких тканей, окружающий челюсть, повышение температуры до 39-40°. У этих больных временами наряду с общим недомоганием и нарастающей слабостью отмечается лихорадочное состояние. В крови определяется лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, иногда и вторичная анемия.

Кожа и слизистая оболочка, покрывающая опухоль, умеренно гипере-мирована, напряжены, иногда обнаруживается даже нечто похожее на флюктуацию. По истечении некоторого времени боли стихают или даже полностью исчезают, припухлость становится менее выраженной, подвиж­ность зубовг несколько уменьшается. Но затем болезнь обостряется с новой силой. Размеры опухоли то увеличиваются, то уменьшаются. Таким обра­зом, клиническое течение вначале заболевания напоминает картину острого или подострого одонтогенного остеомиелита.

На рентгенограмме саркома Юинга проявляется в виде нехарактерных деструктивных изменений, которые могут наблюдаться и при других ново­образованиях

6. Ретикулярная саркома

Ретикулярная саркома развивается из ретикулярной соединительной ткани костного мозга и состоит из скопления клеток. От саркомы Юинга она отличается более крупными размерами клеток, наличием нежной сети ретикулиновых волокон. Общее состояние больных даже при опухолях достигающих больших и вызвавших значительные изменения в кости раз­мерах остается удовлетворительным. Такое несоответствие между состояни­ем больного и наличием большой опухоли с изменениями костной ткани > считается характерным для ретикулярной саркомы.

Рентгенологическая картина многообразна. Чаще всего отмечается на­личие множественных очагов деструкции, что напоминает ткань, изъеден­ную молью.

Гемангиоэндотелиома и ангиосаркома.Гемангиоэндотелиома. -

Характеризуется наличием в опухоли относительно большо­го числа различного размера сосудистых полостей, наполненных кровью и выстланных разрастающимся эндотелием. Типичным являются быст­рый рост, багрово-синюшная окраска, самопроизвольные боли, нередко наблюдается пульсация новообразования, выражен симптом сжатия и наполнения. Но могут встречаться плотные бугристые опухоли, в кото­рых последние симптомы отсутствуют.

Гемаигиоэндотелиома челюсти дает малохарактерные структурные из­менения в кости, выявляемые рентгенологически. Края дефекта обычно неровные, как бы изъедены. Корни зубов, лишенные костной основы, про­ецируются на фоне дефекта. Ангиосаркома.

Чаще клиническая картина напоминает гемангаоэндотелиому с выра­женным ангиоматозом, что придает опухоли характерную окраску. Ангио-саркомы склонны к изъязвлениям, особенно после травмы, часто отмечает­ся кровотечение из язвенной поверхности, которое, однако, редко бывает обильным. Идеальным с 'хирургической точки зрения методом лечения гемангиом является полное удаление всех элементов опухоли.

К консервативным методам лечения относятся: криодеструкция, элек­трокоагуляция, склерозирующая терапия, лучевая терапия. Электрокоагуля­ция обычно эффективна при лечении только плоских гемангиом небольших размеров.

Склерозирующая терапия — это введение веществ, способствующих рубцеванию. При этом возникает асептическое воспаление и рубцевание. Доля этого используют 96% спирт, смесь, двухлорисьтоводрородного хини­на с уретаном. Злокачественные сосудистые опухоли требуют лучевой тера­пии с последующей радикальной хирургической операцией.

Диагностика

Клинико-рентгенологические данные позволяют установить предвари­тельный диагноз. Основными являются данные биопсии.

Дифференциальная диагностика

Хондрому следует дифференцировать с остеогенной саркомой, хондро­мой, фибромой; саркому Юинга — с острым одонтогенным остеомиелитом, остеогенной саркомой; ретикулярную саркому — с саркомой Юинга, остео­генной саркомой, остеобластокластомой, остеомиелитом челюсти

90. Кровотечения: виды кровотечений, неотложная помощь и методы остановки кровотечения на этапах медицинской эвакуации. Реанимационные мероприятия при острой кровопотере.

Виды кровотечений

Различают:

1. первичные — возникают в момент ранения или повреждения.

2. вторичные:

• ранние — возникают через несколько часов или 1-2 суток после ранения;

• поздние — возникают через 7-14 дней после ранения. Неотложная помощь и методы остановки кровотечения на эта­пах мед.эвакуации

Смотри вопрос 18

Реанимационные мероприятия

Немедленное введение внутривенно 1 л свежезамороженной плазмы струйно или быстрыми каплями (около 100 в 1 мин). Потребность в пере­ливании эритроцитарной массы определяется показателями крови. Обычно необходимо переливать плазмы значительно больше, чем эритроцитов. При небольших кровопотерях, не сопровождающихся циркуляторньши наруше­ниями, трансфузионная терапия может быть ограничена переливанием соле­вых или коллоидных растворов плазмозаменителей.

БИЛЕТ 31

91. Острые воспалительные заболевания слюнных желез: классификация, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика. Дифференциальная диагностика, лечение.

Классификация

Паротит — воспалительное заболевание околоушных слюнных желез. Субмандибулит — воспалительное заболевание подчелюстных слюнных желез.

Сублингвит — воспалительное заболевание подъязычных слюнных желез.

Острые делятся на:

^с вирусные (эпидемический гриппозный); ° бактериальные (серозные, гнойные, гангренозные). 1. Сиалоадениты вирусного происхождения

(эндемический паротит) Этиология и патогенез

Острый эпидемический паротит (свинка) — инфекционное заболева­ние, вызываемое фильтрующим вирусом. Икг болеют преимущественно дети в возрасте от 5 до 10 лет.

Вирус выделяется из организма со слюной. Передача инфекции проис­ходит в основном воздушно-капельным путем, но возможно и контактное заражение через предметы, которыми пользовались больные. При эпидеми­ческом паротите поражается главным образом соединительно-тканная про­слойка железы.

Клиническая картина

Инкубационный период эпидемического паротита колеблется в средней от 2 до 3 недель. В зависимости от тяжести заболевания выделены три формы клинического течения:

1) Легкая;

2) средняя;

3) тяжелая.

При легкой форме у значительной части больных температура тела не повышается. Припухание околоушных желез почти безболезненно, из их протоков, в умеренном количестве выделяется прозрачная, слюна. Припух­лость и боли исчезают через неделю.

При средней тяжести заболевания после короткого, в течение 2-3 дней, продромального периода, проявляющегося недомоганием, плохим аппети­том, познабливанием, головными болями, болезненностью в области шеи, суставов и мышц конечностей, иногда небольшим повышением температуры и сухостью в полости рта, возникает болезненное припухание околоушной слюнной железы. В большинстве случаев через 1-2 дня опухает также дру­гая околоушная железа. Отмечается дальнейшее повышение температуры тела, обычно в пределах 37,5-38°. Припухлость в области околоушных же­лез быстро увеличивается. При этом почти всегда одна сторона бывает изменена больше другой. У некоторых больных наблюдается гиперемия слизистой оболочки рта и устья протоков околоушной железы. Саливация обычно понижена. Кожные, покровы над припухлостью п цвете не измене­ны, но в складку не собираются, мочки ушей инфильтратом приподнимают­ся. Пальпаторно определяется болезненность кпереди от козелка уха, у верхушки сосцевидного отростка, над вырезкой нижней челюсти. Через 3-4 дня воспалительные явления начинают стихам.. При тяжелой форме про­цесса продромальный период значительно выражен. Болезненная припух­лость в области околоушных слюнных желез развивается быстро с появ­лением коллатерального отека. Кожа над припухлостью имеет нормальную окраску, но напряжена. При вовлечении в процесс подчелюстных и подъя­зычных слюнных желез припухлость распространяется также па шею. Уве­личившаяся, болезненная при пальпации околоушная железа оттесняет кнаружи мочку уха, сдавливает и иногда значительно суживает наружный слуховой проход. Иногда отмечается затрудненное открывание рта. Часто развивается катаральный стоматит, наблюдается гиперемия слизистой обо­лочки зева. Устье слюнного протока бывает гиперемировано. Проток паль­пируется в виде тяжа. Наблюдается резкое уменьшение ил даже прекраще­ние слюноотделения из припухшей железы. Температура тела может дости­гать 39-40 . На 5-6 день температура постепенно падает, после чего колла­теральный отек и воспалительный процесс в области железы подвергаются обратному развитию.

У больных с неосложненной формой эпидемического паротита при ис­следовании крови определяется умеренный моноцитоз и лимфоцитоз; СОЭ не повышается.

Диагностика

Для установления диагноза эпидемического паротита, помимо исполь­зования клинических данных, целесообразно производить специальные исследования (выделения вируса эпидемического паротита, реакция связы­вания комплемента, реакция торможения гемагглютинации и др.).

Лечение

Лечение симптоматическое и общеукрепляющее. Необходим постель­ный режим на период повышенной температуры. Назначают тепловые про­цедуры на область околоушных слюнных желез в виде согревающих ком­прессов, различных мазевых повязок, физиотерапевтических процедур (УВЧ). Применяют также ультрафиолетовое облучение. Необходимо обес­печить регулярный уход за полостью рта (полоскания; ирригации). В про­токи слюнных желез следует вводить по 0,5 мл раствора антибиотиков (по 50000-100000 ЕД стрептомицина и пенициллина в I мл 0,5% раствора но­вокаина). Это особенно необходимо при наличии гнойного отделяемого из устья протока околоушной железы. При прогрессировании ГНОЙНОГО воспа­лительного процесса и обнаружении очагов размягчения необходимо опера­тивное вмешательство.

2. Острые неспецифические сиалоадениты.

Этиология и патогене:!

Острые сиалоаденты обычно локализуются в области околоушных слюнных желез. Острый паротит может развиться и при любом тяжелом заболевании; часто он возникает при тифах. При острых сиалоаденитах в протоках железы обычно обнаруживается смешанная микрофлора: стафи­лококк, пневмококки, диплококки, стрептококки, кишечная палочка и др. Такая флора всегда может быть обнаружена в полости рта. Полагают, что этот факт подтверждает стоматогенный путь проникновения инфекции — через устье выводного протока слюнной железы. Гематогенный путь рас­пространения инфекции имеет место при острых паротитах, сопровождаю­щих какое-либо инфекционное заболевание. Наличие в слюнных железах значительного количества лимфоидной ткани, участие этой ткани в патоло­гическом процессе при различных инфекционных заболеваниях дали осно­вание считать более вероятным лимфогенный путь заноса инфекции в слюнные железы. Причиной острого паротита могут быть местные и общие факторы. Местными факторами являются: острый остеомиелит нижней челюсти с преимущественной локализацией процесса в области угла и ветви челюсти, стоматит, инородные тела или конкременты в выводном протоке, отиты, острые гнойные артриты, травматические повреждения железы. Об­щие факторы способствуют гипосаливации при ряде инфекционных заболе­ваниях (грипп, корь, дизентерия, тиф и др.) и рефлекторному прекращению слюноотделения у больных (преимущественно после операции на органах брюшной полости). Гипосаливация является очень важным моментом' в патогенезе острых паротитов.

Клиническая картина

Острые сиалодениты подразделяются на серозные, гнойные и гнойно-некротические. Обычно острый паротит начинается с чувства сухости в полости рта, болей и припухания в околоушной области, повышения тем­пературы, ухудшения общего состояния больного. Припухлость располага­ется, подковообразно вокруг' мочки уха и обычно распространяется вверх до уровня скуловой дуги, кпереди — до переднего края жевательной мышцы, кзади — до сосцевидного отростка и книзу — до уровня нижнего у края нижней челюсти. Мочка соответствующего уха бывает приподнята. Боли особенно усиливаются во время еды, а иногда даже при виде пищи. В ран­ней стадии заболевания при пальпации области железы определяется нали­чие небольших болезненных инфильтратов; резкого уплотнения всей желе­зы может еще не быть. Открывание рта не затруднено. В области устья протока воспаленной железы появляется гиперемия. Из протока выделяется скудное количество секрета (около^ 0,3-0,5 мл за 20 мин). Часто слюна из пораженной железы совсем не выделяется, а при пальпации ее из протока каплями вытекает гной. Воспалительный процесс в железе нарастает быст­ро. Боли становятся нестерпимыми. Кожа покрывающая железу, краснеет. Больной по ночам не спит. Припухлость увеличивается и на протяжении 2-3 дней может распространиться на прилежащие области: височную, щеч­ную, подчелюстную. Кожа в этих участках также становится гиперемиро-ванной. При пальпации определяется плотный резко болезненный инфильт­рат в пределах расположения слюнной железы, а нередко распространяю­щийся и на прилежащие ткани. В этот период заболевания открывание рта затруднено. Из устья выводного протока выделяется гной, иногда в значи­тельном количестве; легкое надавливание на область железы усиливает вытекание гноя. Сформировавшиеся в области околоушной слюнной желе­зы гнойники могут самопроизвольно вскрываться через кожу. Образующие­ся при этом свищевые ходы но стихании гнойного процесса нередко само­произвольно закрываются; слюнные свищи возникают сравнительно редко.

При гнойно-некротической форме паротита имеют место обширный некроз тканей и тяжелое септическое состояния больного. Заболевание протекает бурно, как правило, с высокой температурой тела, с выраженны­ми местными симптомами. Однако в тех случаях, когда этот процесс возни­кает на фоне общих дистрофических явлений, воспалительные изменения могут нарастать медленно и вяло, может не быть и высокой температуры. Некротизировавшиеся участки железы отторгаются и длительно выходят через расплавленные кожные покровы. Иногда наступает омертвление поч­ти всей железы.

При серозном и гнойном паротите в случаях благоприятного течения процесса воспалительные явления через 10-15 дней стихают. При возникно­вении воспалительного процесса в области подчелюстной слюнной железы припухлость появляется в заднем отделе подчелюстного треугольника. В . начале заболевания подчелюстная железа при. бимануальной пальпации определяется как плотное, подвижное, резко болезненное образование. При нарастании воспалительных явлений и гнойном расплавлении железы появ­ляются значительный отек и инфильтрация окружающих тканей, в резуль­тате чего прощупать железу уже не удается. В этой стадии заболевания могут появляться боли при глотании. При пальпации подчелюстной слюн­ной железы но ходу протока определяется болезненность. В начале заболе­вания секреция подчелюстной железы снижается, иногда резко. В дальней­шем из устья вартонова протока начинает выделяться гной. При остром воспалении подъязычного валика появляется припухлость, покрывающая его слизистая оболочка резко краснеет. Отмечается сильная болезненность при пальпации железы. Больному трудно двигать языком, разговаривать, прини­мать пищу. Острый воспалительный процесс в малых слюнных железах полости рта сопровождается припуханием группы слюнных желез — губ­ных, щечных, небных. Воспаленные, увеличенные и плотные железы опре­деляются при пальпации как болезненные выбухания, не спаянные друг с другом. Слизистая оболочка вокруг их протоков гиперемировапа.

Диагностика

Для постановки диагноза используются данные клиники. При клиниче­ском исследовании крови определяются повышенное СОЭ, лейкоцитоз, увеличение количества нейтрофилов, сдвиг влево.

При цитологическом исследовании отделяемого из протока слюнной железы в мазках определяется значительное скопление нейтрофилов, среди которых располагаются немногочисленные лимфоциты, ретикулярные клетки, макрофаги, элементы эпителиальной выстилки протоков.

Лечение

В начальном периоде при серозной форме воспаления рекомендуется диета, усиливающая слюноотделение, и прием внутрь 3-4 раза в день перед едой по 5-6 капель 1% раствора гидрохлорида пилокарпина. В воспален­ную слюнную железу через ее проток следует ежедневно вводить по 50000 ЕД пенициллина и 100000ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора ново­каина. Кроме того, назначают физиотерапевтические процедуры: грелки, УВЧ. Иногда этого бывает достаточно для купирования процесса.

В тех случаях, когда воспалительные явления продолжают нарастать, следует в дополнение к проводимому лечению назначить новокаин-пепициллин-стрептомициновую блокаду, проводимую по тину короткого блока по А.В.Вишневскому. При этом ткани в окружности слюнной железы инфильтрируют 0,25% раствором новокаина в количестве 50-100 мл с до­бавлением 200 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина. После этого назначают внутримышечно пенициллин (по 100 000 ЕД через каждые 4 ч.) со стрептомицином (по 250 000 ЕД через каждые 12 часов). Блокаду следует проводить 3-4 раза через 1-2 дня.

В тех случаях, когда наступает гнойное расплавление железы, следует вскрыть очаг определяемого размягчения. В области околоушной слюнной железы ткани следует разрезать параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Рассекаю!' кожу, подкожную клетчатку и околоушную фасцию, после чего тупым путем раздвигают ткани железы, рану дренируют. Первую перевязку делают через 24 часа. Дренирование продолжают до прекращения гнойного отделяемого. В проток железы ежедневно вводят антибиотики до появления из протока прозрачной слюны. Возможно применение протеолитйческих ферментов, расщепляющих фибринозные сгустки, разжижающие сгустив­шуюся слюну и облегчающие ее выведение из протоков.

Дифференциальная диагностика

Отличия вирусного сиалодениита от иеспецифического сиалоденита

Вирусный сиалоаденит

Неспецифмческий сиалоаде­нит

Характерны двусторонние поражения

^характерно поражение одной железы

Характерен детский возраст После перенесенной в детстве "свинки" устанавливается стойкий иммунитет и если из анамнеза выясняется, что у больного уже была свинка, то при последующих обращениях этот диаг-поз можно отвергнуть на 100%.______

В анамнезе исключается контакт, а

при вирусном - в анамнезе чаще

всего контакт с больным

отделяемое из протока имеет серозный характер

гнойное отделяемое из протока

Диагностика затруднена, когда воспалительный процесс находится на сероз­ной стадии, на которой может быть либо серозное отделяемое либо отсутст-

____________________________вие секрета._____________________________

"характерен инкубационный период [ инкубационный период отсутствует Острый эпидемический паротит необходимо дифференцировать с:

• Болезнью Микулича, которой Свойственны хроническое течение и системное поражение всех слюнных (больших и малых) и слезных же­лез. При этом процессе в отличие от острого эпидемического паротита не наблюдается признаков нарушения общего состояния организма; бо­леют только взрослые. • Ложным паротитом Герценберга, который характеризуется нали­чием одностороннего лимфаденита, локализующегося под капсулой око­лоушной слюнной железы. Этот процесс развивается не часто и встреча­ется в период прорезывания нижнего зуба мудрости.

• Острый гнойный неспецифический паротит имеет много общих симптомов с флегмонами щечной, височной области и поджевательного пространства, при которых функция слюнной железы не нарушается, из протока выделяется прозрачная слюна.

92. Гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома) челюстей, костей лицевого скелета; морфогенез, клиническая картина, возможные осложнения, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Морфогенез

Остовыми элементами опухоли являются мелкие одноядерные клетки с округлым или овальным ядром типа остеобластов, между которыми рассея­ны многоядерные клетки-гиганты типа остеокластов с центральным распо­ложением ядер. Остеобласты плотным кольцом окружают остеоидные ба-лочки, что говорит об остеогенном характере опухоли. Наряду с этим в опухоли можно наблюдать серозные и кровяные кисты или кровяные поля, окаймленные гигантскими клетками.

Клиническая картина

Остеобластокластомы принято делить на центральные, развивающиеся в толще кости челюсти, и на периферические, развивающиеся на альвео­лярном отростке, так называемые гигантоклеточные эпулисы.

На основании клинико-рентгенологических и морфологической кар­тины опухолей различают три основные формы: « ячеистую; кистозную;литическую. Ячеистая форма чаще всего наблюдается в зрелом и пожилом возрасте, характеризуется медленным развитием. При обследовании больного опреде­ляется плотная припз'хлость, кость на месте опухоли имеет бугристую по­верхность, диффузно утолщена; отграничить опухоль от здоровых участков кости клинически не удается; челюсть часто имеет веретенообразную фор­му. Зубы, находящиеся в области опухоли, редко меняют свое положение. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, несколько анемична.

При кистозной форме опухоли первым симптомами заболевания в по­давляющем большинстве случаев являются жалобы на зубную боль. При пальпации отдельные участки опухоли податливы при надавливании, иногда с наличием симптома «пергаментного хруста»; истонченная кость над опу­холью имеет гладковыпуклую, куполообразную форму.

Литическая форма встречается редко, чаще в детском и юношеском возрасте. Развитие литической формы происходит довольно быстро. В ряде случаев первым признаком развивающейся опухоли может быть боль. При истончении кортикального слоя наряду с самостоятельными болями в покое появляется боль при пальпации. Венозная сеть сосудов слизистой оболочки, покрывающей опухоль, расширена. Зубы нередко смещаются и становятся подвижными. В области поражения могут отмечаться патологические пере­ломы челюстей.

При ячеистых формах рентгенологически на месте очага поражения отмечается тень от множества мелких и более крупных полостей или ячеи­стых образований, отделенных друг от друга костными перегородками раз­личной толщины. Реакция со стороны надкостницы не наблюдается. Кис-тозная форма на рентгенограмме напоминает одонтогенную кисту челюсти. При литической форме опухоль дает бесструктурный очаг просветления. При разрушении периоста опухоль может проникать в окружающие мягкие ткани.

Гигантоклеточный эпулис развивается в области больших и малых ко­ренных зубов, имеет широкое основание, бурую или темно-бурую окраску. Отмечается патологическая подвижность зубов.

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать остеобластокластому с адамантиномой, одоитогенной кистой, саркомой, эозинофильной гранулемой. ■

Лечение

Лечение хирургическое. При кистозной и ячеистой формах обычно достаточно бывает произвести тщательное выскабливание очага поражения. Если опухоль занимает значительные участки челюсти кости, возможно проведение резекции нижней челюсти, предпочтительно с одномоментной костной пластикой. При литической форме чаще используется частич-ная резекция челюсти без нарушения непрерывности нижнечелюстной кости или резекция фрагмента челюсти с одномоментной костной пластикой. Лучевая терапия применяется в тех случаях, когда не представляется воз­можным воспользоваться хирургическим методом.

93. Наркоз в амбулаторной стоматологической практике: виды наркоза, показания и противопоказания, возможные осложнения

Виды наркозаа) Ингаляционный наркоз — ингаляционные анестетики в газо- и па­рообразном состоянии вводятся в дыхательную систему и поступают в кровь тем же естественным путем, что и газы, необходимые для дыхания. Ингаля-' ция наркотической смеси может быть осуществлена через маску, назофа-рингеалъный катетер и эндотрахеальную трубку, поэтому различают масоч­ный, назофарингеальный и эндотрахеальный методы наркоза.

