66.Неогнестрельные переломы верхней челюсти: классификация, механизм повреждения и смещения отломков, клиническая картина, диагностика, возможные осложнения, выявление сочетанных повреждений, лечение.

Классификация

1. Лефор I

Линия перелома горизонтально над альвеолярным отростком от осно­вания фушевидного отверстия к крыловидному отростку (основной кости). При этом обычно отламываются дно гайморовой пазухи и ломается перего­родка носа.

2. Лефор II.

Линия перелома проходит поперечно через спинку носа, затем вдет на медиальную стенку глазницы до нижнеглазничной щели, отсюда направля­ется к нижнему краю глазницы в области соединения верхней челюсти со скуловой костью. Линия перелома проходит отвесно через перегородку носа и через концы крыловидных отростков основной кости. При этом переломе верхняя челюсть вместе с носовыми костями отделяется от скуловой кости и костей черепа.

3. Лефор III.

Линия перелома в области перегородки и спинки носа, а также внут­ренней стенки глазницы до заднего края нижней глазничной щели проходит также, как и при втором типе переломов. Далее она проходит через наруж­ную стенку и наружный край глазницы и сзади идет через крыловидный отросток основной кости, также вызывая перелом скуловой дуги. При этом переломе происходит полный отрыв верхней челюсти с носовыми и скуло­выми костями от основания черепа.

Механизм повреждения и смещения отломков

В мирное время переломы верхней челюсти чаще возникают в резуль­тате транспортной или производственных травм (при резком торможении или столкновении движущегося транспорта, обвале в шахтах, ударе движу­щейся частью механизма, падении с высоты).

Характер смещения отломков зависит, в первую очередь, от величины и направления силы, вызывавшей перелом, затем от действия силы тяжести отломков. Меньшая роль в возникновении смещения отломка принадлежит тяге мышц неба к наружной крыловидной мышце. Типичным является сме­щение отделившегося фрагмента верхней челюсти кзади (под апиянием силы, вызвавшей перелом) и книзу (под влиянием силы тяжести отломка и тяги мышц).

Клиническая картина

Больные жалуются на головную боль. Невозможность сжимать челю­сти, иногда указывают на хруст в ушах при движении отломков. При ос мотре в одних случаях обращает на себя внимание значительная припух­лость среднего отдела лица, В других случаях выявляется западение средней части лица, что указывает на смещение отломка верхней челюсти кзади. Одновременно может возникнуть деформация спинки носа, если имеется перелом носовых косточек и перегородки.

При осмотре полости рта в большинстве случаев можно обнаружить нарушение прикуса. При смещении отломков кзади бывает открытый при­кус, при смещении вниз отломок может висеть на мягких тканях и выдви­гаться кпереди. При переломе по типу Лефор II или III в связи с кровоиз­лиянием в рыхлую клетчатку век и под конъюнктиву-появляется так назы­ваемый симптом очков. При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку наблюдается выпячивание глазного яблока (экзофтальм). Повреждение гай­моровой пазухи иногда сопровождается подкожной эмфиземой на соответ­ствующей стороне лица. В тяжелых случаях эмфизема может распростра­няться даже на шею. Если отломки сместились и давят на нижнеглазничный нерв, больной отмечает боль в области подглазничного отверстия. При пол­ном разрыве нерва, наоборот, отмечается анестезия в области верхней губы и крыла носа на соответствующей стороне. При повреждении нерва до выхода его из подглазничного отверстия наступает анестезия зубов на соот­ветствующей половине верней челюсти. Если перелом верхней челюсти сочетается с переломом основной кости, возможна боль при глотании. Во время осмотра полости можно выявить повреждение зубов верхней челюсти, ушибленно-рваные раны слизистой оболочки альвеолярного отростка, губы, щек. При пальпации поверхности лица можно определить подвижность отломка, сопровождающаяся резкой болезненностью. При пальпации со стороны полости рта подвижность отломков выявляется еще больше.

Диагностика

Если на жевательную поверхность больших передних зубов надавить указательным с и средними пальцами по направлению кверху, то у больного с переломом верхней челюсти появляется боль в верхней трети лица (положительный симптом непрямой нагрузки.

Клиническая картина позволяет с достаточной точностью поставит ди­агноз перелома и его характер. Рентгенография лица в двух проекциях по­могает уточнить линию перелома.

Возможные осложнения

• Сотрясение головного мозга. -» Травматический остеомиелит.

• Гайморит.

• Назальный менингит. Выявление сочетанных повреждений

Сочетанные повреждения при ранении двух и более анатомических об­ластей. .

