5) Резцовая анестезия.

При резцовой анестезии выключается носонебный нерв (п. Nasopalatinus). Иглу вкалывают в резцовый сосочек ,

расположенный в месте пересечения средней линии и линии, соеди­няющей оба клыка, а затем ее конец вводят в резцовое отверстие и продви­гают по резцовому каналу на глубину 0,8 - 1 см. На этой глубине впрыски­вают 0,5 мл 2% раствора новокаина. Зона обезболивания захватывает десну в области резцов и слизистую оболочку с надкостницей переднего отдела твердого неба до линии, соединяющей оба клыка.

Показания

Базальная проводниковая анестезия применяется при частичной резек­ции верхней челюсти с внутриротовым доступом, при операциях на верхне­челюстной пазухе. Периферическая проводниковая анестезия проводится при хирургических локальных манипуляциях, проводимых в зоне иннерва­ции данного нерва.

Возможные осложнения, лечение

1) Осложнения, вызывающие изменения общего состояния орга­низма:

а) обморок. Смотри вопрос 107.

б) Анафилактический шок. Смотри вопрос 70.

2) Местные осложнения.

•- • . а) Повреждение провесных сосудов.

Чаще всего наблюдается во время анестезии в области бугра верхней челюсти. Здесь повреждаются сосуды венозного крыловидного сплетения. На втором месте по частоте повреждения сосудов стоит анестезия у нижне­челюстного отверстия. При неосторожном продвижении иглы могут повре­ждаться нижнеячеистые артерия и вена. В результате возникает гематома, которая может-нагноиться и привести к гнойному воспалению клетчатки.

Повреждение кровеносных сосудов в большинстве случаев обуславли­вается несоблюдением правил проведения анестезии: предпосылать движе­нию иглы струю анестетика. Если во время инъекции иозникла гематома, следует оттянуть иглу на­зад и ввести остаток анестетика в ткани. Это в какой-то мере ограничивает дальнейшее нарастание гематомы. После выведения иглы на область гема­томы следует наложить марлевый шарик и придавить его к кости. Рекомен­дуется гипотермия.

б) Повреждение медиальной крыловидной мышцы.

Это может иметь место при анестезии у нижнечелюстного отверстия, когда иглу проводят не под краем мышцы, а через нее. При этом часто происходит кроноизлияние в мышечную ткань. Клинически повреждение медиальной крыловидной мышцы проявляется ее контрактурой. Лечение консервативное. Показаны физиотерапевтическое процедуры (ультразвзтс, электрическое поле УВЧ), спустя 4-5 дней — механотерапия, диатермия или электромагнитное поле СВЧ.

в) Введение вместо раствора анестетика и «агрессивных» жидко­стей.

Известны случаи ошибочного ведения таких веществ, как этиловый спирт, эфир, нашатырный спирт, перекись водорода, в результате чего у больных возникал различной величины и глубины некроз тканей, а впо­следствии рубцовые контрактуры.

В случае сомнения перед применением раствора новокаина следует произвести проверку общеизвестными методами (по цвету, запаху и вкусу) и индикаторной пробой по Лукомскому.

Если вначале введения раствора в ткани возникла резкая болезнен­ность, следует прекратить инъекцию и проверить раствор, указанным выше методом. При установлении ошибки необходимо ввести в место инъекции 0,25% раствор новокаина в количестве, в 5-6 раз превышающих количество ранее введенного «агрессивного» раствора, рассечь мягкие ткани и срочно госпитализировать больного.

г) Перелом инъекционной иглы.

Происходит главным образом при проведении анестезии у нижнечелю­стного отверстия. Причиной может служить резкое перемещение шприца из одного положения в другое или внезапное движение головы больного в момент введения иглы в ткани. Перелом иглы происходит в месте соедине­ния ее с канюлей.

Обломок иглы извлекают, захватив пинцетом выступающий конец. Ес­ли же обломок иглы полностью погрузился в ткани и недоступен для извле­чения, больного необходимо госпитализировать.