К ингаляционным анестетикам относятся летучие жидкости (эфир, фторотан, метоксифлуран) и индифферентные газы (закись азота, цикло­пропан).

б) Неингаляционный наркоз — вызывается общими анестетиками, вве­денными в организм любым путем: внутривенно, внутримышечно, прямоки­шечным и др., за исключением ингаляционного: из перечисленных методов в основном применяется внутривенно, главным образом как составная часть многокомпонентного наркоза. Как самостоятельный метод внутривенный наркоз используется при непродолжительных оперативных вмешательствах.

Неиигаляционные анестетики главным образом ультракороткого дейст­вия из группы барбитуратов и тиобарбитуратов (гексенал, тиопентад) и некоторые средства, не относящиеся к этой группе (виадрил, оксибутират натрия, сомбревин, кетамин). ■ ',

2. Нейролептанальгезия — метод общей анестезии, достигаемой вн)тривенным введением сильного анальгетика, обеспечивающего поте­рю болевой чувствительности (анальгезия) , и нейролептика, вызываю­щего безразличие к окружающему (нейролепсия). Из нейролептиков ча­ще всего используют дегидробензпиридол, а из анальгетиков — фента-нил. .

Показания:

1) Непереносимость больным местных анестетиков;

2) Повышенная эмоциональная возбудимость больного и непреодоли­мый страх перед лечением;

3) Сопутствующие пороки развития и заболевания центральной нерв­ной системы и нарушение психики (мизофрения, олигофрения, спазмофи­лия, болезни Дауна, Литля);

4) Множественные кариозные поражения зубов с сопутствующими врожденными и приобретенными заболеваниями сердца, легких и друтих органов и систем;

5) Необходимость комплексной санации полости рта (лечение и удале­ние зубов, подготовка зубов под коронки, снятие слепков);

6) Настоятельное желание больного лечить зубы только под наркозом. Противопоказания

1. Острые инфекционные заболевания.

2. Острые заболевания легких, печени, почек.

3. Некомпенсированная форма сахарного диабета.

4. Острые заболевания крови.

5. Декомпенсированный порок сердца.

6. Выраженная брадикардия и аритмия.

7. Постинфарктный период (от 6 мес до 1 года).

8. Надпочечниковая недостаточность.

9. Выраженный тиреотоксикоз.

10. Выраженная анемия (менее 120% гемоглобин).

11. Феохромоцитома.

12. Полный желудок Возможные осложнения

1. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей.

2. Остановка сердца.

БИЛЕТ 32

94. Операция удаления зуба: показания и противопоказания, подготовка больного, особенности проведения операции, ведение больного в послеоперационном периоде, сроки протезирования. Профилактика вирусной инфекции (вирусного гепатита В, ВИЧ)

Подготовка больного

Если удаление зуба является плановой операцией, проводят седативную подготовку больных с неустойчивой нервной системой, испытывающих страх перед предстоящим оперативным вмешательством. Накануне вечером им назначают снотворное (0,1-0,2 г фенобарбитала), а в день операции с утра — какой -либо препарат из группы малых транквилизаторов (0,005 г элениума, 0,005 г седуксена).

При удалении зуба по неотложным показаниям ограничиваются одно­кратным назначением транквилизатора за 30-40 мин до операции. Такая подготовка снимает психо-эмоциональное напряжение и усиливает действие анестетика.

Больным гипертонической болезнью проводят курс гипотензивной те­рапии, а накануне и в день операции — седативную подготовку.

При сердечной недостаточности, нарушении темпа и ритма сердечной деятельности назначают сердечные гликозиды, вещества, улучшающие про­цессы тканевого обмена, антиаритмические средства.

Особенности проведения операции

При удалении верхних зубов больной сидят в кресле, поднятом до по­ложения, при котором удаляемый зуб находится на уровне плечевого суста­ва врача. Врач стоит справа и спереди от больного. При удалении нижних зубов кресло опущено настолько, чтобы удаляемый зуб находился на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Голова больного должна быть с опущенным к груди подбородком. При удалении нижних резцов, клыков, премоляров и левых моляров врач стоит справа и впереди от больного, при удалении правых моляров — сзади и несколько справа.

Для того, чтобы облегчить удаление зуба и уменьшить травму окру­жающей его слизистой оболочки, предварительно с помощью гладилки отслаивают десну от шейки зуба. При удалении зуба с полностью разру­шенной коронкой десну отслаивают от альвеолярного края челюсти на 0,4-0,6 см. Затем врач берет щипцы.

Ведение больного в послеоперационный период

Извлеченный зуб, корень необходимо 'тщательно осмотреть и убедить­ся, что он удален полностью. Хирургической ложкой выскабливают имею­щуюся в лунке грануляционную ткань, удаляют свободно лежащие костные отломки и осколки зуба; выступающие края лунки скусывают кусачками. На разрывы десны, если они имеются, накладывают швы. Затем на альвео­лярный край челюсти в области удаленного зуба накладывают марлевый шарик, с помощью которого сдавливают края лунки, как бы сближая их. Больному предлагают прикусить шарик и подержать в течение 15-20 мин. Если после удаления марлевого шарика признаков кровотечения нет, боль­ного можно отпустить. Для того, чтобы предупредить разрушение кровяного сгустка, ему рекомендуют. Не принимать пищу в течение 3 часов, в день удаления зуба не принимать горячую ванну, не париться, избегать резкого физического напряжения, вызывающего повышение артериального давле­ния, После приема пищи и на ночь рекомендуют полоскать полость рта теплым раствором перманганата калия.

Сроки протезирования

Различают протезирование непосредственное, ближайшее и отдаление.

При непосредственном протезировании протез (съемный) накладывают на протезное ложе сразу же после операции или не позднее 24 часа после ее окончания. Показаниями для непосредственного протезирования являют­ся: удаление передних зубов; удаление зубов с потерей последней пары антагонистов; удаление зубов, грозящее оставшимся функциональной пере­грузкой; удаление боковых зубов при глубоком прикусе, системном заболе­вании пародонта; удаление зубов при признаках заболевания сустава. Непо­средственный протез оказывает влияние на формирование альвеолярной части.

Ближайшее протезирование проводят не позднее 2 недели с момента операции, т.е. в период заживления и эпителизации раны. Отдаленное про­тезирование проводят в поздние сроки т.е. после заживления послеопераци­онной раны, исчезновения всех явлений, связанных с воспалением, и окон­чания формирования беззубого альвеолярного отростка вследствие атрофии кости, неизбежной после удаления зубов в первые 1-2 мес. • Профилактика вирусной инфекции.

Профилактика гепатита В:

1. Врач должен работать в перчатках, маске, очках.

2.Необходимо работать осторожно, чтобы избежать травмы.

3. Использование одноразовых шприцов.

4.Инструменты замачиваются отдельно в 5% растворе хлорамина на 2 часа. Затем промывают инструменты проточной водой и стерили­зуют в сухожаровом шкафу при температуре +180 С 1 час.

95. Пластика лоскутами на сосудистой ножке: виды лоскутов, донорские зоны, показания к применению.

Виды лоскутов

• кожно-жировые;

• кожно-мышечные Донорские зоны

Наибольший запас тканей в области головы, которые могут быть ис­пользованы для замещения дефектов лица, располагается в подчелюстной и заушной областях.

Дефекты, часто встречающиеся в подчелюстной области, — это дефек­ты, которые образуются после удаления опухолей дна полости рта. Если дефект не замещен, то образуется оростома — сообщение с полостью рта. Для замещения таких дефектов могут быть использованы ткани смежных областей, в частности, лоскуты с боковой поверхности шеи. Этот лоскут может состоять только из кожи, включать m.platysma, m.stemo-claido-mastoideus (верхние 2/3 ее).

Если дефект в щечной области, то для замещения дефекта кожу можно взять в околоушной области. В этом случае образуется дефект в этой об­ласти, для закрытия которого выкраивается в зачелюстной области лоскут,, который перемещается в околоушную область, а дефект в зачелюстной области закрывается с помощью свободной пересадки кожи. Типичным примером использования тканей смежной области является закрытие де­фекта носа перемещением лоскута со лба (индийский способ).

Недостатком этой операции в том, что остается дефект в области лба. После приживления лоскута , он отсекается и часть кожи возвращается на место. Если это пожилой человек, он имеет морщинки на лбу и после воз­вращения лоскута больших косметических нарушений не возникает.

Типичная операция замещения де­фекта дна полости рта лоскутом с боко­вой поверхности шеи (А). Этот лоскут поворачивается в область дефекта, но при этом остаются большие раневые по­верхности на шее с обнаженными сосу­дисто-нервными пучками. Стянуть края раны не удается. Чтобы закрыть обна­женное сосудисто-нервные пучки на шее в надключичной области выкраиваются лоскуты (В), перемещаемые в область дефекта.

В смежных областях часто--не хватает запаса тканей. Кроме того, часто структура тканей в смежной области не всегда подходит для использования. В связи с этим нужно использовать отдаленные области: ближние или дальние. Ближние области — это область головы, которые отделены от дефекта каким-то промежутком тканей. Дальние области — это области тела.

Можно заимствовать ткани с волосистой части головы для закрытия дефектов там, где необходимы волосы (борода, брови). Для замещения де­фекта в области брови может использоваться пластика лоскутом на сосуди­стой ножке, в частности, на височной артерии. Лоскут с височно-теменнной области может быть использован для замещения дефекта в области губы и щеки, там где есть волосяной покров. Сосудистая ножка обеспечивает хо­рошее кровоснабжение. Если сосудистую ножку выделить, то лоскут стано­вится подвижным, и можно под кожей сделать тоннель, через который лос­кут можно подвести к области дефекта.

При большом дефекте щеки используется лоскут на сосудистой ножке с височной области. Лоскут выкраивается почкообразной формы, чтобы сложить его пополам и получить дупликатуру кожи, т.е.кожа должна быть и внутри и снаружи, чтобы возместить дефект кожи и слизистой щеки. Де­фект в височной области возмещается свободной пересадкой кожи.

Лоскут на ножке используется в операциях при незаращении неба, ко­гда дефект закрывается перемещением с слизисто-надкостничных лоскутов. Наличие большой сонной артерии обеспечивает жизнеспособность этих лоскутов.

В области неба формируется лоскут для закрытия перфорации гаймо­ровой пазухи после удаления зуба, особенно, если здесь уже проводились операции и не хватает тканей. Выкраивается лоскут на небной артерии, подводится к дефекту и подшивается. После его приживления ножка отсе­кается и возвращается на место. Оставшийся дефект на небе заживает вто­ричным натяжением.

Таким образом, пластика на сосудистой ножке хороша тем, что позво­ляет перемещать лоскуты, не вызывая больших деформация тканей.

Показания

Когда путем перемещения встречных треугольных лоскутов не пред­ставляется возможным закрыть имеющийся дефект или устранить рубцовую деформацию, а по соседству имеется достаточное количество хорошо под­вижной кожи, из которой можно позаимствовать лоскут значительных раз­меров,

96. Невралгия тройничного нерва: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Это локализованная боль в области лица. Заболевание это известно давно. Механизм и патогенез этого болевого синдрома не ясны. Теории патогенеза невралгии тройничного нерва:

1. Механическая теория

Нервные стволы сдавливаются в местах выхода, а именно их овального и круглого отверстий. Эта теория обоснована тем, что невралгия первой ■ ветви тройничного нерва' встречается редко, т.к. она выходит через ши­рокую верхнюю глазничную щель. А вторая и третья ветви выходят из овального и круглого отверстий, по данным исследователей (Бурденко), при обследовании большого количества черепов было установлено, что с правой стороны эти отверстия значительно уже, чем с левой. А нев­ралгия встречается справа значительно чаще, чем слева. В пользу этой теории говорит то, что в молодом возрасте невралгия встречается редко. Она встречается в возрасте после 40 лет, когда пре­кращается рост костей и корешок тройничного нерва перекидываясь через пирамиду височной кости под прямым углом натягивается в силу того, что межпозвоночные диски уменьшаются и головной мозг смеща­ется в направлении к затылочному отверстию (теория Анавекрона, 1941).

2. Большинство авторов считает, что это заболевание связано с воспали­тельными заболеваниями в зубочелюстной системе. Это такие заболева­ния, как: хронические периодонтиты* дентикли, обызвествление кост­ных каналов, в которых нервные волокна проходят к зубам, ретенция 3,5 или 8 зубов и др.

Большое значение имеет хроническое воспаление придаточных пазух носа (гаймориты и фронтиты), заболевания нижнечелюстного сустава, шейный остеохондроз.

3., Некоторые авторы считают, что невралгия развивается рефлекторным путем вследствие заболевания внутренних органов. Это опухоли в лег­ких, заболевания ЖКТ, опухоли в области мосто-мозжечкового угла.

Большое значение сейчас придается нарушению тонуса сосудов при гипертонической болезни, атеросклерозе, когда нарушается трофика тройничного нерва.

5. Большое значение имеет нарушение связей между тройничным нервом и симпатической нервной системой.

6. Имеются единичные описания возникновения невралгии в двух, трех поколениях. Но эти наблюдения не дают основания говорить о наслед­ственном факторе в развитии невралгии тройничного нерва.

Интересно, что во время сильных стрессов невралгия полностью проходит. Эта ситуация необъяснима, видимо стрессовая ситуация превалирует над болевым синдромом.

Клиника невралгии тройничного нерва.

Это хроническое заболевание, которое характеризуется приступообраз­ными болями.

Боли возникают в зоне, иннервируемой какой-либо ветвью тройнич­ного нерва. Правосторонняя невралгия встречается в два раза чаще, чем левосторонняя. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Заболевание, как правило, начинается после 40 лет.

Характерным симптомом этого заболевания являются приступообраз­ные боли, которые развиваются внезапно на фоне полного здоровья. Брли колющего, режущего характера. Больные описывают боль следующим обра­зом: как будто гвоздь вкручивают в лицо. Боль интенсивная, невыносимая, локализуется в определенной части лица. Больные не дотрагиваются до лица, потому что это усиливает приступ. Приступ держится до 1 минуты, не более. Между приступами больной абсолютно здоров, но он не касается больной половины лица, т.к. прикосновение может вызвать новый приступ боли.

При невралгия первой ветви боль локализуется в области глаза, над­бровной дуги, лба и передней поверхности височной области.

При невралгии второй ветви боли локализуются в области верхней губы, крыла носа, носогубной складки , нижнего века и зубов верхней че­люсти, а также неба. Больной будет просить удалить больной зуб, хотя он является интактным.

При невралгии третей ветви боли локализуются в области нижней губы, подбородка, зубов нижней челюсти и языка.

Вторым симптомом невралгии является то, что приступы появляются только днем. Во время приступа у больного появляется повышенное выде­ление слюны, носового секрета, на больной стороне выступает пот, красне­ет кожа.

Если больной жалуется на боли и при этом дотрагивается до больно­го места или позволяет дотронуться врачу, значит это не невралгия трой­ничного нерва.

Больные имеют курковую зону, при прикосновении к которой возни­кает болевой приступ. Такие зоны есть в области выхода подглазничного нерва, подбородочного нерва, надглазничного нерва.

Если больные страдают невралгией долго, то у них на нервной почве возникает herpes zoster на коже лица по ходу нерва. Кроме того с соответ­ствующей стороны возникает поседение волос. Больные прекращают питаться, т.к. во время открывания рта у них возникает приступ. Больные быстро худеют. Кроме того, они не умываются, болеют экземой, стоматитом, отложением зубного камня, гнойничковыми поражениями кожи лица. Больные мужчины не бреются.

Несмотря на то, что клиника невралгии очень яркая, классификации невралгий до сих нор не существует. Наши врачи разделяют невралгии на:

1. Идиопатические, причина которых не ясна.

2. Симптоматические (вторичные), когда есть причина, например, хрони­ческий гайморит, после ликвидации которого невралгия остается.

Дифференциальная диагностика невралгии тройничного нерва:

1. Неврит тройничного нерва, т.е. воспаление нерва.

Боли при этом постоянные, промежутков между ними почти не бывает, усиливаются ночью. Судорожные явления в области лица при неврите отсутствуют. Больной во время приступов не кричит, он описывает боль как глубокую, разлитую и тупую.

2. Невралгия языкоглоточного нерва.

Это заболевание было впервые описано в 1910 году Вайсбургом. При­чина неизвестна. Характерные симптомы: сильная приступообразная боль в корне языка, в небной' занавеске, в миндалине, в области уха. Т.е. боли, распространяются не по ходу ветвей 'тройничного церва. Болн односторонние, возникают и усиливаются во время глотания, смеха, разговора и кашля. Во время приступа появляется сухость в глотке и

кашель.

Курковая зона: миндалина и корень языка.

3. Невралгия крылонебного узла.

Характеризуется сильными болями в области верхней челюсти, неба, корня носа и глаза. Иногда болевой синдром переходит на шею и верх­нюю конечность. У больных появляется упорный насморк, слезотечение и светобоязнь.

4. Глоссалгия.

Характеризуется неприятными ощущениями в виде "ползающих мура­шек" в половине языка. Болевых приступов, как правило, нет, боль по­стоянная. При этом надо исключить травмирующие моменты: острые края зубов, неоткоррегированные протезы.

Часто глоссалгия сопутствует гастриту, панкреатиту, холециститу. Про­тезирование разными металлами приводит к возникновению электриче­ских потенциалов, которые вызывают жжение языка.

5. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Боль постоянная, усиливается при повороте головы. Надо произвести рентгенограмму шейного отдела позвоночника и исключить остеохонд­роз.- . - .

6. Артрит височно-нижнечелюстного сустава. Приступообразных болей нет.

7. Пульпит.

Характеризуется болью в зубе, которая усиливается ночью. В полости рта виден кариозный зуб. При пульпите боли длительные, а при неврал гии длятся до 1 минуты.

8. Гайморит.

Нередко после устранения пульпита невралгия остается, т.к. произошла интоксикация нерва,

9. Злокачественные опухоли верхней или нижней челюсти.

Больной будет жаловаться на боль в зубах, хотя они могут быть ин-тактными. Боль постоянная, не приступообразная.

10. Воспаление среднего уха.

Боль постоянная. Обязательно будет повышенная температура тела, чего нет при невралгии.

Лечение невралгии тройничного нерва.

Т.к. причина этого заболевания не ясна, то лечение проводится комплекс­ное, в основном, симптоматическое. После лечения боль может возобно­виться.

1. Блокады 1 % раствором новокаина в местах выхода ветвей тройничного нерва (надглазничного, подглазничного, подбородочного нервов). Ис­пользуется 1% раствор, а не 2%, что чаще используется в клинике, т.к. Вишневским было доказано, что небольшие концентрации новокаина положительно влияют на тканевой обмен "и оказывают терапевтическое воздействие за счет блокады нерва. А 2% раствор при длительном при­менении вызывает дегенерацию нерва, т.е. невралгия превращается в неврит тройничного нерва. Одномоментно можно ввести 1 г сухого ве­щества новокаина.

Блокада производится 2 раза в неделю по 5-10 ml 1% раствора. После введения возникает отек тканей, поэтому блокаду производят не часто, чтобы отек за счет механического сдавления нерва не обострил процесс. Надо провести 10-12 сеансов, которые растягиваются, в сред­нем, на 2 месяца.

2. Иглотерапия. Этот метод основан на связи внутренних органов с ко­жей лица. Эта методика научно обоснована, ею должен заниматься спе­циалист, закончивший специальные курсы.

3. Тканевая терапия. Академик Филатов в 1933 году предложил этот метод, с целью стимуляции, иммунной защиты организма. Берется рас­тительный или животный белок, стерилизуется и вводится подкожно, чаще в. брюшную или грудную стенку, но не в облаете лица. Длительное рассасывание этого белка стимулирует иммунную систему. Можно на­значить экстракт алоэ, стекловидного тела.

4. Кислородотерапия. Этот метод применяется в области лица (вводится подкожно 20-50 ml кислорода) или применяется барокамера (3 атм в течении часа).

5. Витамин В]2, -вводится внутримышечно: Применяют не более 8-10

инъекций.

6. Из физиотерапии используется диадинамические токи, они дают анал-гезирующий эффект, повышают порог болевой чувствительности, нор­мализуют вегетативные процессы. 7. Из лекарственных препаратов используются противосудорожные сред­ства: финилин (диелинтин) и финлепсин - по 1 таблетке 3 раза в день. Существуют другие методы лечения, к которым наша кафедра отно­сится отрицательно:

1. Применение кипящей воды. Этот метод был предложен американским врачом Егером. Он вводил кипящую воду к месту выхода ветвей трой­ничного нерва из черепа (овальное или круглое отверстие). У нас 10 лет назад этот метод широко применялся Лившицем в Саратове. Суть метода в том, что происходит ожег мягких тканей на основании черепа. После рубцевания ожога ткани сдавливают нерв и никакие другие -кон­сервативные методы уже не помогают.

2. Алкоголизация 80% спиртом. При введении спирта к нерву происходит прижизненная дегенерация нервного волокна. Боль возобновляется че­рез 8-10 месяцев, а другое лечение уже не эффективно.

3. Метод предложен профессором Курбангалиевым в нашем институте. Это хирургический метод лечения: пересечение корешка тройничного нерва или удаление Гассерова узла. Операция очень тяжелая, дает мно­го осложнений: больные теряют память, плохо ориентируются во внеш­ней среде. Таких операций было сделано всего три, сейчас они не ре­комендуются в связи с тяжелыми осложнениями; головными болями, наступающими вследствие потери спинномозговой жидкости и -попада­ния воздуха в субарахноидальное пространство, нарушением равновесия с тенденцией падения в пораженную сторону, атоксии в руке и ноге на стороне операции, серозном менингите, синдромом Борнера, нистагм.

Самое тяжелое - это летальный исход на операционном столе.

БИЛЕТ33

97. Флегмона околоушно-жевательной области: топографическая анатомия, пути проникновения инфекции, клиническая картина, пути дальнейшего распространения инфекционно-воспалительного процесса, лечение.

.

Границы

Верхняя — нижний край скуловой кости и скуловой дуги, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край жеватель­ной мышцы, задняя — задний край ветви нижней челюсти.

Различают поверхностные флегмоны этой области, расположенные ме­жду кожей и околоушно-жевательной фасцией либо между околоушно-жевательной фасцией и наружной поверхностью жевательной мышцы и глубокие, находящиеся между жевательной мышцей и наружной поверхно­стью ветви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования

Очаги инфекции в пародонте JL_LJi зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи околоушно-жевательной области, рапро-странение инфекции по протяжению из щечной, позадичелюстной, подче­люстной областей, подвисочной ямки, околоушной слюнной железы. Воз­можен также лимфогенный путь проникновения инфекции с первичным поражением расположенных в этой области лимфатических узлов с после­дующим распространением инфекционно-воспалительного процесса на окружающие ткани.