При сочетании с переломом основания черепа обычно наблюдают лик-ворею из носа, наружного слухового прохода и в области раневых поверх­ностей, слизистой оболочке полости рта. Лечение

Цель лечения сводится к тому, чтобы в максимально короткий срок получить сращение отломков в положении, обеспечивающим полное вос­становление функции челюсти.

Для этого необходимы:

• Репозиция отломков;

• фиксация отломков на период консолидации;

• создание наиболее благоприятных условий для репаративной ре­генерации в области перелома;

• профилактика инфекционно-воспалителышх осложнений. Репозиция отломков может быть одномоментной или постепенной. Од­номоментную, бескровную репозицию отломков необходимо производить под анестезией. Следует стремиться к максимально полной репозиции от­ломков. В случае безуспешности одномоментной ручной репозиции можно применить постепенное вправление отломков с помощью внеротовой или межчелюстной тяги различных аппаратов.

При невозможности или неэффективности такой постепенной репози­ции показано одномоментное оперативное вправление отломков.

2. Наиболее простым методом закрепления отломков верхней че­люсти является повязка из бинта или косынки. После' установления от­ломков в правильное положение, что определяется по прикусу, подтяги­вают бинтом или косынкой нижнюю челюсть к верхней, так, чтобы нижние зубы артикулировали с верхними и препятствовали смещению отломков верхней челюсти. Если на поврежденной стороне отсутствуют боковые зубы и отломок верхней челюсти свисает, то на беззубый уча­сток для обеспечения упора зубной ряд противоположной челюсть кла­дут валик из марли соответствующей толщины и затем подтягивают и нижнюю челюсть.

Более надежно обеспечивает неподвижность нижней челюсти стан­дартная подбородочная праща, или праща, сделанная специально для боль­ного из гипсовых бинтов. Внутреннюю поверхность пращи покрывают сло­ем ваты и несколькими слоями марли так, чтобы края пращи не давили на кожу подбородка и шею. Пращу подтягивают к головной шапочке.

Для временного закрепления отломков верхней челюсти может исполь­зовать металлическую стандартную шину-ложка, которую применяют в ортопедической стоматологии для снятия слепков. Только для удержания отломков верхней челюсти в такой ложке с боков следует припаять сталь­ные стержни-усы, выходящие в области углов рта наружу и отогнутые назад параллельно поверхности щек. Наружные усы укрепляют резиновыми тя­жами к стандартной шапочке.

Если имеется перелом только альвеолярного отростка или односторон­ний перелом по типу Лефор I и на отломке имеются устойчивые зубы, за­крепление в правильном положении можно осуществить проволочной на-зубной шиной. При тенденции отломка к смещению применяют проволоч­ные назубные шины с межчелюстной фиксацией. При переломах по типу Лефор II и Ш применяют более сложные методы закрепления отломков с головной неподвижной шапкой, изготовленной из гипса. К шапке крепят металлические стержни, к нижнему концу которых присоединяют усы. Я.М.Збарж разработал для лечения переломов верхней челюсти (преимущественно по типу Лефор II и III аппарат, состоящий из шины-дуги, опорной головной повязки и соединительных стержней. Шина-дуга состоит из внутриротовой и внеротовой частей. К зубам шина-дуга привязывается лигатурной проволокой.

При необходимости могут быть использованы оперативные методы ле­чения.

Иммобилизацию можно осуществить путем подтягивания отделившего­ся фрагмента челюсти с помощью проволочных лигатур к лицевым костям (метод Адамса). А в зависимости от уровня перелома местами для подвеши­вания могут служить скуловой отросток лобной кости, скуловая дуга, ниж­ний край орбиты.

Возможно применение способа Федершпиля-Дингмана. На верхнюю челюсть накладывают шину, к ней фиксируют лигатуру, которую проводят через мягкие ткани наружу и закрепляют на гипсовой повязке. Наиболее простым и надежным методом фиксации является костный шов. Оператив­ный доступ избирается в зависимости от локализации перелома: он может быть как внеротовым так и внутриротовым .

Способ М.А.Макиенко заключается в прикреплении поврежденных участков костей, лицевого скелета к неповрежденным спицами Киршнера, вводимыми через мягкие ткани без их рассечения (Лефор II — спицы идут в горизонтальном направления от одной скуловой кости к другой; Лефор III — спицы идут параллельно через скуловую дугу, через толщу всей челюсти и выходят на противоположную сторону, или спицы могут располагаться под углом друг к другу.

БИЛЕТ 23

67.Рак слизистой оболочки полости рта: эпидемиология, факторы, способствующие возникновению, наиболее частая локализация, клиническая картина, ранняя и своевременная диагностика, принципы лечения. Рабочая этика, деонтология.