Профилактика

Соблюдение правил проведения анестезии. Перед проведением анесте­зии необходимо сделать аллергические пробы на различные местные ане­стетики.

Растворы анестетика должны храниться отдельно от других, растворов на специальной полке или столике в посуде, отличающейся по форме от той, в которой находятся другие растворы.

47. Эпулис: классификация, патологическая анатомия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Эпулис — понятие до известной степени собирательное, объединяющее различные по своей природе опухоли и опухолевидные образования, разви­вающиеся на альвеолярном отростке челюсти.

Клиника

Гистологически различают условно три разновидности эпулисов:

1) гранулематозный.

Заметно преобладает грануляционная ткань в различных стадиях фиб­розного ее превращения, вплоть до образования грубоволокнистой грануля­ционной ткани.

2) Ангиоматозный.

Помимо элементов, свойственных первой группе (наличие фиброзной и грануляционной ткани), содержит большое количество кровеносных сосу­дов.

3) Гигантоклеточный.

Они представляют собой соединительнотканные образования с боль­шим количеством гигантских многоядерных клеток. Однако клетки эти не обладают атипическим ростом и, преодолев определенный цикл развития, превращаются в законченную зрелую доброкачественную (фиброзную ткань).

Патологическая анатомия

Наружная поверхность эпулиса покрыта эпителием, часто довольно толстым слоем. Опухоль состоит из элементов соединительной ткани и кровеносных сосудов. Общая гистологическая характеристика заключается в отсутствии атипизма клеток и постепенном переходе опухоли в фиброз­ную зрелую ткань.

Клиника

Фиброзные эпулисы имеют плотноэластическую консистенцию, круг­лую или овальную форму. Поверхность их гладкая или круннобугристая. Обычно они расположены на широком основании, но могут иметь и выра­женную ножку. Слизистая оболочка, покрывающая эпулис, бледно-розового цвета. Рост их очень медленный, значительных размеров достигают редко.

Ангиоматозный эпулис локализуется преимущественно в боковых отде­лах челюсти. Разрастание мягких тканей десны имеет ярко-красный цвет с цианотичным оттенком, мягко-эластическую консистенцию. Поверхность эпулиса в большей части случаев мелкобугристая, реже гладкая. Характер-. ной особенностью этого типа опухолей является легко наступающее крово­течение (даже при малейшем прикосновении), имеющее часто пульсирую­щий характер. Растут эпулисы относительно быстро и склонны к рециди­вам, особенно в период беременности.

Гигантоклеточный эпулис имеет округлую, реже эллипсовидную форму, гладкую поверхность, мягкую или упруго-эластическую консистенцию, тем­но-красный цвет, чаще консистенцию, темно-красный цвет, чаще с выра­женным буроватым оттенком. Обладая прогрессивным ростом могут дости­гать больших размеров. Они безболезненны, умеренно кровоточивы при травме. Иногда на поверхности эпулиса можно видеть отпечатки зубов-антагонистов.

Диагностика

Диагноз ставится на основании данных клиники и результатов гистоло­гического исследования.

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифферециировать с гипертрофическим гингивитом, кото­рый представляет собой разрастание десневого сосочка. Исходной тканью эпулиса в одних в одних случаях является перицемент зуба или надкостница альвеолы, в других — эндоост и костный мозг губчатого вещества стенки альвеолы.

Лечение

Лечение заключается в иссечении эпулиса в пределах здоровых тканей с разрушением зоны роста. Нередко приходится удалять интактные зубы в области локализации опухоли.

48. Дефекты и деформации губ: классификация, принципы устранения деформации с использованием кожных и кожно-мышечных лоскутов приротовой области.

Классификация

1. Дефекты губ:

1) частичный дефект;

2) отсутствие половины губы;

3) почти полный (субтотальный) дефект, превышающий размеры половины губы;

4) полный (тотальный) дефект, когда отсутствует вся губа

2. Деформация губ:

1) двойная губа;

2) утолщенная губа;

3) отвислая нижняя губа;

4) микростомия.