Клиническая картина

При поверхностном расположении инфекционного очага больные жа­луются на боль в этой области, которая усиливается при широком открыва­нии рта. Лицо асимметрично за счет припухлости в околоушно-жевательной области. Особенно она выражена при распространении инфекционно-воспалительного процесса над околоушно-жевательной фасцией. Кожа над припухлостью напряжена, гиперемирована. Пальпация сопровождается по­явлением боли. При локализации инфекционного процесса под околоушно-жевательной фасцией припухлость, гиперемия кожных покровов выражены слабее, а болевой синдром — интенсивнее. Открывание рта несколько ог­раничено из-за боли.

Глубокая флегмона данной области характеризуется сильными болями и резко выраженным сведением челюстей за счет контрактуры жевательной мышцы. Внешние признаки воспаления выражены весьма скудно. Видна умеренная асимметрия лица за счет небольшой припухлости соответственно проекции жевательной мышцы. Кожа над припухлостью подвижна, цвет ее не изменен. При осмотре со стороны полости рта обнаруживается отечная, гиперемированная слизистая оболочка заднего отдела щеки с отпечатками на ней зубов. Жевательная мышца напряжена, пальпация ее переднего края болезненна.

Возможные осложнения

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — щечная, нозадичелюстная области, подвисочная ямка, височная область.

Оперативный доступ

При поверхностной флегмоне разрез кож:и производят через центр вос­палительного инфильтрата параллельно предполагаемому ходу ветвей лице­вого нерва. Длина разреза зависит от протяженности инфильтрата. Рассе­кают на всю длину кожного разреза подкожную клетчатку и околоушно-жевательную фацию. Затем ткани расслаивают кровоостанавливающим зажимом. При локализации воспалительного процесса в нижних отделах данной области разрез кожи длиной около 5-6 см производят вдоль края нижней челюсти, отступя от него книзу 1-1,5 мс. Расслаивая ткани крово­останавливающим зажимом, проникают вверх до края нижней челюсти и дальше в клетчатку над околоушно-жевательной фасцией. Затем над зондом Кохера рассекают эту фасцию в горизонтальном направлении и проникают под нее.

При глубокой флегмоне проводят разрез кожи длиной 5-6 см, окайм­ляющий угол нижней челюсти. Разрез ведут на 1,5-2 см ниже каря нижней челюсти. Рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фас­цию шеи, расслаивая ткани вдоль наружной поверхности подкожной мыш­цы, достигают угла нижней челюсти и пересекают сухожилие жевательной мышцы. Отслоив мышцу от кости распатором, проникают в поджевательное пространство.

При тотальном поражении данной области для лучшего оттока гаоя целесообразно применение комбинированного доступа — поднижнечелюст-ного и подскулового.

98. Методы диагностики опухолей челюстно-лицевой области, пути метастазирования рака и саркомы, выявление метастазов, оценка распространения опухолевого процесса по системе и по стадиям.

С целью диагностики злокачественных опухолей лица, полости рта и челюстных костей используются способы, которые можно разделить на общие, частные и специальные.

1. Общие способы

При общем обследовании больного особое внимание обращают на жа­лобы, анамнез жизни и заболевания. Выявляют профессиональные вредно­сти и вредные привычки. .

2. Частные способы

При пальпаторном исследовании органов лица и полости рта сравни­вают цвет и тургор тканей симметричных органов и тканей на больной и непораженной стороне. Обращают внимание на выявление возможной де­формации органов и связанной с этим асимметрии лица.

Необходимо тщательно исследовать слизистую оболочку полости рта.

Во время осмотра определяют локализацию патологического процесса, его протяженность.

Очень ценным диагностическими признаками являются подвижность зубов на той или другой челюсти, не связанная с пародонтозом и другими заболеваниями зубочелюстных тканей. • Обследование регионарных лимфатических узлов

При поражении метастазами эти узлы в той или иной степени увеличе­ны, в большей или меньшей степени подвижны, что учитывают при опреде­лении стадии заболевания. Пальпации должны подвергаться вся область шеи от сосцевидного отростка до ключицы, особенно вдоль переднего и заднего крыльев грудино-ключично-сосцевидной мышцы, подчелюстной и зачелюстной областей.

• Пункционная биопсия

Производится обычно с помощью игл специальной конструкции для биопсии, позволяющих получить «столбик» ткани. Биопсированную ткань подвергают цитологическому или гистологическому исследованию.

• Рентгенография костей лицевого скелета.

Позволяет решить вопрос о наличии злокачественной опухоли и гра­ницах ее распространения. Делают рентгеюлраммы в прямой и боковой проекциях.

• Рентгенографическое исследование органов грудной полости. Осуществляется с целью исключения сопутствующего туберкулеза лег­ких и метастазов рака в органы грудной клетки.

• Реакция Вассермана

Делается в целях диф.диагностики для исключения сифилиса. 3. Специальные методы

• Биопсия — исследование проводят с целью диф.диагностики и определения морфологической структуры новообразования.

При выполнении биопсии необходимо отступить от пальпируемой гра­ницы опухоли не менее, чем на 2,5-3 см.

• Контрастная фистуло- и гайморография

• Томография

• Лицевая артериография

Позволяет при злокачественных новообразованиях выявить смещение кровеносных сосудов, то есть изменение их обычного расположения, рас­ширения артерия, или наоборот, их сужение и развитие коллатералей, за­держку кон контрастного вещества в области расположения опухоли.

• Лимфография

Применяется главным образом для оценки степени распространенности первичной опухоли, изучения топографии уже сформировавшихся регио­нарных метастазах, проходимости функционирующих путей лимфооттока от пораженного первичной опухолью органа, то есть для оценки активности регионарного лимфообращения.

• Сканирование и радиометрическое исследование ЧЛО. Показаны при необходимости уточнения границ распространенность

рака органов лица или полости рта.

• Оториноларингоскопия.

Показана с целью исключения распространения рака органов лица или полости рта на ЛОР-органы.

• Офтальмологическое обследованиеПути метастазирования

Метастазирование злокачественных опухолей идет по лимфатической системе.

В первую очередь метастазы определяются в регионарных лимфатиче­ских узлах (прежде всего шеи). На поздних стадиях процесса метастазы могут определять в других органах организма, далеко расположенных от первичного очага опухоли (отдаленные метастазы).

Выявление метастазов

Метастазы в регионарных лимфатических узлах выявляются методами к пальпации, биопсии и лимфографии.

Отдаленные метастазы во внутренние органы выявляются соответст­вующими специалистами.

Оценка распространения опухолевого процесса

Т — первичная опухоль:

То — первичная опухоль не определяется;

Tj — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении, располагается в пределах одного первично пораженного органа (ткани);

. Т₂ — опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении, располагается в пределах одного первично пораженного органа (ткани);

Тз — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, в процесс вовлече­на большая часть или весь первично пораженный орган (ткань);

Т'4 — опухоль тотально поражает орган (ткань), распространяется на другие соседние органы (ткани).

N — регионарные лимфатические узлы:

No — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;

Ni — определяются пораженные смещаемые односторонние лимфати­ческие узлы;

"Ыг — определяют пораженные смещаемые лимфатические узлы на противоположной стороне или с обеих сторон шеи

N3 — определяются пораженные несмещаемые лимфатические узлы.

М — отдаленные метастазы:

МО — нет признаков отдаленных метастазов;

Ml — имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям:

I —

99. Общие осложнения во время проведения анестезии и операции удаления зубов: виды осложнений, причины их возникновения, организационные мероприятия по предупреждению их возникновения, диагностике и по оказанию неотложной медицинской помощи.

1. Обморок.

Внезапно наступают «дурнота», головокружение, слабость, потеря соз­нания. Кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь. Дыхание поверхностное, замедленное. Остро падает артериальное давление. Пульс редкий (40-50), малый, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие.

2. Коллапс.

Наблюдается резкая слабость, чувство холода, жажда. Сознание сохра­нено. Положение больного неподвижное и безучастное, реже отмечается возбуждение и беспокойство. Зрачки расширены, вяло реагируют на свет. Тургор кожи резко понижен. Конечности холодные. Липкий, обильный, холодный пот. Кожа и слизистые оболочки бледные, цианоз равномерный по всему телу. Тахикардия, пульс малый, нитевидный. Артериальное и ве­нозное давление резко снижено. Вены находятся в спавшемся состоянии. Дыхание неправильное, частое, поверхностное.

3. Гипертонический криз.

Резкие головные боли, часто головокружение, шум в ушах, часто со­провождающиеся тошнотой и рвотой. Нарушение зрения (сетка или туман перед глазами). Больной может быть возбужден. При этом наблюдаютсядрожание рук и ног, потливость, резкое покраснение кожных покровов лица (иногда бледность). Пульс напряжен, артериальное давление повышено на 60-80 мм рт.ст. по сравнению с обычным.

Профилактика

Перед приемом у стоматолога желателен прием седативных средств. Для профилактики гипертонического криза не применяется анестезия с адреналином. Стоматологические манипуляции следует проводить на фоне увеличенной дозы гипотензивных препаратов.

Неотложная помощь

1. Обморок

• придание больному горизонтального положения с приподня­тыми нижними конечностями;

• освободить полость рта от инородных тел;

• тройной прием Сафара:

а) максимальное разгибание головы;

б) выдвижение нижней челюсти;

в) приоткрывание рта.

в расстегнуть одежду для улучшения экскурсий грудной клетки;

• кислородотерапия (открыть окно в помещении, ингаляция кислорода);

• внутримышечно 1-2 мл 10% кофеина ил 1-2 мл 25% кордиа­мина;

• вдыхание паров нашатырного спирта.

2. Коллапс.

• Придать больному горизонтальное положение с приподняты­ми нижними конечностями;

• внутримышечно мезатон 1% — 2 мл;

» внутримышечно кордиамин 25% — 2,0;

• подкожно сульфокамфокаин 10% —2-4 мл;

• при отсутствии эффекта внутривенно-капельно вводят 30-60 мг преднизолона на 200,0 мл изотонического раствора хлорида на­трия; вызов бригады скорой помощи.

3. Гипертонический криз;

• внутривенно лазикс 1% 4 мл в 10 мл физиологического рас­твора;

• внутривенно медленно клофелин 0,01% — 1 мл в 100-200 мл физ.раствора;

• таблетка клофелина (0,15 мг) внутрь;

• внутривенно эуфиллин 2,4% 10 мл в 20 мл физиологического раствора;

• внутривенно в одном шприце дибазол 1% — 4 мл с папаве­рином 1 % — -2 мл.

• внутривенно сернокислая магнезия 25% — 10 мл;

• седативные средства — элениум внутрь 1-2 таблетки.

3) Нарушение внешнего дыхания.

При попадании в дыхательные пути удаленного зуба, тампоном, кровя ных сгустков может наблюдаться нарушение внешнего дыхания ВПЛОТЬ до асфиксии. Если же в дыхательные пута попадает что-то, ТО у бОЛЬНОГО возникает кашель. При подозрении на попадание зуба или его чисти и им хательные пути необходимо срочно направить больного на рентгенологиче ское исследование.

БИЛЕТ34

100. Флегмона височной области: топографическая анатомия, пути проникновения инфекции, клиническая картина, пути дальнейшего распространения инфекционно-воспалительного процесса, лечение.

Границы

Верхняя и задняя — височная линия лобной и теменной костей, ниж­няя — подвисочный гребень основной кости, передняя — скуловая кость и скуловой отросток лобной кости, внутренняя — височная площадка, обра­зованная лобной, височной, теменной и основной костями, наружная — скуловая дуга.

Различают поверхностную флегмону височной области, расположенную между кожей и височным апоневрозом, между височным апоневрозом и височной мышцей, а также глубокую, находящуюся между височной мыш­цей и дном височной ямки.

Основные источники и пути инфицирования

Раны и инфекционно-воспалительные поражения кожи височной об­ласти, распространение инфекции по протяжению из подвисочной ямки, а по ходу жирового комка — из щечной и околоушно-жевателыюй области.

Клиническая картина

Ири поверхностной локализации инфекционно-воспалительного про­цесса, особенно между кожей и височным апоневрозом, наблюдается выра­женная припухлость тканей височной области и гиперемия кожных покро­вов. Пальпация инфильтрата вызывает боль, нередко удается определить флюктуацию. При глубокой локализации инфекционно-восналительного процесса местные признаки выражены в меньшей мере, зато больные жа­луются на сильные самопроизвольные боли. Ввиду распространения инфек­ционно-воспалительного процесса на височную мышцу возникает сведение челюстей. При глубокой флегмоне височной области в большей мере стра­дает общее состояние больного, наблюдаются выраженные общие реакции организма.

Возможные осложнения

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — мозговой череп, оболочки головного мозга, головной мозг.

Оперативный доступ

При поверхностной локализации флегмоны проводят разрез кожи в ви­сочной области параллельно ходу волокон височной мышцы либо парал­лельно краю скуловой дуги. В случае скопления гноя под височным апонев­розом последний рассекают на всю длину кожной раны. При вскрытии глубоких фдешон разрез кожи и височного апоневроза делают параллельно ходу волокон височной мышцы с таким расчетом, чтобы он проходил через центр инфильтрата. Затем кровоостанавливающим зажимом расслаивают мышечные волокна и проникают к центру инфекционно-воспалительного очага. Иногда для лучшего оттока гноя приходится делать 2-3 таких ради­альных разреза.

101. Хронический паротит: классификация, патогенез, клиническая картина, возможные осложнения, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Классификация

В зависимости от того, где первично разнимаются патологические из­менения — в паренхиме железы или междолысовой соединительной ткани, воспалительные процессы по клиническим признакам делятся на паренхи­матозный и интерстициадьный.

Патогенез

В патогенезе сиалодепитов большую роль играют некоторые моменты, приводящие к уменьшению секреторной функции слюнных желез. Сниже­ние секреции слюнных желез имеет место при некоторых общих заболева­ниях: при гипертонической болезни, хроническом гастрите, полиартрите, вегетативном неврозе, церебросклерозе и др. Кссростомия наблюдается при синдроме при синдроме Гужсро Шегрена, болезни Микулича. При хрониче­ских сиалодентах в протоках слюнных желез обнаруживают смешанную флору полости рта: стафилококки, стрептококки, диплококки, кишечную палочку и др. По-видимому, внедрение и железу микрофлоры при хрониче­ских паротитах является ВТОриЧИЫМ фактором; первичным следует считать нарушение секреторной функции железы, причину которого в большинстве случаев трудно установить. Клиническая картина

1. Хронический паренхиматозный паротит.

Первые клинические признаки могут проявиться вспышкой обострения воспалительного процесса со всеми характерными для острого паротита симптомами. После стихания обострения заболевание до следующей вспышки протекает незаметно. Иногда первым клиническим признаком хронического паренхиматозного паротита является выделение из протока при надавливании на железу и ее массировании обильного количества со­держащего слизь секрета. Эти явления больные обнаруживают обычно слу­чайно. Они отмечают, что при прикосновении к области железы в полости рта выделяется слюна солоноватого вкуса. Утром после сна выделения бы-нают обильнее, днем при повторном массировании железы количество отде­ляемого меньше. Этот единственный признак заболевания очень часто сильно беспокоит больных. Нередко больные жалуются при этом, что желе­за «боится холода», они стараются закрывать область беспокоящей железы чем-нибудь теплым. В начале заболевания при наружном осмотре области железы и ее пальпации не определяется каких-либо изменений. Иногда больные отмечают болезненные точки, чаще в позадичелюстной области. При осмотре рта в области устья протока железы также не отмечается из­менений. При массировании железы из протока выделяется прозрачная слюна с примесью хлопьев и комочков слизи.

Обострение процесса сопровождается сильными болями, возникает значительная припухлость железы. Иногда обострение может протекать без нарушения общего самочувствия и повышения температуры; в этих случаях и местная реакция бывает выражена меньше. Обострения могут возникать часто — через каждые 2-3 месяца; в других случаях они наблюдаются лишь раз в 2-3 года. Заболевание длится десятилетиями. С течением времени в железе появляются участки уплотнения, которые не исчезают и в период ремиссии. Иногда вся железа увеличивается и становится плотной. При этом в результате прогрессирования деструктивных изменений в паренхиме железы выделение жидкого секрета из протока прекращается, наблюдается лишь вытекание небольшого количества слизи. В ряде случаев плотные слизисто-фиброзные комочки закупоривают протоки и отделяемое появля­ется лишь после интенсивного массирования железы. 2. Хронический интерстициальный паротит

Заболевание начинается незаметно для больного, чаще с припухания в области желез. Иногда увеличивается лишь одна железа. Припухшие желе­зы безболезненны, имеют мягкую консистенцию. Покрывающая их кожа нормальной окраски. Из протока железы выделяется прозрачная слюна в обычном или умеренном количестве. В некоторых случаях можно отметить небольшое снижение слюноотделения.

Припухлость железы медленно нарастает, иногда временно уменьшает­ся. В таком состоянии больной может находиться несколько лет. Затем внезапно наступает резкое увеличение околоушной железы, она становится плотной, болезненной. Все эти явления нарастают сравнительно быстро — на протяжении 1-2 дней. Нередко на 2-3 день заболевания происходит обострение процесса на другой стороне. В этом периоде у некоторых боль­ных не удается обнаружить выделение слюны из протока пораженной желе­зы и они жалуются на появление сухости в полости рта. Сравнительно ред­ко отмечается выделение гноя. Общее состояние чаще не нарушается. По­сле стихания обострения слюнные железы уменьшаются, но даже в спокой­ном состоянии они остаются несколько увеличенными. Слюна становится прозрачной, количество ее увеличивается. Устье выводного протока часто бывает сужено, зондирование ею обычно затруднено. Изменения железы медленно и незаметно прогрессируют. Спустя несколько лет от начала за­болевания, можно обнаружить сужение всех протоков железы. В далеко зашедших случаях хронического интерстициалыюго паротита больных бес­покоит прогрессирующая сухость в полости рта. Диагностика

1. Хронический паренхиматозный паротит

При цитологическом исследовании клеточные элементы в мазках рас­пределяются неравномерно. Преобладают нейтрофилы. Встречаются в большем или меньшем количестве лимфобдасты, лимфоциты и ретикуляр­ные клетки. Вследствие резкого снижения секреторной функции железы при хроническом паренхиматозном сиалодепите при проведении сиалогра-фии йодлипол может задерживаться в протоках железы до 5-7 месяцев. При сиалофафии первые признаки заболевания выражаются в запустевании мелких протоков железы IV и V порядка. Тень паренхимы видна нечетко, на фоне ее располагаются мелкие, округлые очертания полости диаметром около 1-2 мм. Протоки I порядка и главный выводной проток могут быть не изменены. В дальнейшем полости укрупняются, происходит запустевание протоков II и III порядка, протоки I порядка деформируются. Затем уже наступает период, когда вся паренхима железы бывает представлена округ­лыми полостями, поперечные размеры которых достигают 5-8 мм. Тени долек железы совсем не определяются, протоки могут быть видны лишь на отдельных участках. Видимой связи между полостями и отдельными прото­ками не имеется. Главный выводной проток может оставаться неизменен­ным на протяжении всего заболевания.

2. Хронический интерстициальный паротит

При цитологическом исследовании определяется бедность мазков слю­ны клеточными элементами: определяются группы и небольшие скопления нейтрофилов, местами находящихся в состоянии деструкции, единичные бокаловидные клетки, немногочисленные клетки цилиндрического и плос­кого эпителия. При сиалографии, произведенной через значительные сроки, иногда спустя несколько лет от начала заболевания, можно обнаружить сужение всех протоков железы — они очень тонки и имеют ровные конту­ры. Йодлипол удается ввести в значительно меньшем, чем обычно количе­стве (около 0,5-0,8 мл). На сиалограмме тень паренхимы железы определя­ется равномерно па всем протяжении, НО чем более выражен процесс, чем более длительный срок прошел ОТ начала заболевания, тем меньше интен­сивность этой тени. При длительном существовании хронического интер-стициального сиалоаденита на СИШЮГрамме определяется деструкция прото ков железы, появляются расширенные и суженные участки протоков, опре­деляются дефекты наполнения, по-видимому, за счет склерозирования па­ренхимы железы.

Лечение

Лечение хронических сиалоденитов следует начинать с устранения обострения воспалительного процесса. Для этого необходимо вводить в проток железы раствор антибиотиков. Перед этим для освобождения всех протоков от их содержимого следует массировать железу. Затем в проток вводят около 2 мл раствора антибиотиков (50 000ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 2 мл 0,5% раствора новокаина) и, массируя желе­зу, снова освобождают протоки от содержимого. Такое введение раствора антибиотиков в протоки повторяют несколько раз до тех пор, пока не будут отмыты все слизисто-гнойные массы. После этого вводят более концентри­рованный раствор антибиотиков (100 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина) и оставляют его в железе. Такое лечение мы повторяем ежедневно до полного прекращения гнойных выделений из протоков. Также необходимо проводить лечение, направлен­ное на повышение секреторной функции слюнных желез. Для этого ис­пользуют галантамин. Этот препарат мы вводим под кожу ежедневно (по 1 мл 0,5% водного раствора) — всего 30 инъекций на курс Раствор таланта­ми на можно вводить и путем электрофореза. При хронических интерстици-альных паротитах, а в ряде случаев и при хронических паренхиматозных паротитах некоторые авторы рекомендуют применять рентгенотерапию. Суммарная доза от 500 до 1000 р.

При хронических интерстициальных паротитах хороший эффект отме­чают при лечении кортикостероидными гормонами (кортизон, преднизолон и др), однако, учитывая, что эти препараты уменьшают секреторную функ­цию слюнных желез, применять их следует с большой осторожностью, лишь при несниженной саливации, и периодически контролируя количество выделяющейся слюны.

Больным с хроническими паренхиматозными сиалоаденитами мы с ле­чебной целью периодически, раз в 3-4 месяца, вводим в железу йодлипол. Это вещество, задерживаясь в полостях, образовавшихся в области парен­химы железы, препятствует возникновению обострения процесса, а посте­пенно отщепляющийся йод замедляет процесс склерозирования железы.

Испытанным и широко известным методом лечения сиалоденитов явля­ется применение йодистого калия. Лечение нужно проводить курсами, на­чиная с 2% раствора йодистого калия (по 1 столовой ложке 3 раза в день), и постепенно повышая концентрацию, доводить ее до 10%. При появлении симптомов йодизма (насморк, слезотечение, кожные высыпания) следует уменьшить концентрацию раствора, а если симптомы осложнения не исче­зают, — совсем прекратить лечение йодистым калием. Курс лечения длится 2-2,5 месяца, через 3-4 месяца лечение следует повторить.

