I. Показатели использования коечного фонда:

1. Использование пропускной способности койки:

число койко-дней, проведенных больными / плановое число койко-дней * 100%

2. Средняя длительность работы койки в году:

число проведенных больными койко-дней / среднее число коек

3. Средняя длительность пребывания больного на койке: число проведенных койко-дней / число лечившихся

число лечившихся = поступившие + выписанные + умершие / 2

4. Средний оборот копки:

число лечившихся / среднее число коек

5. Среднее время простоя койки

II. Экономические показатели

/. Стоимость кожи в год.

2. Стоимость койкодня.

3. Стоимость содержания одного больного.

III. Показатели качества

1. Летальность:

число умерших / число лечившихся больных * 100

2. Послеоперационная летальность:

число умерших оперированных больных / число оперированных боль­ных * 100

I

3. Процент послеоперационных осложнений: число осложнений / число произведенных операций

100%

4. Процент расхождения клинических и паталогоанатомичеекцл диагнозов.

5. Распределение больных по исходам лечения.

6. Показатели экстренной хирургической помощи.

7. Методы экспертной оценки ведения больных

БИЛЕТ 22

64. Острый и хронический периодонтит в фазе обострения: этиология, патогенез (причины обострения воспалительного процесса), клиническая картина, дифференциальная диагностика, возможные осложнения, лечение.

Этиология

Возбудители — стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплокок­ки, грамположителыше и грамотрицательные палочки, протей, кишечная палочка. Токсины микроорганизмов и сами микроорганизмы проникают в периодонт через корневой канал и десневой карман.

Причины обострения хронического: переохлаждение организма, ОРЗ, травма зуба, перегревание, физическое и эмоциональное перенапряжение, снижение иммунологической реактивности организма.

Патогенез

В результате попадания микроорганизмов и их токсинов в ткани пе-риодонта происходит образование биологачески активных продуктов, уси­ливающих проницаемость сосудов. В результате этого резко увеличивается количество мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов, лизосомальные ферменты которых активизируют деятельность остеокластов. Это ведет к деструкции периодонта и костной ткань.

Клиническая картина

Выделяют: -, 1. Острый периодонтит:

• серозный;

• гнойный.

2. Хронический периодонтит:

• фиброзный;

• гранулирующий;

• гранулематозный.

При развившемся серозном периодонтите появляются нерезкие, тупые, ноющие боли в пораженном зубе, усиливающиеся ночью. Надавливание на зуб во время смыкания челюстей болезненно. Боли не иррадиируют, боль­ной точно указывает пораженный зуб. Затем появляется ощущение как бы вырастания, удлинения зуба. Припухлости мягких тканей лица обычно не бывает. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становят­ся слегка болезненными. Воспалительные изменения слизистой оболочки рта отсутствуют, но иногда десна отечна. Отмечаются небольшая подвиж­ность зуба и болевая реакция при вертикальной перкуссии. Серозный пе­риодонтит длится не более 2 дней, он переходит в гнойный. С переходом процесса в гнойную стадию интенсивность болей нарастает. Они становятся острыми, пульсирующими, нередко иррадиируют в висок, ухо, глаз или шею. Боли усиливаются при физическом напряжении, от тепла и в гори­зонтальном положении тела. Пораженный зуб расшатан, прикосновение к нему вызывает резкую боль. Сомкнуть зубы больной не может и поэтому держит часто рот полуоткрытым. Десна в области этого зуба гиперемирова-на и отечна. Надкостница альвеолярного отростка на ограниченном участке, соответствующем проекции верхушки корня зуба, инфильтрируется. Паль­пация переходной складки и десны вдоль всего корня становится болезнен­ной. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены и болезненны.

Из-за болей прием пищи затруднен, сон нарушен, появляются недомо­гание, общая слабость и разбитость. Выражение лица страдальческое. Тем­пература тела 37,3-37,5 С. Число лейкоцитов увеличено, СОЭ повышено.

Обострение хронического периодонтита клинически мало отличается от острых гнойных периодонтитов.