Принципы устранения деформации ■ 1. Деформация

При двойной губе, которая является следствием гипертрофии подслизи-стой клетчатки и слизистых желез, иссекают складки слизистой оболочки с подслизистой клетчаткой и железами со стороны уздечки. При утолщенной губе операция заключается в клиновидном иссечении тканей губы от одного угла рта до другого. Ширина основания клина у свободного края губ варьи­рует в зависимости от степени толщины 1убы.

Отвисшую нижнюю губу без значительного утолщения выравнивают путем поперечного клиновидного иссечения ее через всю толщу. Основание клина — на свободном крае губы., вершина — у подбородка. Во избежание образования втянутого рубца перед наложением швов на красной кайме по краям линии разреза выкраивают два небольших встречных треугольных лоскута слизистой оболочки с подслизистым слоем.

При устранении микростомии производят рассечение рубцовых спаек в области углов рта до получения нормальной ширины ротовой полщели. Если рубцы в области угла рта очень массивны, то их частично иссекают. Слизистую оболочку мобилизуют , выворачивают и сшивают с краями раны. Если слизистая оболочка у угла рта подвижна, то Г.А.Васильев реко­мендует отпрепарировать ее от угла рта окаймляющим разрезом, оставив в связи с верхней и нижней губой, а затем, после рассечения тканей угла рта, вытянуть ее м пришить к краю раны.

2. Дефекты

Частичные дефекты губ с потерей тканей не более 1/3 могут быть уст­ранены освежением краев и их сшиванием. Дефекты губ больших размеров замещают кожно-мышечными лоскутами приротовой области.

К классическим методам возмещения полных дефектов относится ме­тод Седилло. Он выкраивал два прямоугольных лоскута с основанием по бокам крыльев носа во всю толщу щеки. Лоскуты перемещают и закрыва­ют дефект. Из слизистой щеки образовывают красную кайму губы.

При методе Брунса лоскуты выкраиваются в области носогубных скла­док

Реже .прибегают к хейлопластике по методу Лексера. Он применял лоскуты с волосистой части головы и лоскуты со щек, лба или шеи, причем первые он использовал для наружного слоя губы, а вторые — для выстилки губы со стороны полости рта.

При половинных или субтотальных дефектах применяют метод Фран-кенберга, при котором лоскут заимствуют из подбородочной области.

Иозеф производил пластику нижней губы лоскутами из носогубных бо­розд (способ Иозефа применим тогда, когда сохранена слизистая оболочка нижней губы). Хороший косметический и функциональный результат может быть получен при пластическом замещении дефекта губы лоскутом на нож­ке, взятым из другой губы по Аббе. При этом способе на здоровой губе вырезают кожно-мышечно-слизистый лоскут и, поворачивая на 180 , вводят его в дефект поврежденной губы. Через 10-12 дней, когда лоскут приживет, ножку его отсекают и окончательно формируют губу.

Билет 17

49. Проводниковое обезболивание при операциях на нижней челюсти: виды проводниковой анестезии, методика их проведения, показания к применению, возможные осложнения и их профилактика.

Виды проводниковой анестезии

1) Подскуловой способ раздельной анестезии второй и третьей вет­вей тройничного нерва (подскулокрыловидный по Вайсблату).

2) Анестезия зоны, иннервируемой третьей ветвью тройничного нерва, по Уварову. Вкол иглы производят под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Продвинув иглу вглубь мягких тканей так, чтобы она прошла через вырезку ветви нижней челюсти не­посредственно перед мыщелковым отростком, и погрузив ее на глубину 4-4,5 см, достигают овального отверстия, где вводят 5-6 мл 2% раствора новокаина.

3) Проводниковая анестезия зоны, иннервируемой ветвями нижне­челюстного нерва.