В некоторых случаях при хронических сиалоденитах рекомендуют уда­лять пораженную слюнную железу.

При поражении околоушной слюнной железы ее удаляют, если не эф­фективны консервативные методы лечения.

Нужно помнить, что в толще околоушной железы проходит п. fascialis, повреждение ветвей которого может сопровождаться развитием параличей мимической мускулатуры. При удалении околоушной слюнной железы все­гда идет препаровка ветвей лицевого нерва. Доступ к околоушной слюнной железе предложен Кофтуновичем, он предполагает предушно-заушный спо­соб. Разрез делается перед ушной раковиной, ведется под ухо, в подчелюст­ную область и огибает ее, идет в поднижнечелюстную область. Делается разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Лоскут от­слаивается кпереди и открывается железа. Далее производится препаровка ветвей лицевого нерва; есть две методики выделения ветвей лицевого нер­ва:

1. по Кофтуновичу, когда идет выделение периферических нервов (верхнюю, среднюю и нижнюю ветви), в основном когда магистральный тип строения нерва. Выделяется одна ветвь и по ней доходят до основного ствола,

2. по Редону, когда выделяется глоточный отросток железы, он при­поднимается и обнаруживается главный ствол, который входит в железу. От нерва отпрепаровываются к периферии. .

Методика перевязывания протока в надежде на то, что в дальнейшем железа 'будет запустевать. Делается разрез на линии смыкания зубов, выде­ляется проток и перевязывается. Это для околоушной слюнной железы. Для поднижнечелюстной - разрез делается по подъязычным валикам. Выделяется проток и перевязывается.

Дифференциальная диагностика

Необходимо исключить злокачественную опухоль околоушной слюнной железы, болезнь Микулича (системное поражение всех слюнных и слезных желез), слюнокаменную болезнь, ретенциониую кисту.

102. Задачи хирурга-стоматолога в реабилитации больных с переломами челюстей, воспалительными заболеваниями и опухолями челюстно-лицевой области на до- и постгоспитальном этапе лечения.

1. Правильно оценить состояние больного и правильно поставить диагноз.

2. Для уточнения диагноза провести дополнительные обследова­ния больного.

3. В предоперационном периоде произвести коррекцию общего со­стояния больного.

4. Назначить больному адекватное лечение.

5. При необходимости направить больного в соответствующее ле­чебное учреждение.

6. В постгоспитальном периоде обеспечить все необходимые меро­приятия, направленные на выздоровление больного и восстановление функции челюстной системы.

БИЛЕТ 35

103. Хронические сиалоденигы и сиалодохиты: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика. Сиалоаденит вопрос 91, билет 31

Методика: доступ идет на 2 см ниже края нижней челюсти параллель­но ему, размером 6-7 см; разрезается кожа, подкожная клетчатка, поверх­ностная фасция, глубокая фасция, далее тупым способом выделяется желе­за. Здесь нужно помнить, что на дне подчелюстного треугольника проходит п. hypoglossus, повреждение которого может приводить к последующему развитию шепелявости, т.к. у больного половина языка, как бы подвисает, и он уже не может четко произносить слова. Чаще всего через подчелюстную железу проходят крупные сосуды, причем дважды, это а. и v. fascialis, кото­рые входят в железу у заднего полюса и у переднего выходят и огибают нижнюю челюсть кпереди от m. masseter. Эти сосуды требуют перевязки. Затем выделяется проток, берется на зажим, после пересечения культя обя­зательно обрабатывается йодом, перевязывается. Если этого не сделать, то может образоваться слюнной свищ. Далее удаляется железа.

Хронические сиалодохиты

Клиническая картина

Больные жалуются на постоянное самопроизвольное вытекание в по­лость рта большого количества солоноватой жидкости. У некоторых боль­ных слюна из протоков околоушной и подчелюстной желез начинает в большом количестве изливаться при. разговоре, особенно во время еды. Иногда больные жалуются на острые боли колющего характера по ходу протока железы при приеме пищи. При пальпации ' щечной области или дна полости рта можно ощутить утолщенный эластичный проток околоуш­ной или подчелюстной железы. При легком массировании происходит обильное выделение их содержимого в полость рта, после чего утолщение исчезает. Жидкое отделяемое содержит значительное количество комков слизи. Хронический сиалодохит протекает с обострениями, во время кото­рых проток прощупывается в виде плотного болезненного тяжа, из устье его появляется слизисто-гнойное отделяемое или гной. Обострение воспа­лительного процесса нередко распространяется на область соответствующей железы: появляются боли и припухлость. Диагностика

На сиалограммах в ранних стадиях заболевания расширенные крупные протоки железы (Т-П порядка) или расширенный главный выводной проток имеют ровные контуры; мелкие протоки и тень паренхимы железы не изме­нены. В более поздних стадиях, кроме расширения всех протоков железы, определяется деформация их контуров за счет чередования суженных и расширенных участков. Тень паренхимы железы в результате наступившего склерозирования отдельных ее участков неравномерная.

Лечение

Производится операция рассечения тканей по ходу протока с после­дующим полосканием полости рта теплым антисептическим раствором. Для более быстрого освобождения системы протоков от воспалительного экссу­дата назначают диету, стимулирующую слюноотделение.

104. Доброкачественные опухоли мягких тканей челюстно-лицевой области: классификация (морфологическая), клиническая картина, диагностика, осложнения, лечение.

Классификация

1. Папиллома.

2. Фиброма,

3. Ринофима.

4. Липома.

5. невринома.

6. Гемангиома.

7. Лимфангиома.

8. Атерома. Клиника

1. Папиллома — сосочковая опухоль

состоит из соединительнотканной основы и разрастающегося эпители­ального покровнбго эпителия. Обычно эти образования одиночны, но встречаются и множественные. Чаще папилломы имеют тонкую ножку, реже —широкое основание. Размеры папиллом различны — от 1-2 мм до 2 см в диаметре. Цвет папиллом различный, обычно он не отличается от цве­та окружающей слизистой оболочки, но при ороговении эпителия приобре­тает белесоватый оттенок, иногда буровато-белый или жемчужно-белый. Папилломы обычно безболезненны, часто обнаруживаются случайно; при локализации на кончике языка они могут причинять неудобство больному. При этом они часто повреждаются и кровоточат. В местах наибольшей травматизации цвет сосочков делается более красным, на поверхности ино­гда наблюдаются изъязвления.

Клинически папилломы иногда похожи на остроконечные кондиломы вирусной этиологии, но редко дают такие обширные разрастания. По консистенции различают мягкие и плотные папилломы. 2. Фиброма

Состоит из зрелой волокнистой соединительной ткани. Растут фибро­мы медленно, развиваются бессимптомно. Достигнув больших размеров, они могут обуславливать некоторые косметические или функциональные изме­нения. Фибромы ретромолярной области могут вызывать затрудненное от­крывание рта, фибромы на корне языка могут приводить к дисфагии. Фиб­ромы, развивающиеся в подслизистом слое, обычно имеют небольшие раз­мерь!, округлую форму, выступает над поверхностью, легко смещается по отношению к окружающим тканям. При травме опухоли имеется изъязвле­ние покровного эпителия с последующим увеличением новообразования за счет воспаления.

Глубоко расположенные в толще тканевых образований фибромы кон-турируются хуже, однако границы их определяются четко, поверхность достаточно ровная или слегка бугристая.

Обычно различают фибромы мягко-эластические и более плотные, иногда хрящевой консистенции. 3.. Ринофима

Основную массу опухоли составляют разросшаяся соединительная ткань и гипертрофированные сальные железы. Коха над опухолью синюш­ной окраски, отверстия выводных протоков сальных желез расширены. Располагается опухоль на носу, чаще в области кончика, в виде бугристого образования, имеющего широкое основание.

4. Липома

Опухоль состоит из обычной зрелой жировой ткани и прослоек волок­нистой соединительной ткани. При значительном разрастании соединитель­ной ткани говорят о фибролипоме. На лице липома встречается в области лба или в толще щеки, причем лежит то ближе к коже, то ближе к слизи­стой оболочке, по переднему краю жевательной мышцы. Растет медленно, протекает безболезненно. При пальпации определяется дольчатость опухо­ли. Консистенция липомы мягко-эластическая, в подавляющем большинстве случаев границы опухоли контурируются четко, при поверхностном распо­ложении она легко смещается,

5. Неврома

Опухоль состоит из разрастания нервных волокон с большей или меньшей примесью фиброзной ткани, что делает опухоль то более плотной, то мягкой. Они обнаруживаются в мягких тканях лица. В одних случаях определяются одиночные, плотные опухоли, похожие на фиброму или ли­пому, в других — имеется ряд обособленных опухолей неодинаковых раз­меров.

Особый вид представляет ветвистая неврома, которая обладает тенден­цией к ползучему распространению по подкожной клетчатке и глубже, что приводит к обезображиванию лица. По внешнему виду удаленная ветвистая неврома напоминает вермишель. Невромы связаны с периферическими соматическими нервами. За редким исключением, они обычно чувствитель­ны или даже болезненны при пальпации, чем отличаются от других добро­качественных опухолей. Одним из почти постоянных симптомокомплексов нейрофиброматоза тканей лица являются кофейного цвета пятна на коже, главным образом шеи и спины.

6. I. Гемангиома.

Это наиболее часто встречающаяся сосудистая опухоль. Внешний вид и размеры этого новообразования зависят от вида гемангиомы. По типу строения сосудистого русла принять различать капиллярные, кавернозные, ветвистые и комбинированные гемангиомы С другими видами доброкачест­венных опухолей говорят о смешанной гемангиоме.

а) простая, или капиллярная (гипертрофическая) гемангиома.

Основу гемангиомы составляют разрастания новообразованных капил­ляров, наряду с которыми встречаются мелкие артериальные и венозные сосуды. Капиллярные гемангиомы развиваются в виде пятна на коже или слизистых покровах. При венозных капиллярах гемангиома имеет синюш­но-багровый цвет, мельчайшие артериальные сосуды образуют ярко-красные пятна. Размеры могут быть от ограниченных до значительных. При надавли­вании гемангиомы обычно бледнеют. Озлокачествление крайне редко (переходит в гемангиоэндотелиому).

б) кавернозная, или пещеристая, гемангиома.

Опухоль состоит их широких, сосудистых полостей, имеющих различ­ные очертания и содержащие кровь. Чаще всего представляет собой узел мягко-эластической консистенции багрового или синюшного цвета. По­верхность опухоли бугристая, при сжатии размеры опухоли уменьшаются, при наклоне головы она как бы «набухает», увеличиваясь в размерах. Ино­гда рентгенологически и пальпаторно определяются в толще опухоли плот­ные, шаровидные тела: флеболиты или ангиолиты, представляющие собой обезыствленные тромбы. При значительном распространении опухоль дает увеличение органа в объеме (макрохейлия, макроглоссия), затрудняет арти-куляцшо, акт глотания. При поражении челюстных костей рентгенологиче­ски определяется ноздреватый рисунок кости. Элементы просветления че­редуются с участками склероза, окаймляющими очаги просветления. При пункции можно обнаружить содержащуюся в сосудистых полостях кровь.

в) ветвистая , или рацелюзная, гемангиома.

Состоит из сплетения расширенных сосудистых стволов, разбросанных среди тканей пораженного органа. Клинически определяется в виде узла мягкой консистенции, выбухающего над окружающими тканями. Локализу­ясь в каком-либо органе, дает его увеличение в размерах. Характерной особенностью является пульсация опухоли, соответствующая сокращениям сердца. Малейшая травма способна повлечь за собой кровотечение, угро­жающее жизни больного.

2. Лимфангиоама

Сосудистая опухоль, источником которой является врожденная патоло­гия формирования лимфатических сосудов. Выделяют капиллярный, кавер­нозный и кистозный типы лимфангиомы. Нередки сочетания этих форм, а также лимфангиомы и гемангиомы.

Клиническая картина зависит от вида лимфагиомы и чаще всего про­является увеличением пораженного органа в объеме. Поверхность опухоли бугристая, с папилломатозными и фиброматозными разрастаниями. Харак­терным для лимфангиом полости рта является наличие на ее поверхности . отдельных опухолевых узелков типа зернышек красноватого, розоватого ли желтоватого цвета, напоминающих «лягушечью икру», часто опалесцирую-щих. Симптом сжатия в отличие от гемангиомы не наблюдается. Для лим­фангиомы характерна склонность к рецидивирующим воспалительным про­цессам, за которыми следует фиброз органа

8. Атерома.

Образуется в результате задержки секрета сальных желез. Располагает­ся на лице и волосистой части головы. Они бывают-единичными и множе­ственными. Опухоль округлой формы, мягко-эластической консистенции. Цвет кожи обычно не изменен, но при нагноении атеромы появляются ги­перемия кожи и отечность окружающих тканей.

Диагностика

Диагноз основывается на данных клиники и гистологического исследо­вания.

Осложнения

В ротовой полости возможна травма и изъязвление опухоли. Атерома может нагнаиваться.

Лечение

Чаще всего — это удаление опухоли в пределах, здоровых тканей. При лечении папиллом возможно применение криодеструкции,

105. Огнестрельный остеомиелит челюстей: патогенез, клиническая картина, диагностика, профилактика, лечение.

Патогенез

При огнестрельных повреждениях челюстно-лицевой области в широко раскрытую рану заносятся извне разнообразные микроорганизмы; они про­никают сюда также из полости рта и инфицированных околоверхушечных тканей зубов. На участке поврежденной костной ткани, помимо осколков, наблюдается ряд трещин, распространяющихся в стороны, иногда на значи­тельное расстояние. Костная ткань, непосредственно окружающая участок огнестрельного перелома, подвергается глубоким изменениям вплоть до некроза. Несколько дальше в костной ткани имеются повреждения костного мозга, разрывы сосудов, точечные и диффузные кровоизлияния.

Погрешности в хирургической обработке раны, иммобилизации отлом­ков, а также в ведении послеоперационного периода и ухода за ранеными, способствуют развитию огнестрельного остеомиелита.

Клиническая картина

В течении огнестрельного остеомиелита можно отчетливо выделить две клинические фазы: острую и хроническую. Для острой фазы остеомие­лита характерно постепенное нарастание гнойно-гнилостных воспалитель­ных изменений в области повреждения челюсти с отечностью мягких тка­ней, инфильтрацией, гиперемией и повышением температуры. Рана обычно заживает плохо, имеются довольно обильные гнойные выделения с перио­дической задержкой гноя. Как только происходит опорожнение гнойников и появляются свищи, что отмечается обычно на 10-15 день после ранения, острая фаза процесса в сущности заканчивается и переходит в хрониче­скую.

При хронической фазе остеомиелита из свищей выделяется небольшое количество гноя, отходят мелкие костные осколки, иногда инородные тела. Состояние больных в этот период бывает вполне удовлетворительным, тем­пература тела нормальная или субфебрильная. В хронической фазе возмож­ны обострения процесса, сопровождающиеся повышением температуры тела и увеличением инфильтрата в мягких тканях.

Из свищей в области нижней челюсти в дальнейшем начинают выпячи­ваться грануляции, иногда весьма выраженные. На верхней челюсти грану­ляции появляются раньше и всегда менее обильны. Выпячивание из раны грануляций свидетельствует о наличии в ней либо секвестров либо инород­ных тел. Диагностика

Складывается из клинической картины и рентгенологических призна­ков. Рентгенологическая картина: характеризуется наличием остеопороза, остеонекроза, остеосклероза, остеоиериостита, гиперостоза. Однако в зави­симости от формы и стадии процесса превалируют явления остеонекроза, остеопороза, а иногда и остеопериостита, а для более поздних форм харак­терны явления остеосклероза, остеопериостита и даже гиперостоза. Наибо­лее достоверными рентгенологическими признаками остеомиелита служат появление на концах отломков очагов деструкции, демаркационной борозды на различных расстояниях от линии перелома и начинающиеся отторжения секвестров. Отдаляющиеся секвестры постепенно меняют свое положение, иногда фрагментируются.

Профилактика

Своевременная радикальная хирургическая обработка раны с надежным закреплением отломков челюсти на достаточно продолжительный срок. Необходимый воздействовать на имеющуюся в тканях микробную флору и повысить сопротивляемость организма.

Лечение

Необходимо удалить зуб из линии перелома, если он есть.

Весьма эффективно при лечении острого процесса местное введение антибиотиков, назначение сульфаниламидных препаратов, ■ десенсибилизи­рующих и антигистаминных препаратов, новокаиновая блокада. По стиха­нии острых явлений назначают физиотерапевтические процедуры (УВЧ, микроволновую терапию, электрофорез с новокаином и т.п.) для усиления процессов, ведущих к демаркации и отделению секвестров. Совершенно обязательны тщательный уход за полостью рта и шинами, обильные ирри­гации полости рта перед каждой перевязкой и после каждого приема пищи.

Если мы имеем дело с хроническим огнестрельным остеомиелитом, то в большинстве случаев приходится прибегать к ревизии остеомиелитическо-го очага и секвестрэктомии.

БИЛЕТ 36

106. Флегмона подвисочной области: топографическая анатомия, пути проникновения инфекции, клиника, пути дальнейшего распространения процесса, лечение.

Границы

Верхняя — подвисочный гребень основной кости, нижняя — щечно-глоточная фасция, передняя — бугор верхней челюсти и скуловая кость, задняя — шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами, внутренняя — наружная пластинка крыловидного отростка, наружная — внутренняя поверхность верви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования

Очага инфекции в пародонте 87j_78 зубов, инфицирование во время проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти, распространение ин­фекционного процесса по протяжению из крыловидно-челюстного про­странства, щечной области, околоушно-жевательной области.

Клиническая картина

Больные жалуются на сильные боли в покое, иррадиирующие в соот­ветствующую половину головы. Ввиду глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса местные проявления воспаления выражены неяр­ко. При осмотре снаружи можно обнаружить асимметрию лица за счет припухлости тканей выше и ниже скуловой дуги. Кожные покровы в этом месте нормальной окраски, пальпация вызывает появление умеренной боли. При обследовании со стороны полости рта обращает на себя внимание наличие инфильтрата в задних отделах свода преддверия рта. Покрывающая его слизистая оболочка гиперемирована, пальпация инфильтрата за бугром верхней челюсти вызывает боль. Из-за боли больные избегают широко от­крывать рот. Может наблюдаться ограничение амплитуды бокового смеще­ния нижней челюсти в здоровую сторону как результат распространения инфекционно-воспалительного процесса. Общее состояние больного неред­ко бывает тяжелым или средней тяжести.

Возможные осложнения

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — височная область, позадичелюстная и крылонебная ямки, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространство. Возможно распространение инфекции в глазницу, основание черепа, оболочки головного мозга и голов­ной мозг.

Оперативный доступ

Проводят разрез слизистой оболочки длиной 3-4 см по переходной складке заднего отдела свода преддверия рта. Далее, тупо расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, продвигаются вдоль поверхности бугра верхней челюсти к центру инфекционно-воспалительного очага.

107. Обморок, коллапс, гипертонический криз на амбулаторном приеме: причины возникновения, клиническая картина, профилактика, неотложная помощь.

Причины возникновения

Обморок и коллапс являются формами сосудистой недостаточности, которые могут возникнуть при духоте, эмоциональном перенапряжении. Гипертонический криз может спровоцировать психоэмоциональное перена­пряжение, а также применение адреналина при проведении местной анесте­зии.

Клиническая картина

1. Обморок.

Внезапно наступают «дурнота», головокружение, слабость, потеря соз­нания. Кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь. Дыхание поверхностное, замедленное. Остро падает артериальное давление. Пульс редкий (40-50), малый, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие.

2. Коллапс.

Наблюдается резкая слабость, чувство холода, жажда. Сознание сохра­нено. Положение больного неподвижное и безучастное, реже отмечается возбуждение и беспокойство. Зрачки расширены, вяло реагируют на свет. Тургор кожи резко понижен. Конечности холодные. Липкий, обильный, холодный пот. Кожа и слизистые оболочки бледные, цианоз равномерный по всему телу. Тахикардия, пульс малый, нитевидный. Артериальное и ве­нозное давление резко снижено. Вены находятся в спавшемся состоянии. Дыхание неправильное, частое, поверхностное.

3. Гипертонический криз.

Резкие головные боли, часто головокружение, шум в ушах, часто со­провождающиеся тошнотой и рвотой. Нарушение зрения (сетка или туман перед глазами). Больной может быть возбужден. При этом наблюдаютсядрожание рук и ног, потливость, резкое покраснение кожных покровов лица (иногда бледность). Пульс напряжен, артериальное давление повышено на 60-80 мм рт.ст. по сравнению с обычным.

Профилактика

Перед приемом у стоматолога желателен прием седативных средств. Для профилактики гипертонического криза не применяется анестезия с адреналином. Стоматологические манипуляции следует проводить на фоне увеличенной дозы гипотензивных препаратов.

Неотложная помощь

1. Обморок

• придание больному горизонтального положения с приподня­тыми нижними конечностями;

• освободить полость рта от инородных тел;

• тройной прием Сафара:

а) максимальное разгибание головы;

б) выдвижение нижней челюсти;

в) приоткрывание рта.

в расстегнуть одежду для улучшения экскурсий грудной клетки;

• кислородотерапия (открыть окно в помещении, ингаляция кислорода);

• внутримышечно 1-2 мл 10% кофеина ил 1-2 мл 25% кордиа­мина;

• вдыхание паров нашатырного спирта.

2. Коллапс.

• Придать больному горизонтальное положение с приподняты­ми нижними конечностями;

• внутримышечно мезатон 1% — 2 мл;

» внутримышечно кордиамин 25% — 2,0;

• подкожно сульфокамфокаин 10% —2-4 мл;

• при отсутствии эффекта внутривенно-капельно вводят 30-60 мг преднизолона на 200,0 мл изотонического раствора хлорида на­трия; вызов бригады скорой помощи.

3. Гипертонический криз;

• внутривенно лазикс 1% 4 мл в 10 мл физиологического рас­твора;

• внутривенно медленно клофелин 0,01% — 1 мл в 100-200 мл физ.раствора;

• таблетка клофелина (0,15 мг) внутрь;

• внутривенно эуфиллин 2,4% 10 мл в 20 мл физиологического раствора;

• внутривенно в одном шприце дибазол 1% — 4 мл с папаве­рином 1 % — -2 мл.