Эпидемиология, факторы, способствующие возникновению, наибо­лее частая локализация

В эту группу входят злокачественные опухоли, возникающие на языке, слизистой оболочке щеки, дна полости рта, альвеолярных краев нижней и верхней челюстей, в твердом и мягком небе, передних небных дужках. Наи­более часто поражается язык, затем дно полости рта, щека, альвеолярные отростки челюстей др. Раковое поражение слизистой оболочки полости рта встречается приблизительно в 1% случаев заболевания раком, это одно из наиболее часто встречающихся локализаций рака челюстно-лицевой области. В подавляющем большинстве случаев иа слизистой оболочке по­лости рта возникает плоскоклеточный рак (ороговевающий, неорговеваю-щий).

Факторы, способствующие возникновению:

I. профессиональные вредности; 2; курение;

3. употребление алкоголя;

4. привычка употреблять горячую и острую пищу;

5. несоблюдение правил гигиены полости рта;

6. хроническая травма слизистой оболочки полости рта (протезом, острым краем зуба);

7. явления гальванизации в полости рта;

8. длительное применение нитроглицерина;

9. наличие в анамнезе опухолевых заболеваний;

10. предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта;

II. лейкоплакия.

В зависимости от типа роста различают экзофитную и инфильтратив-ную формы.

Клиническая картина

Экзофитная опухоль проявляется в виде грибовидного образования на ножке или широком основании. С течением времени эта опухоль изъязвля­ется, в основании ее появляется инфильтрат. Раковая язва характеризуется наличием валикообразных утолщенных вывернутых кнаружи краев, которые возвышаются над уровнем окружающей слизистой оболочки. В основании язвы при бимануальной пальпации определяется плотный, хрящеподобной консистенции инфильтрат. Дно язвы бугристое, покрыто серым некротиче­ским налетом. Отмечается выраженная кровоточивость тканей. Пальпация новообразования вызывает значительную болезненность. При экзофитной форме в начале заболевания образуется небольшой инфильтрат, распола­гающийся под слизистой оболочкой, который постепенно увеличивается в размерах. Если опухоль расположена в области дна полости рта, то возможен переход инфильтрата на язык. В результате этого может ограничиваться подвижность языка. При локализации опухоли в области щеки она может прорастать в жевательную мышцу, что приводит к затруднению при откры­вании рта.

Рак слизистой оболочки полости рта широко метастазирует в поверх­ностные и глубокие лимфатические узлы шеи.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических данных и результа­тов гистологического исследования.

Ранняя диагностика — это выявление опухоли в доклинической стадии. Используется методы:

• стоматоскопия;

• цитоскопия;

• биопсия.

Своевременная диагностика— это выявление опухоли на стадии мест-ноограниченного роста.

Принципы лечения

Лечение комбинированное. Вначале проводят предоперационную гам­ма-терапию с последующим удалением первичной опухоли с удалением лимфатического аппарата шеи (операция Крайля).

Рабочая этика, деонтология

Врачебная этика — совокупность норм поведения и морали медицин­ских работников. Врачи должны внимательно относится к онкологическим больным. Не должен разглашаться диагноз таких больных, он может быть сообщен только близким родственникам больного. Все лечебные манипуля­ции должны быть направлены на устранение заболевания и сохранение жизни пациента.

68.Неврит тройничного нерва: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Этиология

Наблюдается после острых и хронических инфекций (грипп, ангина, малярия), интоксикацией различными ядами (свинец, мышьяк и особенно алкоголь), при авитаминозе, при общих заболеваниях. Нередко неврит тройничного нерва возникает после операций на нижней челюсти, связан­ных с обнажением нижнечелюстного канала, по поводу нагноившейся кис­ты или остеомиелита челюсти, на верхней челюсти при гайморотомии. Нев­рит может быть вызван herpes zoster.

Патогенез

При невритах инфекционного происхождения наступают воспалитель­ные изменения в нерве, что приводит к отеку нерва. Травматическим нев­ритам свойственны дегенеративные изменения его волокон. Неврит, обу­словленный спазмом сосудов, например, при гипертонической болезни, характеризуется гипоксическими явлениями в нерве."

Клиническая картина

Больные жалуются на длительную боль, интенсивность которой увели­чивается в отдельное время дня и ночи. Боли иррадиируют от места их возникновения на всю иннервируемую область. Отмечается расстройство чувствительности. Нервные стволы при надавливании болезненны. Диагностика

Диагноз основывается на клинической картине. Дифференциальная диагностика

Смотри вопрос 115. Лечение

Следует сначала прибегнуть к местным мероприятиям, заключающим­ся в устранении причины неврита.

В отдельных случаях эффективна терапия, показанная для лечения невралгии тройничного нерва (смотри вопрос 115).