Дифференциальная диагностика

Острый периодонтит следует дифференцировать от:

* диффузного гнойного пульпита;

* околокорневой кисты;

* острого одонтогенного гайморита;

* периостита;

* остеомиелита.

При пульпите боль носит периодический, а при гнойном периодонтите — постоянный характер. При пульпите не возникает воспалительных изме­нений десны. Реакция зуба на холод резко положительная при пульпите и отсутствует при периодонтите.

Самопроизвольные локализованные боли, болезненность при перкуссии и смыкании зубов, припухлость и покраснение десны — это характерно для гнойного периодонтита и нагноившейся околокорневой кисты. Но при околокорневой кисте большей частью выбухание альвеолярного отростка ограничено, иногда кость на этом месте отсутствует, зубы нередко смеще­ны. Этих признаков не бывает при периодонтите. При кисте происходит значительная резорбция кости , выявляемая рентгенологически, при остром периодонтите такие изменения не определяются. При остром одонтогенном гайморите имеются заложенность одной половины носа, наличие серозно-гнойных или гнойных выделений из носа, интенсивные головные боли, нарушение прозрачности верхнечелюстной пазухи на рентгенограмме.

Дифференциальную диагностику острого периодонтита от острого пе­риостита и острой фазы остеомиелита смотрите в вопросе 19. Возможные осложнения

» периостит;

• остеомиелит;

• гайморит;

• абсцесс и флегмона. Лечение

При лечении острого периодонтита прежде всего необходимо создать свободный отток экссудата из периапикальной. области. Если пораженный зуб не сильно разрушен кариозным, процессом и в дальнейшем может быть вылечен и запломбирован, то дренирование воспалительного очага произво­дят через канал корня.

В случаях, когда дренирование гнойника в периодонте через канал корня зуба из-за его непроходимости не удается или зуб сильно разрушен и сохранение его нецелесообразно, прибегают к удалению зуба; отток экссу­дата происходит через лунку.

По показаниям проводят медикаментозную, антибактериальную тера­пию сульфаниламидными препаратами (сульфадимезин, сульфадимекток-син). В целях уменьшения болей и других проявлений воспалительного процесса назначают анальгин, амидопирин, ацетилсалицилоувю кислоту. Наиболее выраженным болеутоляющим, жаропонижающим и антиэкссуда-тивным действием обладает индометацин.

У ослабленных больных с выраженными явлениями интоксикации можно применить лечение антибиотиками. Купированию воспаления спо­собствуют полоскания рта теплым раствором перманганата калия 1:3000 или 1-2% раствором бикарбоната натрия.

65. Основные методы пластики при устранении деформации, дефекта мягких тканей во рту и на лице.

Цель восстановительной хирургии —устранение дефектов и деформа­ций врожденного или приобретенного характера. Задачи:

1. Восстановление функций поврежденного органа.

2. Приведение больного к эстетической норме.

Пластические операции были известны более, чем 1000 лет назад. Пер­вые способы пластики зародились в Индии — пластика носа кожей со лба. В 16-17 веках Тольякотсу написал труд по хирургии дефектов, там описан способ взятия лоскута со лба для формирования носа.

В 19 веке Шимановский изложил все известные пластические опера­ции в книге: «Операции на поверхности человеческого тела».

Большой вклад в восстановительную хирургию внес Филатов — метод пластики лоскутом на питающей ножке. Этой проблемой занимались Кьян-ский (заведовал кафедрой хирургической стоматологии), профессор Дунаев­ский (был учеником А.А.Лимберга).

А.А.Лимберг впервые математически и графически обосновал методы пластической хирургии, в частности выполнение местонопластических опе­раций.

В 19 веке француз Риверден впервые использовал свободную пересадку кожи. Подобная операция в России была выполнена Янович-Чаинским.

В 1901 г Зыков произвел свободную пересадку кости.

Все пластические операции разделяются на три группы:

1. пластика местными тканями.

пластика тканями из отдаленных областей, свободная пластика.

При планировании для каждого больного составляется индивидуальный план лечения: план выбора метода, использование простых или сложных трансплантатов.

Необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить анатомический ди­агноз дефекта — это уточнение размеров дефекта, уточнение отсутствую­щих или деформированных тканей, какие рубцовые изменения произошли. Важно уточнить функциональные нарушения речеобразования, приема пи­щи, дыхания, движения нижней челюсти, глотания. Есть или нет аспирации. Оценивается общее состояние организма.

Необходимы подготовительные мероприятия: санация полости рта, из­готовление ортопедических конструкций.

Пластика (восстановительная операция) должна выполняться в обяза­тельном порядке, а если она не может быть выполнена в полном объеме, то должна носить подготовительный характер.

Таким образом все пластические операции подразделяются на:

1. Первичные, которые производятся во время операции и решают вопрос утраченных тканей или проблему функциональных нарушений.

2. Подготовительные (частичные).

Все многообразие местиопластических тканей делится на 5 групп: 1. Рассечение и разведение краев раны.

2. Путем сближения краев раны. ■'

3. Использование встречных треугольных лоскутов по Лимбергу.

4. Пластика с использованием приема скольжения краев раны от­носительно друг друга.

5. Использование лоскута на ножке. Использование тканей из отдаленных областей:

1. Лоскут Филатова.

2. Дельтапекторальный лоскут.

3. Лоскут с осевым типом кровообращения.

!. Пластика местными тканями 1. Иссечение

Эта операция применяется очень широко при пигментных пятнах, при сосудистых пятнах. Они часто располагаются на лице. Необходимо иссечь это'образование и закрыть рану. Методы операции предлагались давно.

Способ Цельсуса , ,

Иссекается образование. Так как растяжимость кожи мала, он предло­жил делать два побочных разреза. Ра­на зашивалась, а разрезы заживали вторичным натяжением. Недостаток: дополнительные разрезы дают косме­тический дефект. Если дефект имел прямоугольную форму, то Аммон предлагал превращать его в остроко­нечный дефект. То же самое с тре-угольным дефектом. Способ Шимановского

Круглый дефект превращается в овальный остроконечный.

Недостаток этих способов один: иссекаются здоровые ткани. Но иначе нельзя, так как если закрывать прямоугольный, треугольный или круглый дефект, то эластические волокна сокращаются и кожа поднимается так называемым стоячим конусом. Это не выгодно на ровной поверхности, но выгодно на подбородочной и скуловой области. Если ткани раздвигаются, то образуется лежачий конус, это тоже надо учитывать при проведении операции.

Самым простым примером операции иссечения является первичная хи­рургическая обработка раны. Все операции омоложения (при морщинах) основаны на принципе иссечения: иссекается избыток кожи в наиболее скрытых местах (волосистая часть головы, предушная область, вдоль ветви нижней челюсти, подчелюстная область, шея), кожа натягивается и зашива­ется. Потеря эластичности кожи возмещается ее натяжением.

Все операции иссечения должны проводится с учетом того, чтобы ру­бец находился в области естественных складок.

2. Рассечение и раздвигание краев раны. Самая простая операция рассечения это

пластика уздечки языка. Делают разрезы и рана превращается в фигуру ромба. Они име­ет равные стороны и сложив их во всех на­правлениях получается удлинение. В данном случае удлиняется уздечка языка.

Операция рассечебния применя­ется при врожденной неполной рас­щелине верхней губы.

Мелатон предложил следующую операцию. Разрез идет вдоль красной каймы. Рассеченные ткани растяги­ваются и сшиваются не по горизонта­ли, а по вертикали. Губа опускается вниз за счет удлинения.

Пластика филатовским стеблем тоже осуществляется с использовани­ем метода рассечения.' Этим метолом вшивается филатовский стебель.

3. Пластика путем обмена встречных треугольных лоскутов. Смотри вопрос 102.

4. Использование лоскута на ножке. Смотри вопрос 99.

I!. Пластика тканями из отдельных областей — стебельчатый лоскут Филатова. Смотри вопрос 100.

III. Свободная пересадка тканей. Смотри вопросы 100 и 98.