• внутривенно сернокислая магнезия 25% — 10 мл;

• седативные средства — элениум внутрь 1-2 таблетки.

108. Особенность хирургической тактики при ранениях челюстно-лицевой области у пострадавших с комбинированными поражениями.

Лечение ранений на фоне острой лучевой болезни должно производит­ся в определенные сроки с момента облучения. .Лучшим сроком, для опера­ций является скрытый период лучевой болезни. Хирургическому лечению должно сопутствовать общее лечение лучевой болезни. При хирургическом лечении также необходимо учитывать особенности заживления ран при комбинированных радиационных поражениях, а именно резкое подавление местной воспалительной и фагоцитарной реакции, преобладание некробио-тических при некротических процессов на фоне кровоизлияний, подавление процессов регенерации.

Хирургическое лечение должно быть более радикальным и заключаться в обязательном закрытии ран наглухо. Радикальное хирургическое лечение ран невозможно без пластических операций. Для хирургического лечения ран челюстно-лицевой области может быть применена первичная хирурги­ческая обработка с наложением глухих швов, пластика местными тканями, свободная пересадка кожи и пластика острым филатовским стеблем. Ука­занные выше виды хирургического лечения могут являться методом выбора для закрытия ран челюстно-лицевой области при всех степенях лучевого поражения. Исключением является тяжелая степень лучевой болезни, при котором пластику острым филатовским стеблем можно производить только в период выздоровления.

При лечении повреждений нижней челюсти необходимо учитывать за­медленное новообразование костной ткани. В процессе хирургической об­работки костной раны, сочетающейся с ранением мягких тканей, является обязательным удалением инородных тел и зубов, находящихся на линии перелома. Иммобилизация отломков нижней челюсти должна производиться внеротовыми аппаратами Рудбок, Збаржа, каппами и шинами из пластмассы и при помощи костных швов. Внеротовые аппараты снимают через 2 неде­ли, а костные швы, наложенные одновременно с внеротовой фиксацией, оставляют до полной консолидации Отломков. Фиксация должна быть дли­тельной: не менее 2 месяцев со дня обработки ран при легкой и средней степени лучевой болезни и свыше 2 месяцев при тяжелой степени. Необхо­димы тщательная изоляция наружной раны от ротовой полости и закрытие раневого дефекта в области кожных покровов местными тканями или с использованием различных методов кожной пластики. Обязательно следует шюдить антибиотики как внутримышечно, так и в область ранения.

БИЛЕТ 37

109. Одонтогенные кисты челюстей: методы их хирургического лечения, обоснование выбора метода лечения с учетом локализации, размера кисты, взаимоотношения с зубами.

Лечение кист — хирургическое.

Небольшие околокорневые кисты иногда удается извлечь вместе с кор­нем в момент удаления зуба. В случае отрыва ее от корня прибегают к вы­скабливанию лунки хирургической ложкой.

Для удаления кист используют 2 типа операцийб цистэктомию и цис-томию.

Цистэктомия

При цистэктомии оболочку кисты полностью вылущивают и образо­вавшуюся полость наглухо зашивают. Перед операцией производят депуль-пацию и пломбирование цементом корневых каналов всех зубов, корни которых проецируются в зоне кисты.

Операцию производят под местным обезболиванием. Соответственно расположению кисты выкраивают слизисто-надкостничный лоскут. Основа­ние его должно быть обращено в сторону свода преддверия полости рта или, если операция производится в области твердого неба, в сторону того отдела, где наиболее выражен подслизистый слой. Распатором отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Трепанируют слой кости над кистой и расширяют данное отверстие. После достаточного обнажения кисты обо­лочку ее отслаивают от костного ложа. Удалив кисту и сгладив фрезами костные края и резецированные корни до уровня костных стенок полости, слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место и закрепля Цистотомия

Цистотомия состоит в иссечении оболочки кисты и создании широкой открытой полости, сообщающейся с преддверием или полостью рта. Зубы, чьи корни находятся в полости кисты, перед операцией депульпируют и пломбируют цементом каналы. После соответствующего обезболивания выкраивают слизисто-надкостничный лоскут. Обнажение, трепанацию кости и расширение костного отверстия производят теми же способами, что и при цистэктомии. Размеры входного отверстия должны соответствовать диамет­ру кисты. Удерживая оболочку кисты хирургическим пинцетом, иссекают всю обнаженную ее часть. Содержимое кисты удаляют с помощью марле­вых салфеток. Полость промывают раствором перекиси водорода, фураци-лина. Резецируют корни зубов, которые находятся в полости кисты. Опера­цию заканчивают укладыванием слизисто-надкостничного лоскута в откры­тую полость кисты и закреплением его в нужном положении тампонами. Через 5-7 дней тампон меняют. К этому времени слизисто-надкостничный лоскут срастается с оболочкой кисты.

Обоснование

Операции цистзктомии и цистотомии выполняются, если необходимо сохранить зуб и его корень выступает в полость кисты не более, чем на 1/3.

Фолликулярные кисты лечатся оперативно. При кистах, оттесняющих верхнечелюстную полость или проникающих в нее, обнажают кисту со стороны преддверия полости рта. Производят операцию цистэктомии с одновременным иссечением перегородки, если она имеется, между кистой и верхнечелюстной пазухой. Полость промывают антисептиками. Затем обра зуют соустье с нижним носовым ходом, как это делают при гайморотомии но Колдуэлу-Люку. Операцию заканчивают наложением швов на слизистую оболочку преддверия полости рта. На щеку накладывают давящую повязку.

При обширных кистах нижней челюсти, когда в послеоперационном периоде вследствие резорбции кости в ответ на операционную травму воз­никает угроза спонтанного перелома челюсти, некоторые клиницисты при­меняют двухэтапные операции. На первом этапе производится временное дренирование полости с целью создания благоприятных условий для репа­рации костной ткани, на втором этапе, обычно через 2-4 мес. после первой операции, осуществляют полное вылущивание оболочки кисты с наложени­ем глухих швов на слизистую оболочку полости рта.

.

110. Актиномикоз челюстно-лицевой области: этиология, классификация, патогенез, клиническая картина, возможные осложнения, диагностика, лечение.

Актиномикоз - специфическое хроническое воспалительное заболева­ние, составляет 1% из всех воспалительных заболеваний.

Актиномицет - лучистый грибок растительного происхождения, он раз­вивается на злаках, траве, прелом'сене, откуда попадает в воздух, воду и почву. Болеют чаще люди в сельской местности. Это заболевание было открыто в Англии в 1877 г.

Этиология: возбудитель существует в полости рта, как сапрофит.

Патогенез: для развития заболевания требуются 3 фактора

1. наличие грибка ■ ^: 2. снижение иммунной защиты организма

3. травма или обострение хронических очагов инфекции

На месте проникновения возбудителя образуется инфильтрат, он плот­ный и малоболезнеиный. Процесс распространяется контактным путем по клетчатке (подкожной, межфасциальной, межмышечной). Когда инфильтра­том поражается стенка вены, то с током крови процесс может распростра­ниться в отдаленные органы.

Процесс чаще всего развивается в аэро.бных условиях,, но может и в анаэробных. Т.е. возможен переход возбудителя из аэроба в анаэроб. Те микроорганизмы, которые перешли в анаэробную форму лизируются. Поче­му это происходит не установлено, но факт лизиса анаэробных микроорга­низмов способствует получению вакцины актинолизата. Такая вакцина про­изводится только в нашей стране, за границей не производится. Большой вклад в,. получение лекарственных препаратов в России внес профессор Сукеев - заведующий отделом актиномикоза института паразитологии им. Максимовского в Москве. Формы актиномикоза

1. Кожная - инфильтрат разминается в коже, красновато-синюшного цвета, без четких границ. Эта форма очень редкая.

2. Кожно-мышечная, поражается кожа и подкожно-жировая клетчатка, межфасциальная и межмышечная клетчатка. При поражении межмышечной клетчатки у человека развивается контрактура жеватель­ных мышц, сама мышца не поражается.

3. Костно-мышечная - это кожно-мышечная форма с поражением кости.

При кожно-мышечной форме развивается инфильтрат, который имеет красно-фиолетовую окраску. Инфильтрат существует длительно, до не­скольких недель. При обострении процесса может присоединиться вторич­ная инфекция, тогда повышается температура тела, ускоряется СОЭ, увели­чивается количество лейкоцитов.

При актиномикозе без присоединения вторичной инфекции общие яв­ления отсутствуют, единственно будет уменьшаться количество эритроцитов и снижаться гемоглобин.

Инфильтрат через некоторое время нагнаивается, вскрывается, посте­пенно рубцуется. На другом месте образуется новый инфильтрат. После рубцевания очагов кожа имеет вид-стеганного одеяла. Рубцы стянутые, ме­жду рубцами - припухлость.

При коапно-мышечной форме в кости происходит деструкция по типу остеомиелита. При остеомиелите очага поражения крупные, а при актино­микозе - мелкие, примерно 0.3 см. Рентгенограмма имеет мозаичный харак­тер. Это гранулирующая форма хронического остеомиелита, при этой фор­ме, как правило, бывает контрактура жевательных мышц.

Диагностика актиномикоза

Диагностика сложная, т.к. заболевание длительное и в начале приме­няют противовоспалительные препараты и истинная картина актиномикоза стирается.

Существует несколько приемов диагностики:

1. Анамнез больного: длительно протекающий процесс, не под­дающийся противовоспалительному лечению.

2. Очаг должен быть обязательно с синюшным оттенком.

3. Производится биопсия на границе этого синюшного участка со здоровой кожей.

4. Микроскопическое исследование содержимого инфильтрата, но берут его из закрытых очагов. Ждут когда созреет второй или тре­тий очаг, делают анестезию и производят разрез, берут содержимое ин­фильтрата. При актиномикозе инфильтрат жидкий, его мало, в нем на­ходятся крупинки белого или желтого цвета. Это - друзы актиномицета. Нужно взять друзу, поместить на предметное стекло, капнуть едким ка­лием (К/ЮН) 5-10%, чтобы растворить муцин, в который заключены друзы. Можно использовать 2-5% раствор уксусной кислоты. Ничем не окрашивают и смотрят в микроскоп, где можно увидеть лучистые грибы, по периферии могут быть видны колбочки - это споры. Чем более выражен процесс, тем больше колбочек.

1. Реакция Борде-Жангу. Берут 5 ml крови больного из вены, от­стаивают. Берут сыворотку и делают пробу с диагностическим актино-лизатом, т.е. А.Т. связывается с А.Г. В сыворотке крови находится А.Т., а в актинолизате - А.Г. При положительной реакции можно гово­рить об актиномикозе.

2. Внутрикожные диагностические пробы. Диагностический ак-тинолизат вводится в кожу в количестве 0.3 ml в область предплечья. От места введения актинолизата на расстоянии 10 см вводится мясо-пептонный бульон. В месте введения актинолизата образуется волдырь, который быстро исчезает и через 6-9 часов появляется реакция на вне­дрение чужеродного белка: гиперемия кожи (иногда до 4 см в диамет­ре). Затем, это исчезает и только после 24 часов читают результат ре­акции. Реакция отрицательная, когда ничего нет. Слабоположительная реакция, когда в диаметре 1 см появляется незначительная гиперемия кожи. Положительная реакция, когда по периферии гиперемии будет синюшный оттенок. Резкоположительная реакция, когда в месте введе­ния актинолизата будет папула и вокруг нее - гиперемия кожи с си­нюшным оттенком.

3. Кожные пробы не всегда положительны, т.к. проводимое до того противовоспалительное лечение изменяет реакцию организма.

Клиника: длительность течения процесса, несколько очагов в разных стадиях развития.

Осложнения актиномикоза

1. Часто на фоне актиномикоза развивается злокачественная опу­холь, она протекает атипично.

2. Может развиваться амилоидоз почек, надпочечников, страдает печень и селезенка. В моче обнаруживается белок - это грозный сим­птом амилоидоза почек при актиномикозе.

Лечение актиномикоза

1. Обязательное вскрытие закрытых очагов инфекции, промыра-ние фурациллином (0.5 раствор), перекисью водорода.

■ ■ • 2. Проводят антибактериальную терапию,, лучше предварительно определить чувствительность к антибиотикам. Делается мазок, посев. Если из микробиологической лаборатории пришлют заключение о том, что посев стерильный, то только по этому можно ставить диагноз акти­номикоза. Если очаг вскрылся и присоединилась микрофлора, чаще стафилококковая, то проводится определения чувствительности к анти­биотикам и антибактериальная терапия в течении 7-10 дней для снятия фона, на котором развился актиномикоз.

3. Санирование полости рта. Удаляются хронические очаги ин­фекции, они не лечатся, т.к. лечение активизирует актиномикоз. Кари­озные полости лечатся, снимаются зубные камни, т.к. под ними созда­ются хорошие условия для развития мицелия. 4. Вводится вакцина - актинолизат. Его изготовил коллектив, под руководством профессора Сукеева в институте медицинской паразито­логии и практической медицины. Актинолизат выпускается в ампулах по 3 ml. Изготавливается из мицелиев, выселенных от человека. Он вводится: 1). внутрикожно, 6 инъекций по 0.5 ml, 2 инъекции в неде­лю, в плечо, внугримышечно по 3 ml, 2 раза в неделю в количестве двадцати инъекций. Через месяц курс повторяют, если надо, то прово­дят третий курс.

5. Больному обязательно дают 3% раствор KJ, т.к. он губительно действует на актиномицет, принимают по столовой ложке 3 раза в день, в течении 1-1.5 месяцев. У больного может развиться йодизм, который проявляется в треморе верхних конечностей, слезотечении и вазомо­торном рините. Надо прекратить прем KJ на 2-3 недели, а потом начать снова.

6. Производится физиотерапевтическое лечение - электрофорез KJ в зону поражения, 10-12 сеансов.

7. Гипербарическая оксигенация, 3 атм. в час. Это действует на группу анаэробов.

8. Витамины С, В], Bi2-

От человека к человеку актиномикоз не передается. Больные не за­разны для окружающих.

111. Остеосинтез нижней челюсти внутриротовым доступом: обоснование целесообразности применения с позиции биомеханики и клиники, методы фиксации отломков, возможные осложнения.

При точной репозиции и стабильной фиксации отломков, достигаемых путем прямого остеосинтеза, наблюдается первичное заживление костной раны без промежуточных стадий формирования фиброзной и хрящевой ткани, образуется небольшой по объему регенерат, сращение наступает быстро и с полным восстановлением нормальной структуры костной ткани. Важным фактором является полноценное кровоснабжение в зоне перелома. При переломе в области тела нижней челюсти часто происходит поврежде­ние сосудисто-нервного пучка. В период, пока идет восстановление крово­тока по нижнелуночковой артерии, основным источником кровоснабжения области перелома я-вляется экстраоосальная циркуляция, поэтому во- время операции остеосинтеза врач должен максимально сохранять прикрепление мягких тканей послойным рассечением мягких тканей в области края ниж­ней челюсти и их отслойкой с внутренней и наружной поверхности кости, значительно ухудшает кровоснабжение поврежденной кости.

Методы фиксации отломков, возможные осложнения1. Прямой остеосинтез ■— когда конструкция для фиксации отлом­ков вводится непосредственно в область перелома или соприкасается с ней.

а) внутрикостный — штифты, стержни, спицы, винты.

б) накостный — «склеивание» остеопластом, круговые лигатуры, полу­муфты, желобки.

в) внутрикосгно-накостный — костный шов различными материалами, включая нитрид-титановую проволоку с памятью формы; накостные пла­стинки на шурупах; костный шов вместе с надкостными спицами; внутри-костно-накостные шины (тавровая балка); химический остеосинтез с быст­ро твердеющей пластмассы; механический остеосинтез П-образными ско­бами с помощью костно-сшивающих аппаратов.

2. Непрямой остеосинтез — когда конструкция для фиксации от­ломков располагается в удалении от зоны перелома.

а) внутрикостный — спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппара­ты без компрессии и с компрессионным устройством.

б) накостный — подвешивание челюсти к неподвижным костям лице­вого скелета, круговые лигатуры с надесневыми шинами и протезами, клеммовые внеротовые аппараты (зажимы), клеммовые внеротовые аппара­ты с компрессионным устройством (Рудько, Збаржа, Ерломолаева-Кулагова).

БИЛЕТ 38

112. Заживление раны после удаления зуба, особенности обработки раны при множественном удалении зубов, оптимизация условий для репаративного остеосинтеза, мероприятия по уменьшению атрофии альвеолярного края (отростка) челюсти после удаления зубов. Сроки протезирования после удаления зубов.

Основные элементы процесса заживления лунки зуба

Эпителий десны Кровяной сгусток Стенка лунки(это обрьшки пери-одонта, обнаженная костная поверхность)

сокращение круговой связ­ки десны> пролиферашя эпителия>эпителизацш гранулирую­щей раны ->

коагуляция излившейся крови> организация кровяногосгустка>замещение кровяного сгу­стка грануляционной тка­нью>замещение грануляционной ткани остеоидной>минерализация остеоидной ткани

Тромбоз сосудов. Из стенок лунки выходят клеточные элементы, которые являют­ся источником образования грануляционной ткани. Кроме того, происходит резорбция поврежденной ткани.>появляется остеощщая ткань на месте рассасы­вающейся ткани

Продолжительность основных фаз раневого процесса после удаления зуба

Грануляционная ткань незрелая содержит больше клеточных элементов, а зре­лая содержит больше волокон. Клинические выводы

1. Соблюдение правил малотравматичного удаления, правил антисептики.

2. После удаления нужно защитить кровяной сгусток наложением повязки в виде марлевого шарика, особенно в первые минугы. Держать шарик до 20 минут..

3. Рекомендации, направленные на то, чтобы не возникло повторного кровоте­чения: не создавать вакуума в полости рта, не пить горячего, не курить, не чистить зубы щеткой и др.

4. У людей со сниженной реактивностью целесообразно проводить антибиоти-котерапию.

5. Раньше считалось, что протезирование можно производить через 2-3 месяца после удаления зуба. Сейчас подходы изменились: пропагандируется раннее протези­рование, предлагается сразу же после удаления накладывать заранее сделанный про­тез, он выполняет роль повязки и дает функциональную нагрузку под влиянием которой не происходит сильной атрофии альвеолярного отростка. Через 1-2 месяца производится перебазировка протезов, так как они изготавливаются по новому рельефу.

6. Уменьшение атрофии. Достигается путем введения вещества в лунку, кото­рое препятствует рассасыванию.

Мудрый в начале 60-х годов предложил пасту на основе гипса. Гипс замеши­вался на крови, которая выделялась из лунки, добавлял препараты железа, чтобы активировать остеогенез. Этой пастой заполнялась лунка, но гипс воспринимался как инородное тело.

Сейчас для активации остеогенеза широко используется гадроксиапатит. Кри­сталлы гидроксиапатита активируют процессы минерализации.

На кафедре разработана композиция гидроксиапатита с коллагеном. Коллаге-новая губка применяется в хирургии для улучшения заживления мягких тканей. Эта композиция действует на остеогенез и образование соединительной ткани, ускоряет заживление и уменьшает атрофию.

113. Абсцесс, флегмона поджевательного клетчаточного пространства: топографическая анатомия, пути проникновения инфекции, клиническая картина, пути дальнейшего распространения инфекционно-воспалительного процесса, лечение.

Границы

Верхняя —нижний край скуловой кости и скуловой дуги, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край жеватель­ной мышцы, задняя — задний край ветви нижней челюсти, наружная — жевательная мышца, внутренняя — наружная поверхность ветви нижней челюсти.

Основные источники и пути инфицирования

очаги одонтогенной инфекции в пародонте 8I8 зубов. Распространение инфекции из щечной, подчелюстной областей, околоушной слюнной желе­зы, а также лимфогенной путь распространения инфекции.

Клиническая картина

Имеется припухлость в области угла нижней челюсти. Больные жалу­ются на сильные боли и резко выраженное сведение челюстей за счет кон­трактуры жевательной мышцы. Напряжения и гиперемия кожных, покровов не выражены. При осмотри со стороны полости рта обнаруживается отеч­ная, гиперемированная- слизистая оболочка заднего отдела щеки.

Возможные осложнения

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — околоушно-жевательная, щечная, позадичелюстная, подвисочная области.

Оперативный доступ

Производят окаймляющий дугообразный разрез кожи, начиная от зад­него края ветви нижней челюсти на 2-3 см выше угла и спускаясь вниз по краю челюсти. Длина разреза около 5-7 см. Отсекают частично жеватель­ную мышцу в области прикрепления, отслаивают эту мышцу тупым путем до обнаружения гнойника.

114. Лечение больных с предопухолевыми заболеваниями слизистой оболочки полости рта, языка: классификация предопухолевых заболеваний и фоновых состояний, организационные мероприятия по диспансери­зации, хирургические методы лечения, показания к их применению.

Классификация

I. Облигатные предраковые заболевания:

1) болезнь Боуэна;

2) эритроплазия Кейра.

II. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной злокачественностью:

1) лейкоплакия эрозивная и веррукозная;

2) папиллома и папилломатоз неба;

3) кератоакантома.

III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциаль­ной злокачественностью:

1) лейкоплакия плоская;

2) хроническая язва;

3) я-звенные и гиперкератотические формы красного плоского ли­шая и красной волчанки;

4) постлучевой стоматит

Организационные мероприятия по диспансеризации Выделяют группы риска развития опухолей.

Была разработана шкала риска возникновения злокачественной опухо­ли для рака слизистой оболочки полости рта и языка. Для каждого больно­го выясняются факторы риска и оцениваются в баллах. Все баллы склады­ваются, и в зависимости от величины их суммы определяется принадлеж­ность к той или иной группе.

До 9 баллов — группа I степени риска или группа относительно малого риска. Лица, входящие в эту группу, нуждаются, в основном, в профилакти­ческих мероприятиях: ослабление воздействия бластомогенных факторов (борьба с вредными привычками, контроль за соблюдением правил коллек­тивной и индивидуальной защиты от бластомогенного воздействия на про­изводстве), плановая санация полости рта. Осмотры проводятся не реже одного раза в год. -,...-

От 10 до 15 баллов — группа II степени риска. Диспансеризацию лиц этой группы проводит участковый стоматолог на базе зубоврачебных каби­нетов, сельских амбулаторий, здравпунктов, медсанчастей, стоматологиче­ских отделений и поликлиник. Наряду с профилактическими мероприятия­ми проводятся лечебные мероприятия по ликвидации так называемых фо­новых (рубцы после травмы, ожога, оперативного вмешательства, доброка­чественные опухоли) и предопухолевых процессов челюстно-лицевой об­ласти. На больного заводится карта, форма 30. Активный вызов — 1 раз в 6 мес.