69.Огнестрельные переломы верхней челюсти: классификация, механизм смещения отломков при повреждении, клиническая картина, диагностика, возможные осложнения, выявление сочетанных повреждений, лечение.

Механизм смещения отломков

При огнестрельном переломе верхней челюсти отломки смещаются под действием силы ранящего снаряда и под действием силы тяжести. Выявление сочетанных повреждений

При прохождении вблизи основания черепа могут возникать симптомы поражения блуждающего, языкоглоточного, язычного нервов, барабанной струны. Они проявляются в лабильности пульса; тахикардии или брадикар-дии, парезе мягкого неба, снижении или потере вкуса, снижении слюноот­деления, При повреждении основания черепа отмечается ликворрея, что прояв­ляется в симптоме двойного пятна.

При повреждении ЛОР-оргшюв, глазного яблока отмечаются функцио­нальные нарушения со стороны этих органов.

Классификация

1. Повреждения в пределах зубного ряда либо альвеолярного отростка. При таких ранениях часть кинетической энергии передается осколкам зу­бов, кости, которые становятся вторичными ранящими снарядами. Эти фрагменты тканей инфицируются и, попадая в мягкие ткани, вызывают развитие воспаления.

2. Дырчатые или краевые переломы.

3. Переломы с дефектом.

4. Многооскольчатые переломы: крупнооскольчатые, мелкооскольча-тые.

5. Кровообращение в осколках нарушается, происходит их некроз.

5. Переломы с большими дефектами

Повреждения различного характера отмечаются в первую очередь на месте приложения силы ранящего снаряда и по пути его продвижения, что может случиться в любой части тела и отростков челюсти. Вместе с тем, значительные по силе удары пуль или осколков о верхнюю челюсть в мо­мент ранения обуславливают и отраженные переломы на участках наи­меньшего сопротивления. Тонкие стенки верхнечелюстной пазухи особенно часто подвергаются повреждением с кровоизлиянием в пазуху. При этом в пазуху могут попадать осколки кости и инородные тела. При осмотре обна­руживается одна или несколько ран мягких тканей, кровоподтеки в окруж­ности ран и особенно в области клетчатки век, отек тканей верхнего отдела лица и следы кровотечения из раны и полоти носа. Раскрывание рта бывает болезненным. Осмотр полости рта позволяет установить, какие имеются повреждения слизистой оболочки и костной ткани. При переломах верхней челюсти почти всегда выявляется отечность мягкого неба и дужек, иногда наблюдается свисание лоскутов мягких тка­ней твердого и мягкого неба, которые могут препятствовать дыханию. На­рушение прикуса также говорит о повреждении верхней челюсти.

Топическая диагностика

Диагностика самого факта перелома кости при огнестрельном ранении несложна.

Часто через рану виден поврежденный участок кости.

Диагностика предусматривает определение локализации раны, сообще­ние ее с полостями, откуда может происходить инфицирование, местопо­ложение ранящего снаряда.

Обязательно рентгенологическое обследование больного на выявление инородных тел. Для точного определения положения инородного тела рент­генограмму делают в двух проекциях.

Лечение При лечении повреждения верхней челюсти применяют аппарат Збар­жа. Так как при огнестрельных ранениях образуется много отломков, то чаще их скрепляют костным швом.

Возможные исходы

1) Сращение костных отломков правильное.

2) Развитие травматического остеомиелита.

3) Образование ложного сустава.

4) неправильное сращение костных отломков.

БИЛЕТ 24

70.Первая помощь при анафилактическом шоке: этиология, патогенез, клиническая картина, лечебные и организационные мероприятия, профилактика.

Этиология и патогенез

Причиной развития анафилактического шока могут быть все те препа­раты, которые вызывают аллергические реакции: в первую очередь это местные анестетики (новокаин, лидокаин, тримекаин); антибиотики (пенициллин); белковые препараты, которые используются в стоматологи­ческой практике (противостолбнячная сыворотка, которая используется при переломе челюсти, трипсин, химотрипсин, РНКаза, ДНКаза, которые ис­пользуются для очищения раневой гнойной поверхности); витамины группы В при внутривенном введении.

В ответ.на введение аллергена в организме развивается реакция ГНТ.

Клиническая картина анафилактического шока проявляется голово­кружением, головной болью, выраженным отеком гортани, выраженным бронхоспазмом, затрудняющим дыхание, как правило, всегда имеются зудя­щие высыпания (крапивница), ангиоэдема с отеком небного язычка и глот­ки.

Кожные покровы лица бледные, покрываются холодным потом. Появ­ляются боли в животе, возникают тошнота, рвота. Пульс частый, нитевид­ный, артериальное давление резко падает.