Более 15 баллов — группа III степени риска или группа повышенного риска. Диспансеризацию лиц этой группы осуществляет врач-специалист по заболеванию слизистой оболочки полсти рта или у хирурга-стоматолога на базе районных стоматологических отделений и поликлиники, областной клинической больницы. Необходимо хирургическое лечение в онкологиче­ском учреждении предопухолевых заболеваний.

Если имеется предраковое заболевание, то лечится у хирурга-стоматолога и 1 раз в 6 мес. должен посетить онкодиспансер.

При диспансеризации больных используют биопсию, но как метод ди­намического контроля он мало приемлем, более приемлем цитологический метод исследования, когда из подозрительного участка делается соскоб. Важно сделать соскоб в участке, где вероятность малигнизации наиболее высока. Определить этот участок помогает метод стоматоскопии. Можно произвести прижизненную окраску метиленовым синим. Клетки в зоне активного митотического деления активно адсорбируют краситель — наи­более сильно окрашенные участки являются наиболее подозрительными.

Хирургические методы лечения

1. Иссечение патологических тканей.

2. Электрокоагуляция.

3. Криодеструкция.

4. 'Лазеродеструкция.

Иссечение может применяться "на. небольших участках; там где распо­ложение патологического очага диффузию, применяется криодеструкция. Показания к хирургическому лечению

1. Облигатные предраковые заболевания .

2. Факультативные предраковые заболевания с большой потенци­альной злокачественностью.

3. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенци­альной злокачественностью, которые не поддаются консервативному ле­чению.

4. Доброкачественные опухоли.

БИЛЕТ 39

115. Абсцесс и флегмона подъязычной области, челюстно-язычной области, челюстно-язычного желобка: топографическая анатомия, пути проникновения инфекции, клиническая картина, пути дальнейшего распространения инфекционно-воспалительного процесса, лечение.

Границы

1. Подъязычная область

Верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — челюстно-подъязычная мышца, наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — подъязычно-язычная и подбородочно-язычная мыш­цы.

2. Челюстно-язычный желобок.

Верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — челюстно-подъязычная мышца (ее задний отдел), наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти (на уровне моляров), внутренняя — боковая поверх­ность корня языка, задняя — основание передней небной дужки.

Основные источники и пути инфицирования

Очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти (чаще 87654 45678 зубов), раны и инфекционно-восиалительные поражения слизистой оболочки дна полости рта.

Клиническая картина

Больные жалуются на боль в подъязычной области при глотании, раз­говоре. Характерен внешний вид больного: рот полуоткрыт, иногда наблю­дается слюнотечение. Изо рта исходит гнилостный запах. Открывание рта ограничено из-за боли, особенно резко при флегмоне челюстно-язычного желобка. При осмотре со стороны полости рта обнаруживают, что язык приподнят за счет резкого отека тканей подъязычной области, покрыт се­рым начетом, слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, малей­шее движение языка и пальпация вызывает появление боли. При абсцессах и флегмонах челюстно-язычного желобка резко выражена припухлость тканей заднебокового отдела дна полости рта.

Возможные осложнения

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — подчелюстная область," крыловидно-челюстное и окологлоточное простран­ство.

Оперативный доступ

Рассекается слизистая оболочка дна полости рта на протяжении 2,5-3 см вдоль внутренней поверхности нижней челюсти. Подлежащие ткани расслаивают тупо с помощью кровоостанавливающего зажима по направ­лению к центру воспалительного инфильтрата.

116. Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний пародонта: виды хирургических вмешательств, показания к их применению, подготовка больного к операции, средства, используемые для оптимизации репаративных процессов, ведение больного в послеоперационном периоде.

К хирургическим методам лечения относятся:

• кюретаж;

• гингивотомия;

• лоскутные операции.

1. Кюретаж — выскабливание содержимого пародонтальных кар­манов. Его целью является удаление из кармана распавшейся ткани, поддесневого зубного камня, пораженного цемента, скопления микробов, грануляций, вегетирующего эпителия.

2. Показание к кюретажу — пародонтит легкой и средней тяжести при наличии пародонтальных карманов глубиной до 4-5 мм, при плот­ной десне и отсутствии костных карманов. Различают простой и поддес-невой кюретаж. Простой кюретаж проводится в пределах зубодесненево-го соединения при отсутствии пародонтального кармана. При подцесне-вом кюретаже устраняют или уменьшают пародонтальные карманы.

Этапы кюретажа:

1) ирригация полости рта слабыми растворами антисептиков.

2) обезболивание аппликационное и инсталляция в пародонтальный карман (1% раствор новокаина, тримекаина).

3) Обработка операционного поля йодсодержащими растворами.

4) Удаление зубного камня и разрушенного цемента зуба.

5) Кюретаж костной ткани края альвеолы. С помощью небольших кюреток осторожно соскабливают на дне пародонтального кармана по­верхностный размягченный слой края кости альвеолярного отростка и межальвеолярной перегородки.

6) Удаление грануляция и вросшего в карман эпителия (деэпитализация кармана). Производят маленькими кюретками и экска­ваторами с острыми режущими гранями.

7) Промывание пародонтального кармана антисептическими рас­творами под давлением — вымывают остатки зубного камня, грануляции и. др. Одновременно проводят мероприятия, останавливающие кровоте­чение.

Заканчивается кюретаж наложением лечебной повязки. Кюретаж рекомендуется проводить одномоментно, не чаще 2 раза в год. Одновременно можно обрабатывать пародонтальные карманы в области 3-4 зубов. Интервалы между кюретажем различных групп зубов составляет 2-3 дня.

2. Гингивотомия — линейное рассечение стенки перйодонтального кармана с целью вскрытия пародонтального абсцесса или для открытого кюретажа пародонтального кармана под визуальным контролем

Показаниями являются глубокие и плохо обозримые десневые и кост­ные пародонтальные карманы в области одного или нескольких зубов, оди­ночные рецидивирующие абсцессы. С этой целью применяют различной формы разрезы: вертикальные по оси зуба, смещенные дистально, через межзубной сосочек, полулунные, Т-образные и др.

После вскрытия кармана его промывают антисептическим раствором, проводят тщательный кюретаж. Затем рану вновь обрабатывают антисепти­ческими растворами, вводят биологически активную взвесь из ингибиторов ферментов протеолиза, склеивают медицинским клеем, покрывают пленкой или лечебной повязкой на 2-3 дня. При вскрытии абсцессов швы не накла­дывают, в полость вводят биологически активные взвеси.

3. Гингивозктомия — иссечение пародонтального кармана на всю его глубину (на уровне альвеолярного края) одновременно с патологаче-ски измененным дешевым краем и содержимым кармана.

Различают простую и радикальную гангивоэктомию. Простая проводит­ся при глубине иародонтальных карманов более 5 мм и горизонтальной, равномерной резорбции альвеолярного края; при гипертрофическом гинги­вите, разрастании грануляций, повышенной десквамации эпителия, отсутст­вии рубцевания после кюретажа. Радикальная гангивоэктомия показана при наличии глубоких пародонтальных карманов, когда еще имеется вертикаль­ная атрофия костного края.

Объем операции ограничивается 2-3 боковыми и 4-6 передними зуба­ми. После предоперационной подготовки ( обезболивание, обработка опе­рационного поля) уточняют границы воспаленной десны, определяют глуби­ну разреза (соответствует глубине карманов). Линию разреза отмечают вод­ным раствором метилеиового синего или йодсодержащим раствором. Опе­рация состоит из следующих этапов:

1) Иссечение края десны с язычной (небной) и вестибулярной сто­рон параллельно десневому краю с учетом неравномерной глубины кар­манов.

2) Удаление поддесневого зубного камня.

3) Открытый кюретаж грануляций и патологически измененной кости альвеолярного отростка.

4) Остановка кровотечения.

5) Введение лиофилизированной костной муки в операционную ра-ну- , ...

6) Депонирование и аппликация лекарственных средств.

При радикальной гингивоэктомии иссечение десны производится ука­занным выше способом, но на 2 мм ниже дна пародронтальных карманов. При обработке костной ткани удаляют размягченную кость и грануляции, выравнивают и сглаживают оставшуюся, после чего следует обычная меди­каментозная обработка раневой поверхности и закрытие ее десневой повяз­кой.

4. Лоскутные операции — проводятся для ликвидации пародон­тальных карманов и коррекции дефектов альвеолярного отростка верх­ней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти.

Показаниями к лоскутной операции являются пародонтит средней и тяжелой степени при глубине иародонтальных карманов более 5 мм, дест­рукции костной ткани не более, чем на 1 /2 длины корня зуба, истонченная и фиброзно измененная десна.

При лоскутных операциях, после гингавотомии отслаивается и форми­руется слизисто-надкостничный лоскут с язычной (небной) и вестибулярной сторон. Различают полные и расщепленные порадонтальные лоскуты. Пол­ный лоскут включает эпителий, соединительную ткань, надкостницу, рас­щепленный — состоит из эпителия и соединительной ткани. При одних операциях отпрепрарированный лоскут укладывают на место, при других — перемещают в конце операции на новый участок.

После ирригации полости рта антисептическими растворами, обезболи­вания, обработки десневого края йодсодержащим раствором производят два вертикальных разреза до кости, ограничивающих операционное поле, от края десны по направлению к переходной складке (разрезы не должны проходить по вершине десневых сосочков) Затем тупо отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной язычной (небной) сторон. Вестибулярный лоскут берут с на крючки, язычный (небный) — отсепаро­вывают на глубину не более 0,5 см. Затем удаляют зубной камень, иссекают измененный край десны, грануляции, проводят кюретаж, сглаживают кость альвеолярного отростка, полируют цемент корня зуба.. Операционное поле промывают антисептическими растворами, останавливают кровотечение, мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут, удаляя при этом неизменен-. ный эпителий, затем укладывают лоскут на место, накладывают швы в каж­дом межзубном промежутке и на вертикальные разрезы.

Подготовка больного к операции

Перед операцией больному необходимо провести санацию полости рта и курс лечения, чтобы снять воспалительные явления, в пародонте и ликви­дировать гноетечение из иародонтальных карманов. У некоторых больных при наличии соответствующих показаний (эндокардит, порок сердца, рев­матизм, туберкулез, наличие хронической инфекции, понижение общей сопротивляемости организма) применяются противомикробные и противо-паразитарные средства.

Также показана иммобилизация подвижных зубов, устранение травма­тической окклюзии, избирательная пришлифовка зубов.

По необходимости проводят премедикацию седативными и обезболи­вающими средствами.

Средства для оптимизации репаративных процессов

В область операционной ранььвводят эмульсию или пасту с биологиче­ским активными веществами (из ферментов, ингибиторов и др.веществ). Существуют лоскутные операции, которые стимулируют репаративные про­цессы в пародонте. Для этих целей применяют костные трансплантаты: лиофилизированную костную муку, стружку, кость, хрящ, формализованную кость; брефокость, коллагеновый остеопласт, препараты крови, консерви­рованную кровь, фибриновый порошок, биопластмассу, биологически ак­тивные тампоны, тканевые трансплантаты (склера, глаз, твердая мозговая оболочка, ксеногенная брюшина) и др.

Послеоперационный период

Прием пищи через 5-6 часов. Десневую повязку снимается через 24-48 часов, назначают вяжущие полоскания отваром шалфея, ромашки, местно — аппликации каратолина, масла облепихи и шиповника и других средств, способствующих быстрому заживлению и эпителизации. Необходим тща­тельный уход за полостью рта: пользоваться мягкой зубной щеткой и нераз­дражающими противовоспалительными зубными пастами.

117. Заболевания ВНЧС: классификация, этиология, патогенез, клиническая картина, методы диагностики, дифференциальная диагностика, комплексное лечение.

Классификация

1) артрит:

а) инфекционный:

• неспецифический;

• специфический.

б) травматический:

• острый;

• хронический;

2) Артроз;

3) Анкилоз. Этиология, патогенез

1) Заболевание развивается обычно вследствие распространения инфекции гематогенным путем или, что бывает чаще по продолжению (отит, остеомиелит челюсти, флегмона околоушной области, паротит, мастоидит).

Туберкулезный и актиномикотический артриты чаще всего возникают и как следствие контактного заражения ВНЧС, гонорейный, сифилитиче­ский, ревматический артриты —- в результате попадания инфекции в сустав гематогенным путем. "

Травматический артрит развивается в результате одномоментной трав­мы (удар, ушиб), чрезмерно широкого зевка, удаления зуба, разгрызания орехов, косточек. Хронический травматический артрит возникает вследст­вие длительной микротравмы сочленения порочным положением суставной головки в суставной впадине, например, при глубоком прикусе м повышенной стираемоcти зубов.

При артрите в воспалительный процесс вовлекаются кость, хрящ, ме­ниск. Расплавление хряща и мениска приводит к анкилозу. При длительном течении заболевания частичному расплавлению, деформации подвергаются суставная головка и мениск, что нарушает в той или иной степени функцию сустава.

2) артроз — является следствием длительных дистрофических про­цессов в тканях сочленения. Как правило, дистрофические процессы в ВНЧС развиваются при нарушении равновесия между нагрузкой на сус­тав и физиологической выносливостью его тканей. К числу нередких патологических факторов, снижающих эластичность и выносливость по­кровных тканей сустава, относятся легкие воспалительные изменения, макро- и микротравмы. Микротравмы часто связаны с нарушением ар­тикуляции зубов. Важную роль в развитии артроза играют аномалии прикуса и наличие дефектов в зубных рядах, особенно на нижней челю­сти в области моляров. Более редкой причиной артроза являются эндок­ринные гормональные или обменные нарушения.

3) Анкилоз — стойкая деформация ВНЧС со значительным огра­ничением или полной неподвижностью нижней челюсти, при котором происходит фиброзное или костное сращение суставных поверхностей. Этиологическими факторами внутрисуставных сращений являются чаще инфекционные процессы (остеомиелит нижней челюсти, туберкулез, скарлатина и др.), реже механические повреждения в суставе.

Клиническая картина 1) Артрит

а) инфекционный неспецифический

Выделяют острое и хроническое течение процесса.

Острый артрит: больные жалуются на внезапное появление в суставе резких болей, иррадиирующие в ухо и висок. Боли усиливаются при любом движении нижней челюсти. Мягкие ткани вокруг сустава инфильтрированы, кода над ними гиперемирована. Пальпация области сустава резко болезнен­на, наружный слуховой проход сужен, слух резко понижен. Температура тела повышена, отмечаются лейкоцитоз. Увеличение СОЭ. Нередко процесс заканчивается образование абсцесса, который вскрывается чаще всего в наружный слуховой проход, реже ■— в околоушной области наружу. В начале острого воспаления, процесс локализуется в капсуле сустава или прилегающих участках кости (суставная головка, височная кость), в даль­нейшем вовлекается внутрисуставной диск и хрящевой покров суставных поверхностей. В результате наступает разволокнение, резорбция и некроз хряща, внутри сустава развивается грубоволокнистая соединительная ткань (фиброзный анкилоз) либо наступает костное сращение суставных поверх­ностей (костный анкилоз). Рентгенологическое исследование состава в остром периоде позволяет обнаружить нечеткие зазубренные контуры. Ино­гда наблюдаются отдельные более глубокие узуры в зоне губчатого вещества суставной головки. Хронический артрит.

Общее состояние удовлетворительное. Больной иногда ощущает незна­чительные самопроизвольные боли, которые, однако, резко усиливаются при попытке раскрыть рот. Впереди козелка уха может появиться нерезко выраженная припухлость тканей. На рентгенограммах выявляются сужение суставной щели, деструктивные изменения субхондральной пластинки сус­тавных поверхностей.

б) травматический

При остром травматическом артрите выявляется ограничение подвиж­ности нижней челюсти. Больные жалуются на острые боли в суставе, ирра-диирующие в висок. При раскрывании рта и приеме пищи, надавливании рукой на подбородок или угол челюсти боли усиливаются. Острый травма­тический артрит может сопровождаться кровоизлиянием в сустав. Кровоиз­лияние в суставной полсти организуется в серозно-кровянистые сгустки. В дальнейшем на фоне покоя и щажения сустава сгустки постепенно пре­вращаются в фиброзные шейки, что нередко приводит к развитию фиброз­ного анкилоза.

При хронических травматических артритах больные испытывают по­стоянную боль, усиливающуюся в момент раскрывания рта, во время разго­вора или жевания. Нередко боли имеют приступообразный характер как и при невралгии тройничного нерва, Иногда у больных травматическим хро­ническим артритом наблюдается синдром Костена: боли в области ВНЧС, иррадиирующие в шею, ухо, язык, соответствующую половину головы, ги­перестезия кожи в области сустава, хруст в нем при открывании рта, иногда сухость во рту, нарушение (снижение) слуха и ограничение движения ниж­ней челюсти. Чаще встречаются больные, у которых отмечаются несколько или даже один из этих симптомов.

2) артроз

В основном больные жалуются на хруст в суставе, которой проявляет­ся во всех фазах движения нижней челюсти. Тупая умеренная боль в суста­ве появляется в основном по утрам через несколько месяцев после возник­новения первых признаков хруста. К этому времени уже определяется на­рушение функции сустава — ограничение объема движений вниз и в сторо­ну больного сустава. Нередко при перерастяжении связочного аппарата и капсулы сустава имеет место увеличение'экскурсии нижней челюсти. Появ­ление переднего подвывиха головки при опускании нижней челюсти являет­ся наиболее важным функциональным показателем начинающегося артроза.

Наиболее характерны сужение рентгеновской щели, а также расшире­ние и повышение интенсивности кортикальной замыкающей пластинки суставной площадки головки заднего ската бугорка. Суставная головка уп­лощается вследствие ее стирания на высоте движения, она может деформи­роваться и приобретать форму крючка с экзофитом у переднего основания. Суставной бугорок уплощается, у его вершины могут появляться экзофит-ные разрастания.

3) анкилоз Различают: 1.

• фиброзный (неполный) анкилоз;

• костный (полный) анкилоз. 2.

• односторонний;

• двусторонний.

Непременным симптомом анкилоза является стойкое полное или час­тичное ограничение раскрывания рта и полное отсутствие скользящих дви­жений в пораженном суставе. Степень подвижности суставной головки определяется путем пальпации е впереди козелка уха имои же через перед­нюю стенку наружного слухового прохода. При фиброзном анкилозе врач ощущает едва заметную подвижность суставной головки, а в случае костно­го анкилоза (исностоза) подвижность вообще отсутствует.

Если обследуется взрослый больной, у которого анкилоз развился в детском возрасте, бросаются в глаза особенно разительные последствия задержки роста нижней челюсти.

При одностороннем анкилозе имеется значительная асимметрия лица вследствие смещения подбородка в поврежденную сторону и кзади, умень­шения всех размеров пораженной половины тела и ветви нижней челюсти. Больная сторона лица укорочена и кажется более выпуклой, а 'здоровая, смещаясь в больную сторону, западает и уплощается.

При двустороннем анкилозе нижняя челюсть недоразвита с обеих сто­рон. Подбородок резко смещен кзади, что определяется выраженную де­формацию нижнего отдела лицевого скелета, именуемую в литературе «птичьим лицом».

В результате длительного анкилозирования резко нарушаются функции питания и речи, особенно при двусторонних анкилозах. В этих случаях полностью или почти полностью исключается прием пищи нормальной консистенции. Больные питаются жидкой или кашицеобразной пищей. Наблюдаются деформация зубной дуги, нарушение прикуса, чаще развива­ется открытый прикус, зубы раздвинуты, наклонены вперед (расходятся). На зубах обильные зубные отложения, десны воспалены, кровоточат. Всегда имеются кариозные зубы. Тяжелые деформации лицевого скелета вызывают расстройства дыхания. Нарушение акта жевания сопровождается атрофией жевательных мышц. Трудности подхода к кариозным зубам при их лечении нередко обуславливают развитие осложнений кариеса и одонтогенной ин­фекции.

При фиброзном анкилозе на рентгенограмме обычно прослеживаются контуры суставной щели, вырезка нижней челюсти деформирована и неред­ко имеет остроугольную форму, головка и шейка мыщелкового отростка укорочены и несколько утолщены.

На рентгеновских снимках при костном анкилозе можно обнаружить:

а) отсутствие суставной щели;

б) переход структуры одной кости в другую;

в) отсутствие изображения контуров суставных концов костей, обра­зующих сочленение. Диагностика

Диагаоз должен основываться на анамнезе (выяснение этиологического фактора и динамики заболевания), данных клинического и рентгенографи­ческого обследования.

Дифференциальная диагностика

Острый артрит ВНЧС целесообразно дифференцировать с острым вос­палением среднего уха, невралгией тройничного нерва. Этим заболеванием также присущи интенсивные боли, иррадиирующие в ухо и висок, однако при этом отсутствуют признаки нарушения функции сочленения. Наруше­ние функции ВНЧС и болевой синдром наблюдаются и при артрозе сочле­нения. Однако при артрозе наблюдаются дистрофические, а не деструктив­ные изменения в костных, хрящевых тканях и связочном аппарате сустава и, как правило, типичная картина инфекционного процесса в сочленении отсутствует. При артрите, обусловленном ревматической интоксикацией, патологический процесс чаще всего локализуется в области обеих ВНЧС. При этом у больных развивается ревмокардит, выявляются положительные дифениламиновая, сиаловая и другие ревматические пробы.

Необходимо дифференцировать анкилоз с .контрактурой нижней челю­сти, а также механическим препятствием открыванию рта. Последнее мо­жет быть обусловлено опухолью (остеома, одонтома, саркома¹ и т.д.) в об­ласти ветви , челюсти, бугра или скуловой кости. В связи с этим следует произвести тщательное пальцевое обследование (указательный палец вводят между бугром верхней челюсти, а также пальпируют боковую стенку глот­ки) и рентгенографию. При контрактуре нижней челюсти клинически и рентгенологически выявляется здоровый сустав и определяются какие-либо внесуставные рубцовые или костные стяжения или разрастания.

Лечение

1) Артрит

Лечение острого и хронического неспецифического инфекционного артрита состоит из комплекса мероприятий, применяемых в той или иной комбинации:

а) устранение источника инфекции вне сустава (ликвидация очагов ин­фекции в зубах, среднем ухе, миндалинах и др.); одновременно лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение воспалительного про­цесса в области ВНЧС: введение в полость сустава и внутримышечно анти­биотиков, внутрь прием -салицилатов;

б) стимулирование общей иммунологической реактивности и десенси­билизация организма;

в) разгрузка сустава и обеспечение ему покоя (устанавливается рези­новая прокладка толщиной 5-10 мм между коренными зубами, а подборо­дочный отдел нижней челюсти подтягивается вверх при помощи пращи и

. эластичной тяги к головной шапочке;

г) физиотерапия:

в остром периоде — легкое тепло; в хронической фазе — рациональное протезирование. При наличии гнойного экссудата показан наружный разрез, который целесообразно проводить параллельно нижнему краю скуловой кости. Специфический инфекционный артрит подразумевает комплексное ле­чение с выключением специфического.

При травматическом артрите ВНЧС показано комплексное лечение как и при неспецифическом инфекционном артрите. С целью более быст­рого рассасывания фибрина крови, излившейся в сочленение, целесообраз­но 1-2 раза с перерывом 2-3 дня инъецировать в полость сустава 1% рас­твор новокаина с антибиотиком. При хроническом травматическом артрите показано также ортопедическое лечение.

2) Артроз

Лечение симптоматическое.

Показана микроволновая терапия. Методом выбора является лазерная терапия.

При артрозе рекомендуется сочетанная методика, состоящая из микро­волновой терапии и последующего лекарственного электрофореза. Приме­няется 2% раствор йодида калия. Длительность воздействия лекарственного электрофореза 20 мин, лечение проводится через день, курс — 12 проце­дур.

Хороший результат при болевом симптомокомплексе и контрактуре дает ультразвуковая терапия..

Физические метбды при артрозе ВНЧС снижают боль, контрактуру, значительно уменьшают ощущение щелканья в суставе, появляющееся при открывании и закрывании рта.

При наличии синдрома патологического прикуса рекомендуется соче­тать физические методы лечения с ортопедическими, которые в этом случае играют решающую роль.

3) Анкилоз

При лечении анкилоза основной задачей является восстановление под­вижности нижней челюсти, при сочетании же анкилоза с микрогенией — исправление формы лица. Лечение — только хирургическое. Все хирурги­ческие приемы можно разделить на следующие основные группы:

1) Рассечение или разрыв рубцов, образовавшихся внутри сустава;

2) экзартикуляция суставной головки, всего суставного отростка либо суставного и венечного отростков;

, 3) резекция участка ветви или тела нижней челюсти;

4) остеотомия по линии бывшей щели сустава или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти <П.П.Львов) с последующим моделировани­ем суставной головки;

5) линейная остеотомия по линии основания суставного отростка (А.Э.Рауэр):

6) линейная остеотомия на разных уровнях ветви или тела нижней челюсти.

Операции, связанные с резекцией части- костного вещества нижней че­люсти, в настоящее время решительно оставлены хирургами, так как в ре­зультате их не только не достигается удлинение недоразвитой части нижней челюсти, но происходит еще больше укорочение ее. Не применяют остео­томию и в средней или нижней трети ветви челюсти; так как создавшийся при этом ложный сустав оказывается расположенным значительно ниже сустава на здоровой стороне, что создает ненормальные условия для функ­ции обоих суставов и всего жевательного аппарата. Остеотомия или резек­ция в зоне тела челюсти также обеспечивает лишь прием пищи, но не вос­становление нормального акта жевания.

Лечение фиброзного анкилоза можно осуществить как бескровным вмешательством (разрыв фиброзных спаек), так и кровавым способом (рассечение фиброзных спаек), Некоторые авторы полагают, что попытки добиться раскрывания рта и подвижности нижней челюсти путем насильст­венного разведении челюстей роторасширителем под наркозом или субба-

■■> зальной анестезией является не только болезненными, но и вредными (А.А.Лимберг). Рассечение фиброзных спаек, внутри сустава показано при одностороннем фиброзном анкилозе и после неудачных попыток бескров­ного раскрывания рта. Подскуловым доступом вскрывают капсулу сустава скальпелем (разрез по А.Э.Рауэру), удаляют рубцового измененный диск и рубцы.

Лечение костного анкилоза сводится к. образованию функционирующе­го ложного сустава (артропластика). Методик операций при костном анки­лозе много, однако в основу каждой операции должны, быть положены сле­дующие основные принципы: остеотомия как можно выше, т.е.ближе к уровню естественной суставной щели, сохранение высоты ветви челюсти, а

. если она укорочена — доведение ее высоты до нормального уровня (разведением фрагментов ветви, интерпозицией биологического материала и др.). При наличии резкой двусторонней микрогении задача состоит в выдви­гании вперед всей мобилизованной нижней челюсти. Наиболее рациональ­ным оперативным доступом к суставу следует признать дугообразный разрез кожи, который, огибая угол челюсти, начинается ниже мочки уха на 1,5-2 см и заканчивается на уровне середины тела челюсти. Через этот разрез обнажают места прикрепления собственно жевательной и'медиальной кры­ловидной мышц. Отступя на 0,5 см от угла челюсти, сухожилия этих мышц пересекаю! скальпелем. Вместе с надкостницей мышцы отсепаровывают до скуловой души, сначала снаружи, а потом изнутри. Затем производят остео­томию.

Следующая задача состоит в том, чтобы низвести нижнюю челюсть вниз и. интерпонировать в костную щель материал, который бы имитировал суставные хрящи и мениск. Закончив низведение челюсти, хирург при по­мощи прямых фрезов должен сгладить края кости на низведенном и верх­нем фрагментах ветви челюсти и отмоделировать суставную головку. В качестве прокладки между рассеченными поверхностями ветви челюсти применяют различные материалы: лоскуты на ножке из височной или жева­тельной мышцы, свободную пересадку жировой клетчатки, хряща, широкой фасции бедра с жиром или жира, жир стебельчатого лоскута Филатова. Со временем биологические прокладки постепенно атрофируются, замещаются рубцовой тканью, на рассеченной поверхности ветви нижней челюсти обра­зуется замыкающая компактная пластинка. Хорошим материалом для ин­терпозиции служит также биопластмасса (плазерин).

БИЛЕТ 40

118. Абсцесс, флегмона тела языка: топографическая анатомия, пути проникновения инфекции, клиническая картина, пути дальнейшего распространения инфекционно-воспалительного процесса, лечение.

Топографическая анатомия

Тело языка образовано продрльными и поперечными волокнами мы­шечной ткани.

Основные источники и пути инфицирования

Раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой оболочки языка.

Клиническая картина

У больных отмечается нарастающая припухлость и болезненность обычно в боковом, реже в средних участках спинки языка. Глотание стано­вится болезненным, причем иногда боли отдают в ухо. Подвижность языка ограничена. Речь затруднена. Подчелюстные и подбородочные лимфатиче­ские узлы увеличены и болезненны. Открывание рта свободное. Общее состояние больных обычно удовлетворительное или средней тяжести Возможные осложнения

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — основание корня языка, подъязычная и подчелюстная области.

Оперативный доступ

Рассекают продольным разрезом но пинке или краю языка через уча­сток имеющегося размягчения поверхностные ткани. Далее в глубину про­никают тупым путем.

119. Рак верхней челюсти: первичная локализация опухолевого роста, факторы, способствующие возникновению, клиническая картина в зависимости от первичной локализации и распространенности опухолевого роста, методы диагностики, лечение. Профилактика.

Первичная локализация опухоли

Источником раковой опухоли верхней челюсти обычно является слизи­стая оболочка верхнечелюстной пазухи, ячеек решетчатого лабиринта, аль­веолярного отростка, твердого и мягкого неба.

Факторы, способствующие возникновению:

1. Профессиональные вредности.

2. Курение.

3. Хроническая травма слизистой оболочки.

4. Хронический гайморит.

5. Явления гальванизации в полости рта.

6. Наличие в анамнезе опухолевых заболеваний.

7. Генетический фактор.

8. Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта. Клиническая картина

Как правило, рак верхней челюсти в ранних- стадиях протекает бес­симптомно. Позднее в зависимости от локализации появляются те или дру­гие симптомы. Опухоль, располагающаяся в верхнечелюстной полости, может вызывать продолжительные боли. Иногда отмечается чувство онеме­ния в зубах, особенно в области разветвления подглазничного нерва, за­труднение носового дыхания и появление гнойных или кровянисто-гнойных выделений из носа с неприятным запахом. В более позднем периоде наблю­дается утолщение соответствующего цастика альвеолярного отростка за счет роста опухоли, наблюдается подвижность верхних зубов. Свод неба уплощается. При риноскопии может наблюдаться выбухание внутренней стенки верхнечелюстной пазухи. Слизистая оболочка, покрывающая опу­холь, инфильтрируется, приобретает синюшный оттенок. Со стороны пред­дверия рта через верхний свод опухоль распространяется на ткани щеки, а иногда и на область ветви нижней челюсти и группу жевательных мышц, в результате чего появляется ограниченного открывание рта.

Опухоль, распространяющаяся в верхне-задне-иаружном направлении, раньше других дает сильные боли невралгического характера, особенно в области моляров. При этой локализации опухоли рано появляется наруше­ние кожной чувствительности в виде парестезии щеки и верхней губы. Опухоль, прорастая в подвисочную и крыло-небную ямки, вызывает боль, а также смещение глазного яблока (экзофтальм) и ограничение его движений. При распространении опухоли в полость носа нарушается дыхание с соот­ветствующей стороны. При риноскопии можно обнаружить опухоль или выпячивание наружной стенки носа.

При локализации первичного очага на слизистой оболочке альвеоляр­ного отростка иногда рано появляется изъязвление, а при экзофитной фор­ме роста опухоли возникают грибовидные разрастания с последующим бы­стрым изъязвлением. Вторичная инфекция способствует наслаиванию вое палительного компонента, что может затушевать истинную картину процес-' са. Начинается прогрессирующее разрушение кости, зубы расшатываются, возникают боли типа невралгических. В таких случаях после удаления зуба вместо заживления лунки в ней вскоре появляются пышные, имеющие вид 1рануляционной ткани разрастания. Попытка выскабливания грануляций ведет к еще большему разрастанию патологической ткани. По мере распро­странения процесса опухоль захватывает небо, слизистую оболочку верхне­го свода преддверия рта и переходит на щеку.

Общее состояние больных постепенно ухудшается. В поздних стадиях везникают явления интоксикации, нарастает слабость, кахексия. Внезапное или повторные кровотечения из крупного сосуда, разрушенного опухолью, ускоряет гибель больного.

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинических, рентгенологических (в том числе данных томографии) данных и результатов гистологического исследования.

Лечение

Лечение комбинированное.

Первый этап — предоперационная лучевая терапия.

Второй этап — резекция верхней челюсти.

Третий этап — операция на лимфатическом аппарате шеи (операция Крайля).

Профилактика

Устранение факторов, предрасполагающих к развитию ракового про­цесса.

120. Осложнения при огнестрельных ранениях лица и челюстей: классификация в зависимости от вида и срока возникновения, профилактика, клиника, диагностика, лечение.

Классификация

1. Ранние:

• асфиксия;

• кровотечение;

• шок;

• потеря сознания. 2) поздние:

• вторичные кровотечения;

• бронхопульмональные осложнения;

• огнестрельный остеомиелит;

• контрактура нижней челюсти;

• слюнные свищи. Клиническая картина

1. Асфиксия 2. Кровотечение

Раненый испытывает сильнейшую слабость, он бледнеет, пульс резко учащается, артериальное давление падает до критических цифр (60-80 мм рт.ст), вены спадаются, тоны сердца обычно глухие. Степень кровотечения может быть различной — от умеренного до профузных.

3. Шок

Бледность кожи и слизистых оболочек, холодные кожные покровов, беспокойство, одышка, частый малый пульс, снижение АД, уменьшение ОЦК, сердечного выброса, плохое кровоснабжение периферических тка­ней..

4. Бронхопульмональные осложнения.

Аспирационный способ инфицирования дыхательных путей и легочной ткани, а также возникновение ателектаза легкого и его долей являются ведущими предрасполагающими причинами к возникновению в них воспа­лительных явлений. Развитию бронхопульмональных осложнений способст­вуют также общее ослабление защитных сил организма, кровопотеря, упа­док питания и др.

Среди бронхопульмональных осложнений выделяют :

« бронхит;

« трахеобронхит;

• бронхопульмония;

« ' очаговая пневмония.

5. Огнестрельный остеомиелит. Смотри вопрос 129.

6. Контрактура нижней челюсти. Смотри вопрос 28.

7. Слюнные свищи Смотри вопрос 5.

Диагностика

На основании данных клинической картины осуществляется диагно­стика. Для некоторых видов осложнений в диагностике используется рент­генография. При кровотечении делают клинический анализ крови.

Профилактика.

В целях профилактики бронхопульмональных осложнений следует осуществлять предупреждение всех видов аспирации и уход за полостью рта, обогревание тела раненого, дыхательную'гимнастику.

Лечение 3. Шок

Введение плазмозамещающих растворов (5% раствор глюкозы, раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка,), коллоидные растворы полисаха­ридов (реополиглюкин), желатины (желатиноль), белковые препараты (альбумин).

Внутривенно вводят мезатон для повышения АД.

4. Потеря сознания.

Дают понюхать раствор нашатырного спирта, ослабляют стесняющую одежду.

БИЛЕТ 41

121. Флегмона корня языка: топографическая анатомия, пути проникновения инфекции, клиническая картина, осложнения, пути проникновения инфекции, клиническая картина, осложнения, пути дальнейшего распространения инфекционно-воспалительного процесса, лечение.

Границы

Верхняя — собственные мышцы языка, нижняя — челюстно-подьязычная мышца, наружные — подбородочно-язычная, подъязычно-язычная мышцы правой и левой стороны.

Основные источники и пути инфицирования

Инфицирование при ранении языка. Распространение инфекции с язычной миндалины, из подъязычной, подбородочной, подчелюстной облас­тей.

Клиническая картина

Больные жалуются не сильные боли в области основание языка, от­дающие в ухо. Глотание обильной вязкой слюны резко затруднено, иногда невозможно. Рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, исходит зловонный запах. Язык увеличен, приподнят, с трудом помещается в полость рта. Сли­зистая оболочка языка покрасневшая, нередко синюшная. Спинка его, а частично и боковые поверхности покрыты сухим сероватым налетом. Речь невнятная. В некоторых случаях в связи с распространением отечности на надгортанник и черпаловидно-надгортанные складки появляется затруднен­ное дыхание. В глубине подбородочной области ближе к подъязычной кос­ти определяется инфильтрат. Кожа над ним не изменена в цвете, подвижна. Пальпация инфильтрата вызывает боль. Боль возникает также при пальпа­ции корня языка со стороны дна полости рта и верхне-задней поверхности языка. Выражены общие реакции организма.

Возможные осложнения

Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — окологлоточное пространство, подъязычная, подчелюстная, подбородочная области. У отдельных больных могут наблюдаться явления асфиксии.

Оперативный доступ

Проводят вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и подкож­ную мышцу шеи по средней линии в подбородочной области длиной 3-4 см Раздвигая кровоостанавливающим зажимом ткани строго по средней линии, проникают в толщину основания языка, к центру расположенного здесь инфекционно-воспалительного очага.

.

122. Удаление моляров и премоляров на верхней челюсти: обезболивание, выбор инструмента для удаления отдельных зубов, биомеханика удаления зуба с их помощью, возможные осложнения и их профилактика.

ОбезболиваниеТакже возможно использовать туберальной анестезии Инструменты для удаления

Малые коренные зубы удаляют S-образными щипцами (ось щечек у них расположена под углом к оси рукояток). Такой же S-образный изгиб имеют щипцы для больших коренных зубов. Характерная их особенность '— широкие несходящиеся щечки, одна из которых заканчивается в виде полукруга, другая шипом. Этот шип входит в бороздку между щечными корнями зуба и обеспечивает надежную-фиксацию щипцов. В зависимости от того, на какой щечке расположен шип, различают щипцы для удаления правых и левых верхних больших коренных зубов

.

123. Эозинофильная гранулема челюстей: патологическая анатомия, клиническая картина, формы заболевания, диагностика, лечение.

Патологическая анатомия

Заболевание заключается в своеобразном гиперапастическом процессе, повышении пролиферативной способности ретикулоэндотелиальных эле­ментов костного мозга с наличием эозинофильных лейкоцитов.

Клиническая картина, формы заболевания

Эозинофильную гранулему в челюстных костях можно подразделить условно на три формы: очаговую, диффузную и множественную.

При очаговой форме обычно нет ярко выраженных клинических при­знаков. Рентгенологически определяется «дырчатый» остеолитический де­фект округло-овальной формы с четкими краями, иногда фестончатыми контурами.

При диффузной форме начальными симптомами заболевания могут быть зуд, нерезкие боли в области интактных зубов, кровоточивость десен, гнилостный запах изо рта; расшатывание зубов с постепенным обнажением корней. После удаления зуба лунка может не заживать. Заболевание разви­вается медленно. Рентгенологически оно проявляется деструктивными из­менениями с выраженной горизонтальной резорбцией кости межзубные перегородок. В дальнейшем деструктивные изменения могут распростра­няться на тело и ветвь челюсти. При множественном поражении костей скелета процесс в челюстях обычно протекает по типу диффузной формы. Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинико-рентгенологических и гистологических данных. Лечение

Лечение химиолучевое. Кюретаж пораженного участка, рекомендуемый ранее, мало эффективен.

БИЛЕТ 42

124. Перелом костей носа: клиническая картина, диагностика, лечение, возможные осложнения.

Кости носа чаще ломаются при боковом ударе, когда отломки смещаются внутрь (к средней линии) на стороне приложения силы и наружу — на противоположной. При нанесении удара спереди назад может быть нарушена целость носовых костей по костному шву, их связь с лобными отростками верхней челюсти, возможен перелом перегородки носа. Перелом костей носа может сопровож­даться повреждением носовых раковин и сошника, стенок прида­точных пазух, костей глазницы, основания черепа в передней че­репной ямке. Отломки костей носа смещаются не только вовнутрь, кнаружи, но и кзади. Нос деформируется вследствие искривления или уплощения его спинки (рис. 118).

Наиболее удобной для клинических целей является классифи­кация переломов костей носа Ю. Н. Волкова (1958).

1. Переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые).

2. Переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа (открытые и закрытые).

3. Повреждение носовой перегородки.

Больные с переломом костей носа жалуются на боль, космети­ческий дефект, нарушение носового дыхания, иногда головокруже­ние, тошноту. Переломы костей носа могут сопровождаться сотря­сением головного мозга. Поэтому следует тщательно выяснить об­стоятельства травмы и ее последствия. Одним из ведущих признаков является носовое кровотечение. При осмотре определяются выра­женный отек тканей носа, распространяющийся на нижние веки, иногда кровоизлияние не только в подкожную клетчатку наружного носа, но и в область конъюнктивы нижнего и верхнего века. При открытых переломах нарушена целость кожных покровов носа. Паль­пация дает возможность установить подвижность костных фрагмен­тов, наличие неровностей, острых краев сместившихся костей носа, крепитацию, при разрыве слизистой оболочки носа — подкожную эмфизему. Выраженный отек мягких тканей иногда затрудняет паль-паторное исследование костей носа. Следует пропальпировать пе­реднюю стенку верхнечелюстных пазух, края грушевидного отвер­стия, нижние края глазниц. Передняя риноскопия позволяет опре­делить место кровотечения, причину затрудненного носового дыха­ния, состояние слизистой оболочки носа, деформацию перегородки и повреждение раковин носа.

Наличие перелома, его характер и локализацию, смещение ко­стных отломков можно подтвердить рентгенограммами костей носа, сделанными в двух проекциях (прямой и боковой).

Оказание помощи заключается в остановке кровотечения (пере дняя или задняя тампонада носа) и репо­зиции отломков. Если перелом сопровож­дается повреждением (разрывом) мягких тканей, то проводят первичную хирургиче­скую обработку раны.

Залогом успешного вправления отлом­ков костей носа является эффективное обез­боливание, которое достигается смазывани-ей~ел«зистой оболочки носа 1—2% раство­ром дикаина или 5% раствором кокаина и инфильтрацией мягких тканей в зоне пе­релома (со стороны кожи и интраназально) 2% раствором лидокаина, тримекаина или новокаина. Репозиция отломков может быть проведена давлением большим пальцем на выступающий участок кости в направлении, противоположном смещению отломка. При западении спинки носа или смещении бо­ковых его отделов внутрь репозицию про­водят с помощью специального металличе­ского элеватора, зажима Кохера с надетой на него резиновой трубкой. Инструмент ак­куратно вводят в верхний носовой ход и концом его приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, контролируя пальцами правильность сопоставления их. Иногда это сопровождается характерным хрустом. Если имеются боковое смещение и западение, то необходимо сначала эндоназальным досту­пом приподнять сместившиеся внутрь от­ломки, а затем переместить спинку носа к средней линии.

После репозиции отломков необходимо осмотреть носовые ходы, оценить состоя­ние носовых раковин и сошника. В ниж­ний носовой ход вводят хлорвиниловую трубку, обернутую слоем йодоформной марли, для обеспечения вентиляции носо­глотки, средний и верхний носовой ход тампонируют на 7—8 дней турундами, пропитанными йодоформной смесью. Ре­комендуется пропитывать их расплавлен­ным стерильным парафином. Снаружи в области боковых скатов носа укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их полосками липкого пластыря. По показа­ниям могут быть применены специальные пелоты для фиксации отломков в правиль­ном положении. Своевременно проведенное лечение дает хорошие функциональ­ные и косметические результаты.

Клинический и трудовой прогноз благоприятный. Лечение в ста­ционаре проводится в течение 6—8 дней. Продолжительность нет­рудоспособности — до 10 дней. Реабилитация предусматривает про­ведение физиотерапии, при показаниях — пластические операции для устранения деформаций.

125. Хронический периодонтит: патогенез, клинико-рентгенологические формы, связь с общей патологией, показания к удалению зубов и сберегательным хирургическим операциям.

Клинико-реитгенологические формы

1) Фиброзной периодонтит

Характеризуется бессимптомным течением.. Жалобы на боль при жева­нии появляются лишь в случаях обострения воспалительного процесса. На рентгенограмме определяется расширение линии нериодонта, главным обра­зом, в верхушечном отделе корня, причем линия эта имеет неровные очер­тания, что связано с отложением на корне, избыточных количеств цемента.

2) Гранулирующий периодонтит

Десна в области верхушки корня зуба, разрушенного кариозным про­цессом, гиперемирована, отечна. Перкуссия зуба в вертикальном направле­нии вызывает незначительную болезненность. Для гранулирующего перио­донтита характерно образование свищевого хода в области преддверия рта или кожи лица. Локализация свища обычно соответствует расположению пораженного зуба. Выделения из свищевых ходов чаще всего скудные, се розно-гнойные или кровянисто-гнойные. В ряде случаев из устья свищево­го хода выбухают грануляции. Рентгенологически определяется очаг дест­рукции костной ткани с неровными краями, без четких границ, прилегаю­щий к верхушке корня.