Лечение

Немедленное прекращение введения аллергена. Вокруг зоны инъекции произвести обкалывание адреналином 0,1%-0,5 мл и столько же ввести подкожно в другое место. Срочно внутривенно димедрол 1% — 1 мл или супрастин 2% — 2 мл. При явлениях бронхоспазма ввести внутривенно эуфиллин 2,4% — 10 мл в 10 мл 40% раствора глюкозы. Если состояние больного продолжает оставаться тяжелым, то внутривенно вводят 60-120 мл преднизолона или 125-250 мл гидрокортизона.

При остановке сердца показаны непрямой массаж сердца и ИВЛ по способу рот в рот или рот в нос.

Необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

Профилактика

Перед применением того или иного препарата необходимо провести аллергические пробы в области кожи внутренней поверхности предплечья..

71.Основы пластики перемещением встречных треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу, показания и противопоказания к применению, примеры использования в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Происходит рассечение и раздвигание и в обмен встречных тре­угольных лоскутов. Смысл в том, чтобы использовать запас эластичности кожи для закрытия дефекта. Этот метод известен давно под названием Z-пластика.

Йозеф произвел операцию опушения крыла носа этим методом. Было много других таких операций. Шимановский систематизировал их и нашел, что все они являются встречным обменом треугольных лоскутов. В 1943-45 гг. А.А.Лимберг (заведовал челюстно-лицевым отделением травматологиче­ского института), изучив классификацию Шимановского, вывел тригоно­метрические зависимости углов и сторон, математически обосновал и на­писал книгу «Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела». Эта книга была отмечена Сталинской премией как выдающийся труд по пластической хирургии.

При использовании этого метода сначала надо определить, что нужно или удлинить, или укоротить какой-то участок, убрать какую-то складку.

Сначала определяется главный (основной) разрез, н обозначается буквой а, затем определяются боко- .

вые разрезы, они должны быть оди- у^ \ паковые. Следующий фактор это ^х 0. угол. Если углы одинаковые, то это симметричная схема, если они не одинаковые, то схема несимметрич­ная.

При перемещении лоскутов в симметричной схеме происходит смена диагонали, что дает прирост в строго заданном направлении.

При использовании несиммет­ричной схемы в одном направлении получается больший прирост, чем в Другом.

Лимберг на основании измерег ний создал таблицу показателей прироста длины в зависимости от угла и длины разреза.

Правила разреза (симметричная схема)

1) Первый разрез делается в том направлении, где надо получить прирост тканей, т.е.вдоль рубца или складки.

2) Выкраиваются равнобедренные треугольники.

3) Треугольники меняются местами и фиксируются швами. Существует схема:

1. Слабого действия — углы треугольников выкраиваются под уг-

лом 30-45°.

2. среднего действия — 45-60 .

3. сильного действия — 60-90 . Углы в 75° дают прирост тканей 100%. Показания

Закрытие дефекта, при котором необходимо получить прирост тканей. Противопоказания

1. Закрытие обширных дефектов челюстно-лицевой области.

2. Необходимость восстановления формы и размеров утраченного орга­на или его части.

Примеры использования

• Метод используется при пластике уздечки верхней губы.

При опущении угла рта.

Сложно бывает закрыть свищ слюнной железы. Если его просто ушить, то слюна все равно разъест ткани, так как содержит много ферментов. Свищ можно закрыть методом встречных треугольных лоскутов.

Можно закрыт дефект следующим образом.

Например, такая ситуация: человека ударили ножом, образовался длин­ный рубец. Задача --- иссечь его методом встречных треугольных лоскутов.

Используется сочетанная схема.Рубцовая ткань оказывается разбросанной в разные стороны. При пластике губы используется несимметричная схема, когда прово­дится операция по поводу рака нижней губы, удаляется обширный участок тканей.

А.А.Лимберг нашел, что

а= АА1+ВВ1(сумма приростов) = П (прирост)

d/a - 1 К (коэффициент)

Все эти расчеты для неэластичной мертвой ткани, поэтому на живой коже возможны погрешности до 1 мм.

72.Неогнестрельные переломы челюстей: понятие о репаративном остеогенезе, морфогенез и стадии репаративного остеогенеза, факторы, неблагоприятно влияющие на заживление перелома. Общие принципы лечения переломов челюстей с учетом стадийности заживления.

Заживление переломов происходит путем регенерации костной ткани -образования костной мозоли. Восстановление кости происходит за счет камбиального слоя надкостницы и эндоста, клеточных элементов Гаверсо-вых каналов, малодифференцированных клеток стромы костного мрзга, мезенхимальных клеток врастающих кровеносных сосудов. Остеогенными клетками являются остеобласты, фибробласты, остеоциты, гистиоциты, лимфоидные, жировые, Эпителиальные клетки.