3) Гранулематозный периодонтит.

В области альвеолярного отростка соответственно локализации вер­хушки корня пораженного зуба появляется ограниченное выбухание кост­ной ткани. На ренгенограмме в периапикальных тканях определяется не­большой очаг деструкции костной ткани с ровными границами, нередко ограниченный узкой зоной остеосклероза. В случаях нарушения целостно­сти капсулы гранулемы возникает обострение заболевания.

Связь с общей патологией

В тканях периодонта при хроническом периодонтите имеется постоян­ный источник инфекции. Это приводят к тому, что возникает постоянное напряжение иммунной системы организма и сенсибилизация организма. В крови постоянно циркулируют комплексы антиген-антитело из-за наличия хронического очага инфекции. Эти комплексы могут оседать в различных тканях, что может привести к повреждению ткани (ткани почек, сердца, суставов).

Показания к удалению зубов

1) непроходимые, искривленные корневые каналы;

2) осложнения в результате эндодонтического лечения;

3) наличия в отдаленные сроки после лечения зуба, в том числе, пломбирования корневого канала, свищевого хода, неполноценной реге­нерации костной ткани в области периапикального очага;

4) значительно разрушенная коронка зуба;

5) резкая подвижность зубов.

Показания к сберегающим хирургическим операциям

Это 1, 2 и 3 показания к удалению зубов при отсутствии 4 и 5 показа­ний.

Наиболее распространенным и эффективным видом оперативного ле­чения хронического периодонтита является резекция верхушки корня. Опе­рацию производят на однокорневых зубах, редко на малых и больших ко­ренных зубах.

Одним из методов хирургического лечения зубов, пораженных хрони­ческим периодонтитом, является гемисекция и ампутация корней. При ге-мисекции удаляют корень вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба. Ампутация корня предполагает удаление лишь корневой части зуба до места бифуркации. Гемисекция и ампутация корней противопоказаны при значительной резорбции костной ткани у всех корней, наличии сросшихся корней, не поддающихся разъединению, наличии непроходимых каналов в корнях, подлежащих каналов в корнях, подлежащих сохранению.

126. Сиалозы (гиперсаливация, гипосаливация, болезнь Микулича, синдром Шегрена): патогенез, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение.

Нарушение секреторной функции слюнных желез.

Нарушение функции слюнных желез часто бывают связаны с заболева­ниями общего характера, а также с рядом патологических процессов в об­ласти слюнных желез. Имеется, однако, большая группа больных, у кото­рых гипофункция и гиперфункция слюнных желез отмечаются при полном клиническом здоровье. Не исключена возможность, что и в этих случаях остается не выявленной какая-либо причина общего характера.

1) Гиперсаливация

Жалобы больных на обильное слюноотделение не всегда соответствуют действительности. При обследовании больных выяснилось, что у них нару­шен акт глотания и им мешает скапливающаяся во рту слюна, поэтому обычное ее количество они принимают за обильное. Другие больные испы­тывали брезгливое отношение к собственной слюне и постоянно ее сплевы­вали, что создавало впечатление гиперсаливации.

Возможно, что гиперсаливация может иметь место при скрытых нару­шениях со стороны периферической и центральной нервной системы. Ино­гда гиперсаливация является условно-рефлекторным Ответом на какой-то раздражитель.

Лечение

Необходимо попытаться устранить причину: лечение основного заболе­вания, приведшего к гиперсаливации, или устранение раздражителя. В тех случаях, когда больные настаивают на лечении гиперсаливации, целесооб­разно для временного подавления саливации прибегнуть к рентгенотерапии. Больным с гиперсаливацией не следует назначать атропин, как это иногда делают. Этот препарат лишь временно подавляет саливацию. Больные на­чинают применять его все чаще и в более значительных дозах, что вызывает ряд отрицательных общих явлений.

2) Гипосаливация

Снижение секреции слюнных желез встречается довольно часто и ино­гда приводит к явлениям «сухости полости рта» — ксеростомии. Гипосали­вация как временное явление возникает при острых инфекционных заболе­ваниях, наблюдается при некоторых эндокринных расстройствах, авитами­нозах, нервных заболеваниях, общих дистрофических состояниях. При синдроме Шегрена, болезни Микулича ксеростомия является одним из ос­новных клинических признаков заболевания.

Различают три степени ксеростомии. При ксеростомии I степени одни больные жалуются на боли или неприятные ощущения в языке, в области слизистой оболочки рта, не предъявляя жалоб на чувство сухости; другие отмечают лишь периодически появляющееся ощущения сухости слизистой оболочки рта, особенно при разговоре. Объективно при этом во рту обна­руживается лишь небольшое количество пенистой слюны, слизистая обо­лочка умеренно увлажнена, имеет нормальную розовую окраску; из прото­ков слюнных желез при массировании их выделяется прозрачная слюна в обычном или умеренном количестве. Обследование слюнных желез при стимулировании функции слюноотделения пилокарпином не позволяет ус­тановить снижение саливации.

При ксеростомии II степени больных постоянно беспокоит сухость по­лости рта, особенно во время еды. Слизистая оболочка рта сухая, имеет нормальную окраску. Из протоков слюнных желез выделяется скудное ко­личество слюны. При исследовании секреторной функции слюнных желез (после приема внутрь раствора пилокарпина) отмечается значительное сни­жение саливации (до 0,2-0,5 мл за 20 минут из каждой околоушной и под­челюстной слюнных желез).

При ксеростомии III степени сухость рта сопровождается воспалитель­ными явлениями в области слизистой оболочки. Из протоков слюнных желез при их массировании обычно получить слюну не удается. Даже сти­мулирование функции железы пилокарпином не приводит к увеличению выделения слюны. Лечение

Лечение гипосаливации и ксеростомии представляет значительные трудности, так как этиология заболевания в большинстве случаев неизвест­на. Терапевтические мероприятия у этих больных должны быть направлены на стимулирование саливации. В ранних стадиях хорошие результаты дает гальванизация области слюнных желез, в более поздних — лечение следует начинать с новокаиновой блокады, а заканчивать гальванизацией. Во всех стадиях ксеростомии целесообразно применение галантамина, который усиливает секреторную функцию слюнных желез.

3) Болезнь Микулича Патогенез

Это заболевание характеризуется увеличением слюнных (больших и малых) и слезных желез. На ранних стадиях патологического процесса вокруг крупных сосудов и выводных протоков слюнных желез определяется разрастание лимфоидной ткани, состоящей преимущественно из лимфоци­тов и небольшого количества лимфобластов. Позже разрастания лимфоид­ной ткани можно обнаружить уже внутри долек железы. На поздних стади­ях заболевания имеют место явления склероза, диффузная инфильтрация тканей слюнной железы лимфоидными элементами. Клиническая картина

Имеется припухание слюнных (больших и малых) и слезных желез. Припухшие железы плотны, безболезненны, кожа над ними в цвете не из­менена, собирается в складку. Чаще патологический процесс развивается вначале в одной железе, обычно околоушной, которая несколько увеличи­вается. В этом периоде заболевание по клиническому течению напоминает раннюю стадию интерстициального паротита. Лишь через 2-3 года может появиться припухание и других желез. В поздних стадиях заболевания уменьшается количество слюны в полости рта; иногда появляются все при­знаки ксеростомии. Заболевание может осложниться стоматитом и конъ­юнктивитом, развивающимся на фоне сухости полости рта и сухости глаз Диагностика

Системность припухания слюнных и слезных желез дает возможность предположить болезнь Микулича.

На сиалограмме в ранней стадии заболевания можно лишь отметить необычно большие размеры железы. В более позднем периоде, помимо больших размеров железы, отмечается нечеткость тени паренхимы; протоки имеют ровные контуры, но очень узкие.

Дифференциальная диагностика

Смотри дифференциальную диагностику в вопросах . . 4 . $

Лечение

Применение предложенных некоторыми авторами препаратов мышьяка и йодистого калия не останавливает процесс, отмечается лишь некоторое улучшение состояния больных. Хорошие результаты дает рентгенотерапия: припухлость желез резко уменьшается или полностью исчезает, однако эффект от лечения нестойкий, часто наступает рецидив. Проведение ново-каиновой блокады в области пораженных желез (по типу короткого блока по А.В.Вишневского), гальванизации , применение галантамина можно рекомендовать для стимуляции секреторной функции слюнных желез. 4) Синдром Шегрена

Симптомокомплекс, включающий сухость глаз' (ксерофтальмия), су­хость полости рта (ксеростомия), сухость носа и носоглотки, нарушение секреторной функции желез желудочно-кишечного тракта, сухость слизи­стой оболочки половых органов и явления полиартрита, носит название «сухого синдрома» или синдрома Шегрена.

Предполагают, что возникновение этого заболевания связано с различ­ными морфологическими изменениями ткани железы, неврологическими нарушениями, гормональными расстройствами, авитаминозами (А и В2).

Между дольками железы разрастается соединительная ткань, которая постепенно замещается собой железистые элементы. При микроскопиче­ском исследовании в строме слюнной железы выявляются фиброз, гиалиноз и круглоклеточная инфильтрация.

Клиническая картина

Больные жалуются на резкую сухость в глазах и полости рта. Нередко сухость в полости рта настолько выражена, что больные во время разговора и приема пищи прибегают к увлажнению слизистой оболочки полости рта.

Слизистая оболочка полости рта сухая, гиперемирована, с трещинками. Язык складчатый, сухой, малинового цвета. При выраженной клинической картине отмечают изменения слюнных желез воспалительного характера с периодически появляющейся болезненной припухлостью и гнойными выде­лениями из протоков. При обследовании больших слюнных желез опреде­ляется резкое снижение их секреторной функции. Диагностика

В начальной стадии заболевания на сиалограммах изменений железы не выявляется. В более поздних стадиях, когда патологический процесс неред­ко осложняется воспалительными явлениями, на сиалограмме определяется деструкция, сужение протоков, а также небольшое количество полостей в области паренхимы железы. Дифференциальная диагностика

Для облегчения дифференциальной диагностики следует уточнить анамнез, из которого можно выяснить порядок выявления отдельных сим­птомов.

Необходимо дифференцировать с хроническими паротитами и болез­нью Микулича.

Лечение

Положительное влияние на течение процесса оказывают гормональная терапия, витамины А и В2, местное применение гальванизации области слюнных желез и новокаиновых блокад

БИЛЕТ43

127. Лимфадениты в области лица и шеи: топографическая анатомия регионарного лимфатического аппарата челюстно-лицевой области, этиология, патогенез лимфаденитов. Клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение хронического одонтогенного лимфаденита.

Топографическая анатомия

Регионарные лимфатические узлы расположены в основном на границе между лицом и шеей.

1. Верхние яремные лимфа­тические узлы

2. Средние яремные лимфа­тические узлы

3. Нижние яремные лимфа­тические узлы

4. Подчелюстные и подборо­дочные лимфатические узлы

5. Передние околоорганные лимфатические узлы

6: Боковые околооргананные лимфатические узлы;

7. Лимфатические узлы бо­кового треугольника шеи

Это подбородочные, под-нижнечелюстные, околоушные и заглоточные узлы. В передней области шеи имеется большая группа узлов, лежащих в средин­ном клетчаточном пространстве шеи и называемых трахейными. Наиболее многочисленна группа глубоких узлов, лежащих в сонном треугольнике и в грудинно-ключично-сосцевидной области по ходу основного сосудисто-нервного пучка. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов формируют яремные стволы.

Лимфатические сосуды от кожи лба, наружного. слухового прохода, ушной раковины, боковой части щеки и верхней губы впадают в поверхно­стные и глубокие околоушные лимфоузлы, находящиеся впереди ушной раковины и наружного слухового прохода. Поверхностные околоушные лимфатические узлы в количестве одного или двух располагаются над кап­сулой околоушной железы, а глубокие расположены под капсулой и в тол­ще железы.

Лимфатические сосуды от кожи центральной части верхней" губы и нижней губы идут к подбородочным лимфатическим узлам, количество которых достигает четырех. Эти узлы располагаются так, что верхние из них прилегают к нижней челюсти, а нижние — к подъязычной кости. Часть лимфатических сосудов от нижней губы может впадать в передние подниж-нечелюстные узлы, которые располагаются в капсуле поднижнечелюстной железы. Отток лимфы от кожи наружного носа, его кончика и крыльев осуще­ствляется по лимфатическим сосудам, которые, направляясь по ходу лице­вых артерий и вены, впадают в средние и задние поднижнечелюстные лим­фатические узлы.

Для зубов нижней челюсти регионарными лимфатическими узлами яв­ляются поднижнечелюстные, подбородочные, околоушные и медальные заглоточные, а для зубов верхней челюсти — поднижнечелюстные. От лим­фатической сети ротовой поверхности десны верхней челюсти лимфатиче­ские сосуды отводят лимфу в глубокие шейные лимфатические узлы и час­тично в иозадичеглоточные и поднижнечелюстные. От лимфатических сетей слизистой оболочки твердого и мягкого неба лимфа отходит по лимфатиче­ским сосудам, идущим к заглоточным и глубоким верхним шейным лимфа­тическим узлам. Отток лимфы от дна полости рта осуществляется в глубо­кие шейные, а также подбородочные лимфатические узлы.

Отток лимфы от кончика тела и корня языка осуществляется в под­нижнечелюстные и глубокие шейные узлы.

Этиология

Возбудителем заболевания может быть разнообразная микрофлора, ве-гетирующая в полости рта, но чаще всего в этой роли выступает стафило­кокк. Входными воротами инфекции являются дефекты твердых тканей зуба или краевого пародонта.

Патогенез

Благодаря наличию ретикулярных и лимфоидяых клеток, лимфатиче­ские узлы являются метом распознавания поступающих сюда из очага одон-тогенной инфекции чужеродных антигенов, местом выработки антител, с наличием которых связано формирование пшерчувствителыюсти (сенсибилизация) организма. Повторное поступление из одонтогенного ин­фекционного очага микробов либо токсинов, обладающих антигенными свойствами, может сопровождаться развитием лимфаденита по типу ГЗТ.

В зависимости от течения заболевания различают острые и хрониче­ские лимфаденты. Острые подразделяются на серозные и гнойные.

Клиническая картина 1. Острый лимфаденит.

Иногда возникновению лимфаденита предшествует обострение воспа­лительных явлений в области зуба, послужившего входными воротами ин­фекции. Однако нередко больные указывают, что первым признаком забо­левания было появление подвижного болезненного «шарика» («горошины») в той или иной области, соответствующей локализации регионарных лим­фатических узлов. Общее состояние остается удовлетворительным, могут наблюдаться. субфебрильная температура, небольшой лейкоцитоз. При об­следовании выявляют асимметрию за счет ограниченной припухлости в той или иной области. Кожа над ней не изменена-в цвете, подвижна. При паль­пации можно прощупать увеличенный подвижный лимфатический узел овоидиой формы. Консистенция его эластичная, пальпация вызывает боль. При осмотре полости рта обнаруживают первичный инфекционный очаг в виде верхушечного периодонтита, одонтогенный кисты, парадонтоза, пери-коронарита. Все вышеописанное соответствует картине острого серозного лимфаденита.

Развитие гнойного лимфаденита сопровождается появлением постоян­ной пульсирующей боли. В связи с явлениями периаденита утрачиваются четкие контуры и правильные очертания лимфатического узла, н становится неподвижным. При поражении поверхностно расположенных лимфатиче­ских узлов, кожа над ними напряжена, малоподвижна, гиперемирована, определяется флюктуация. Общее состояние страдает в большей мере, чем при серозном лимфадените.

При дифференциальной диагностике острого гнойного и серозного лимфаденита, помимо учета перечисленных признаков, ценную дополни­тельную информацию можно получить при пункции пораженного лимфати­ческого узла.

По мере распространения инфекционно-воспалительного процесса за пределы капсулы лимфатического узла и вовлечения прилежащих к нему тканей клиническая картина заболевания постепенно утрачивает характер­ные черты лимфаденита и все в большей мере приближается к симптомо-комплексу, свойственному одонтогенным флегмонам той или иной локали­зации. У больных аденофлегмоной правильной диагноз удается поставить лишь на основании анамнестических данных — указания больного на то обстоятельство, что в начале заболевания у него появился болезненный «шарик» («горошина»), который постепенно увеличивается, а затем возник­ло уплотнение тканей всей пораженной области. Характерно и то, что за­болевание развивалось относительно медленно (5-7 суток и более). 2. Хронический одонтогенный лимфаденит.

Хронический лимфаденит может протекать по типу рецидивирующего заболевания. В этом случае у больного возникает острый лимфаденит, ко­торый под влиянием лечения проходит, но в дальнейшем воспалительный процесс вновь обостряется. Такие обострения могут повторяться много­кратно, В других случаях у больных острым лимфаденитом после стихания выраженных воспалительных явлений остается увеличенным лимфатиче­ский узел. То увеличиваясь, то немного уменьшаясь, такой узел может су­ществовать годами.

При обследовании больных хроническим лимфадентом часто обнару­живают неустраненный очаг одонтогенной инфекции.

Общее состояние больных хронический одонтогенным лимфаденитом вне фазы обострения обычно остается удовлетворительным. Но нередко такой очаг хронической инфекции вызывает у больного общее недомогание, повышенную утомляемость, головную боль, боли в области сердца, субфеб­рилитет.

Диагностика

Для постановки диагноза используются данные клиники. Наличие очага одонтогенной инфекции также может, указывать на лимфаденит. Особую ценность для уточнения диагноза представляет пункционная биопсия, по­зволяющая установить морфологическую сущность процесса.

Дифференциальная диагностика

Лимфаденит необходимо дифференцировать со следующими патологи­ческими процессами:

1) Неодонтогенными лимфаденитами, при которых входными воро­тами инфекции являются инфекционно-воспалительные поражения ко­жи, слизистой оболочки полости рта, глотки, миндалин.

2) специфическим поражением лимфатического аппарата при ту­беркулезе, актиномикозе, сифилисе;

3) дермоидными кистами и кистами, развивающимися из элементов жаберных щелей и глоточных карманов;

4) незлокачественными опухолями (невриномы, фибромы, смешан­ные опухоли и т.д.);

5) первичными злокачественными опухолями лимфатических узлов (лимфогранулематоз, лимфо- и ретикулосаркома);

6) регионарными метастазами злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, ЛОР-органов, щитовидной железы и отдаленными ме­тастазами опухолей любой другой локализации.

Лечение хронического одонтогенного лимфаденита Развитие хронического одонтогенного лимфаденита обычно связано с наличием неустраненного очага одонтогенной инфекции. Удаление такого инфекционного, очага в челюсти нередко ведет к постепенной ликвидации воспалительного процесса в лимфатическом узле. В таких случаях для ус­корения выздоровления можно рекомендовать проведение мероприятий, направленных на повышение:

1) общей иммунологической реактивности организма больного (полноценная диета, витаминотерапия);

2) функциональной активности иммунологических систем организ­ма в целом (неспецифическая стимулирующая терапия — аутогемотера-пия, введение экстракта алоэ, общее ультрафиолетовое облучение);

3) иммунологических свойств тканей челюстно-лицевой области с целью активизации иммунологических процессов в зоне инфекционного очага (воздействие электрическим полем УВЧ и СВЧ, ультразвуком, электрофорез йодида калия).

Если после устранения первичного очага одонтогенной инфекции и проведения указанной комплексной терапии лимфатический узел не умень­шается, его следует удалить. Удалению без попытки консервативного лече­ния подлежат большие плотные лимфатические узлы, существующие в та­ком виде на протяжении года и более.

128. Удаление моляров и премоляров на нижней челюсти: обезболивание, выбор инструмента для удаления отдельных зубов, биомеханика удаления зуба с их помощью, возможные осложнения, их профилактика

Обезболивание

Используется проводниковая анестезия; мандибулярная или торусаль-ная

Инструменты для удаления

Малые коренные зубы удаляют щипцами, продольная ось которых рас­положена в одной плоскостью с осью ручек и под углом около 90 к ручке щипцов. Щипцы для удаления моляров также имеют клювовидную форму и характеризуются широкими несходящимися щечками, каждая из которых заканчивается шипом. Шипы входят в борозду между мезиальным и дис-тальным корнем, обеспечивая хорошую фиксацию щипцов. Существуют еще специальные, так называемые плоскостными щипцы для удаления мо­ляров при ограниченном открывании рта. Биомеханика удаления зуба

Операция удаления зуба состоит из нескольких последовательных мо­ментов:

1) Наложения щипцов.

Раскрыв щипцы, накладывают их на коронку удаляемого зуба таким образом, чтобы ось щечек совпадала с осью зуба.

2) Продвижение щипцов

Давлением правой руки на щипцы продвигают щечки по оси зуба под десну. При удалении зуба с полностью разрушенной коронкой щипцы про­двигают под десну вдоль альвеолярного края челюсти на глубину 0,4-0,5 см.

3) Фиксация щипцов

Смыкают щипцы. После этого зуб и щипцы составляют одно целое.

4) Вывихивание зуба

В результате этих действий нарушается укрепление зуба в альвеоле: разрываются удерживающие корень зуба волокна периодонта. Движение следует производить постепенно, без рывков. Первое вывихивающее движе­ние делают в сторону наименьшего сопротивления.

Резцы — в вестибулярную сторону;

клыки — в вестибулярную сторону;

моляры:

6— в щечную сторону;

7— в язычную сторону;

8 — в язычную сторону. Вращательные движения (ротация) можно производить в области однокорневых зубов.

5) Извлечение зуба из лунки.

Это последний момент. Он производится после того, как зуб совер­шенно освобождается от удерживающих его связей. Выводят зуб вверх и кнаружи.

129. Организация стационарной помощи больным стоматологического профиля. Показания к госпитализации. Основные показатели деятельности стационара.

Показания к госпитализации:

1. Острый остеомиелит.

2. Хронический остеомиелит в острой фазе и когда образовались секвестры.

3. Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области,

4. По поводу удаления опухолей.

5. Когда показана пластическая операция

6. При обширных ранениях мягких тканей лицевой области.

7. При переломах лицевых костей черепа.

8. Заболевания крови, которые сопутствуют стоматологическим за­болеваниям (гемофилия).

9. Психически больные люди, нуждающиеся в стоматологической помощи.

10. Осложненные удаления — 8

Показатели деятельности стационара: смотри вопрос 117.

Показатели работы больницы