Стадии регинерации:

I стадия - начало развития репродукции и пролиферации клеточных элементов под воздействием продуктов некробиоза поврежденных клеток и тканей. Основное значение в образовании костной мозоли имеет восстанов­ление кровообращения в области перелома.

II стадия - образование и дифференцировка тканевых структур. Харак­теризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточ­ных элементов. Молодые костные клетки образуют органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях образуется остеоидная ткань.

III стадия - образование костной структуры. Основным процессом яв­ляется полное восстановление кровообращения в месте перелома и минера­лизация белковой основы регенерата. Пространство между отломками кости заполняется мелкоячеистой сетью костных трабекул из грубоволокнистой и пластиночной костной ткани. К концу стадии костные балочки сливаются в компактное вещество с широкими костными каналами.

IV стадия - перестройка первичного регенерата и реституция кости. В этой стадии определяется четкий кортикальный слой, восстанавливается костно-мозговой канал, четко дифференцируется надкостница.

Виды костной мозоли.

1) периостальная (наружная) образуется за счет надкостницы;

2) эндостальная (внутренняя) формируется со стороны эндоста;

3) интермедиарная заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков;

4) параоссальная мозоль формируется в виде перемычки между фраг­ментами костных отломков.

Сращение переломов может происходить по двум типам первичного или вторичного заживления. Первичное за счет интермедиарной мозоли, которая развивается только после создания неподвижности отломков. Но первоначально образуется периостальная и эндостальная мозоли, а их сме­няет интермедиарная. При смещении отломков, при оскольчатом переломе сращение происходит по типу вторичного и образуется периостальная мо­золь. Факторы, отрицательно влияющие на заживление:

- переломы со смещением заживают медленнее

- несвоевременная репозиция или неполная

- открытые переломы;

- авитаминозы и гиповитаминозы (цинга, рахит, остеомаляция) за­медляют сращение;

- нарушение функции паращитовидных желез;

- гиперфункция надпочечников;

- хронические заболевания (туберкулез, сифилис, сахарный диабет, сирингомиелия, опухоли головного и спинного мозга);

- повреждение нервных стволов;

- анемия, лучевая болезнь, кахепсия.

Цель лечения - в максимально короткий срок получить сращение от­ломков и получить восстановление функции.

Принципы:

1) Точная репозиция отломков. Различают одномоментное вправление отломков, проводимое под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией и постепенное, производимое с помощью внеротовой или меж­челюстной тяги и аппаратов.

2) Иммобилизация отломков. Имеется транспортная (временная) иммо­билизация, проводимая с помощью различных повязок (см. в 24) лигатур и постоянная иммобилизация (лечебная) с помощью шин различной конст­рукции спиц, рамок.

3) Профилактика и своевременное лечение осложнений, которые могут возникнуть (остеомиелит, образование ложного сустава, нарушение прикуса, развитие анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

4) Создание благоприятных условий для репаративной регенерации.

При механической травме любой локализации возникает ответная об­щая метаболическая реакция (из двух фаз: катаболической и анаболиче­ской). Катаболическая фаза характеризуется отрицательными показателями во всех звеньях обмена, происходит усиленное расходование органных и тканевых ресурсов. При травме челюстно-лицевой области нарушается пи­тание больного, расстраиваются функции всех отделов пищеварительной системы. Как результат хронического недоедания - заметная утрата массы тела.

Одним из важных факторов стимулирующих заживление является полноценное питание больного, сбалансированное, достаточное количество витаминов.

Большое значение имеет физиотерапия: УФО, УВЧ, СВЧ, электрофо­рез Са. . -

Улучшает заживление перелома применение препаратов кальция, ана­болических стероидов.

Систематические дозированные физические нагрузки, введенные в комплекс лечения, полностью восстанавливают физическую работоспособ ность и функциональное состояние системы кровообращения до уровня практически здоровых людей к моменту окончания лечения (Иванов СЮ. 1992 г.)

Гипербарическая оксигенация ликвидирует гипоксию тканей.

БИЛЕТ 25

73.Лечение злокачественных опухолей челюстно-лицевой области: основные методы противоопухолевого лечения, их комбинация, принципы планирования лечения с учетом морфологической структуры, локализации, стадии опухолевого роста, состояния больного.

Хирургическое лечение

Характер оперативного вмешательства обуславливается в первую оче­редь локализацией и распространенность первичного опухолевого процесса, а также состоянием регионарного лимфатического аппарата. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах в большей мере удовлетво­ряет такое оперативное вмешательство, при котором первичная опухоль и пораженный регионарный лимфатический аппарат удаляют одномоментно в едином блоке с соединяющими их лимфатическими сосудами. В случае невозможности осуществить такое оперативное вмешательство вначале удаляют первичную опухоль, а спустя 3-4 недель — регионарный лимфати­ческий аппарат.

При местно ограниченном опухолевом росте (Т^Тг) обычно производят такие типовые операции, как прямоугольная резекция губы, продольная резекция половины языка, резекция половины верхней ли нижней челюсти.

Прямоугольная резекция нижней губы осуществляется по поводу рака красной каймы: продольная резекция половины языка осуществляется по поводу рака бокового отдела. Резекция нижней челюсти (участка или по­ловины) производится по поводу ее первичного поражения злокачественны­ми опухолями и вторичного поражения при раке слизистой оболочки аль­веолярного отростка и дна полости рта. Резекция верхней челюсти показана при злокачественных опухолях, не распространяющихся в смежные облас­ти.

При распространении опухоли на одну или две смежные области воз­никает необходимость в расширенном оперативном вмешательстве: резек­ция нижней 1убы с подбородочным отделом нижней челюсти, резекция половины языка с тканями дна полости рта и резекцией половины нижней челюсти и др. После подобных операций образуется обширный дефект тканей с обезображиванием лица, нарушением функции жевания, глотания, речи, зрения. Использование разнообразных, приемов первичной пластики в виде формирования опоры для глазного яблока из височной мышцы или лоскутом "из носовой перегородки, возмещения удаленной части нижней челюсти, создания дна полости рта кожными и кожно-мышечными лоску­тами с шеи позволяет уменьшить деформацию и предупредить перечислен­ные выше функциональные расстройства. Ввиду низкой чувствительности метастазов опухоли к ионизирующему излучению и химиотерапии ради­кального устранения их можно достигнуть лишь хирургическим путем. Уда­ляют регионарный лимфатический аппарат при наличии клинических при­знаков метастазирования опухоли в лимфатические узлы, а кроме того, с профилактической целью при раке языка, который часто и рано дает мета­стазы.

Характер и объем оперативного вмешательства определяют с учетом локализации первичной опухоли и степени поражения регионарных лимфа­тических узлов. В частности, учитывая возможность перекрестного метаста­зирования, при опухолях нижней губы, переднего отдела дна полости рта и передней трети языка удаляют регионарный лимфатический аппарат над-подъзычной области справа и слева. При наличии признаков метастазиро­вания в ту или иную группу лимфатических узлов удаляют не только эти узлы, но и клинически не пораженную следующую группу узлов по ходу оттока лимфы. Разработаны и широко применяются следующие типовые операции удаления регионарного лимфатического аппарата:

Верхняя шейная лимфаденэтомия (операция Ванаха). Суть операции заключается в фасциально-футлярном удалении подподбородочных и подче­люстных лимфатических узлов - вместе с подчелюстной слюной железой справа и слева. Операция Банаха применяется при раке нижней губы, раке слизистой оболочки переднего отдела дна полости рта, передней трети языка, опухолях подбородочного отдела нижней челюсти.

Операция Крайля. Операция заключается в фасциально-футлярном удалении надподъязычных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны в едином блоке с подчелюстной слюнной железой, грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подьязычной мышцами, внутренней яремной веной. Операция Крайля применяется при раке языка, слизистой оболочки дна полости рта и бокового отдела нижней челюсти, раке верхней челюсти, раке нижней губы с поражением подчелюстных и шейных лимфа­тических узлов.

Лучевое лечение

Это телекюритерапия, основанная на облучении опухоли с помощью потока а у-частиц.

Различают лучевую терапию, которая проводится в пред- или после­операционном периоде.

В предоперационном периоде суммарная доза равна 40 Гр.

Химиотерапевтическое лечение

Применяются:

Цитостатические препараты. Следствием применения этих препаратов являются физико-химические изменения внутриклеточных компонентов, подавление биокаталитических процессов с последующими нарушением механизма деления клетки. В результате нарушения форм деления клеточ­ных ядер происходит гибель опухолевых клеток.

Антиметаболиты

Они являются структурными аналогами веществ, участвующих в био­синтезе и обеспечивающих жизнедеятельность клеток. Замещая в химиче­ских реакциях благодаря сходству с ними естественные метаболиты, анти­метаболиты действуют на раковую клетку в стадии интерфазы, нарушая при этом синтез соединений, которое необходимы для вступления клетки в стадию митоза.

Современные противоопухолевые препараты не обладают выраженной избирательностью действия. При введении их в организм их в организм человека отмечается нарушение роста и деления не только опухолевых клеток, но и клеток в здоровых тканях.

Химиопрепараты вводят через височную артерию.

Криогенное лечение

Этот способ лечения новообразований основан на принципе локально­го низкотемпературного воздействия на ткани той анатомической области, в пределах которой возникла опухоль. В клинической практике криогенный способ лечения используется преимущественно для радикального ■ удаления доброкачественных опухолей или при паллиативном лечении злокачествен­ных новообразований.

Хирургический метод как самостоятельный способ лечения применяет­ся при опухолях, устойчивых к ионизирующему излучению и действию цитостатических химиопрепаратов. При опухолях, чувствительных к хи­миотерапии и лучевой терапии, хирургический метод является составным элементом комбинированного лечения.

74.Аномалии развития и деформации верхней челюсти: этиология, классификация, клиническая картина, диагностика, принципы комплексного лечения.

1. Прогнатия.

2. Микрогения. Этиология

1. Прогнатия

Причина этой деформации остается невыясненной. Однако в этиологии некоторых форм прогнатии имеет существенное значение наследственность, затруднение носового дыхания при аденоидных разрастаниях и тонзиллитах, а также рахит, эндокринные нарушения, преждевременная потеря молочных и постоянных зубов, травма.

2. Микрогения.

В возникновении этого вида деформации челюстей имеют значение та­кие факторы, как повреждение верхней челюсти в раннем детском возрасте или воспалительные заболевания (остеомиелит), нарушение носового дыха­ния, ранние операции при врожденных расщелинах верхней губы и неба, вредные привычки (сосание верхней губы, языка), рахит и эндокринные нарушения. Клиника

1. Прогнатия — чрезмерное увеличение всей верхней челюсти или только переднего участка. Это сопровождается выступлением верхней челюсти вперед по отношению к нормально развитой нижней челюсти. Передняя группа зубов на верхней челюсти резко выстоит вперед по от­ношению к передним зубам нижней челюсти, режущие края коронок верхних зубов качаются нижней губы. Верхняя губа укорочена и не­сколько вздернута вверх, губы не смыкаются, ротовая щель почти всегда зияет. Нарушена речеобразовательная функция (образование губных зву­ков «и», «б», «м») и функция дыхания (ротовое дыхание).

2. Микрогнатия — недоразвитие верхней челюсти, сопровождаю­щееся западением среднего отдела лица. Верхняя губа при этом запада­ет, нижняя губа перекрывает верхнюю, нос как бы увеличивается и вы­ступает вперед. Подбородок нормально развитой нижней челюсти резко выступает вперед и при сомкнутых челюстях значительно приближается к носу. Прикус нарушен, затруднен акт откусывания и разжевывания пищи. Лицо у этих людей имеет старческий вид.

Диагностика Методы обследования

1. Фотографии в фас и профиль.

2. Рентгенограмма в фас и профиль.

3. Телерентгенограмма с математическими расчетами.

4. Слепки и модели (2 комплекта). Первый комплект сохраняется, а второй используется для работы.

5. Функциональные методы: миография, мастикациография и др.

6. Гипсовая маска.

7. Определение соответствия лица эстетическим нормам. Принципы комплексного лечения

В детском возрасте используют консервативное Лечение с применени­ем различных ортодонтических аппаратов. При резко выраженной дефор­мации в период сформированного постоянного прикуса, в возрасте 16-20 лет следует лечить комбинированными методами — хирургическим и орто-донтическим или только хирургическим.

1. Прогнатия.

При отдельных формах прогнатии при резком выстоянии вперед альве­олярного отростка и зубов верхней челюсти с сильным наклоном вперед рекомендуется удалить их, произвести нодцесяевую частичную резекцию края и передней стенки альвеолярного отростка и возмеетить дефект зубно­го ряда мостовидным протезом.

При выраженных формах прогнатии, когда простое удаление зубов не дает желаемых результатов, производят операцию компакостеотомии с по­следующим ортодонтическим лечением. В случае выраженное прогнатии с резким выступлением вперед чрез­мерно развитой верхней челюсти производят операцию Поля в модифика­ции Семеченко. Она заключается в мобилизации всего выступающего впе­ред участка верхней челюсти и установления его путем перемещения кзади в анатомически правильное положение.

2. Микрогнатия

Методика Вассмунда, предложенная им для лечения открытого прикуса — остеотомия верхней челюсти несколько выше альвеолярного отростка в направлении от нижнего отдела фушевидного отверстия к крыловидному отростку.

Метод Семечкенко — челюсть отсоединяется от черепа по типу пере­лома Лефор II, выдвигается и фиксируется при помощи назубных шин.