Из периферических ветвей 'нижнечелюстного нерва наиболее часто ■ производят анестезию нижнелуночкового (п. Alveolaris inferior) и язычного (п. Lingualis) нервов у нижнечелюстного отверстия (foramen mandibuiaris), через которое первый входит в нижнечелюстной канал; второй проходит вблизи этого отверстия. Анестезия у нижнечелюстного отверстия носит название мандибулярноп (нижнечелюстной). Она может быть достигнута воутриротовым и внеротовым способами.

Наиболее часто применяется внутриротввой способ, методика которого заключается в следующем. При максимально открытом рте вкол иглы до кости производят почти перпендикулярно внутренней поверхности ветви нижней челюсти, на 1 см выше жевательных поверхностей нижних моляров и кзади от внутренней косой линии (iinia oblique interna). Для того чтобы правильно определить точку вкола, справа указательным и слева большим пальцами левой руки пальпируют ретромолярный треугольник и внутреннюю косую линию. По верхнему краю концевой фаланги пальца, кзади от прощупываемой внутренней косой линии вводят иглу, как описано выше, при расположении шприца на премолярах нижней челюсти противоположной обезболиванию стороны. Затем шприц, перемещают к резцам, иглу продвигают вглубь на 2-2,5 см по кости и вводят 2-4 мл анестетика.

Н.М.Александров рекомендует пользоваться следующими ориентирами. За нижними молярами имеется отчетливо выраженная складка слизистой оболочки — крылочелюстная складка. Латеральнее этой складки располо­жен желобок. Если мысленно разделить длину этого желобка на три части, то на уровне между верхней и средней третями ее длины, сразу кнаружи от желоба находится место вкола иглы. Одновременно с включением нижне­луночкового нерва выключается язычный нерв. Для анестезии слизистой оболочки десны от второго премоляра до второго моляра с вестибулярной стороны производят дополнительную инфильтрационную анестезию ветвей щечного нерва в области переходной складки на уровне удаляемого зуба. М. М. Вейсбрем предложил для одновременного выключения нижнелуночкового, язычного и щечного нервов производить их анестезию в области костного выступа, расположенного впереди и выше язычка нижней челюсти и образованною слиянием плоских гребешков, идущих книзу от суставного и венечного отростков. Он назвал этот выступ нижнечелюстным возвышением (torus mandibulac). В рыхлой клетчатке на уровне возвышения проходят три названных нерва, в связи счем анестезия их называется торусальной. Ее производят следующим образом. Шприц емкостью 5 мл е иглой длиной 4 см располагают на уровне второго или третьего нижнего моляра на стороне, противоположной обезболиваемой. Вкол делают в области желобка, расположенного латеральнее крыловидно-челюстной складки на 0,5 см ниже жевательной: поверхности верхних моляров. Иглу продвигают до упора в кость, где и выпускают 2 мл 2% раствора новокаина; 1 мл анестетика выпускают при выдвигании иглы для анестезии язычного нерва.

Внеротовой способ мандибулярной анестезии используют при ограниченном открывании рта.

При этом способе голову больного откидывают несколько кзади и по­ворачивают в противоположную сторону. Вкол производят в подчелюстной области, отступя 1,5-2 см кпереди от углы челюсти до кости. При сопри­косновении с костью иглу продвигают кверху и вдоль внутренней поверхно­сти ветви челюсти параллельно ее заднему краю. Достигнув глубины 4-4,5 см, вводят 5 мл 2% раствора новокаина.

Зона полного обезболивания при мандибулярной анестезии распространяется в области моляров и премоляров соответствующей стороны нижней челюсти и половины нижней губы. С язычной стороны обезболиваются кончик языка, слизистая оболочка дна полости рта и десны. Клык и резцы удается обезболить в меньшей степени, поэтому для безболезненного удаления указанных зубов производят двустороннюю мандибулярную анестезию.

4) Анестезия зоны, иннервируемой подбородочным нервом.

Подбородочный нерв (п. Mentalis), являясь частью нижнелуночкового нерва, выходит на поверхность кости через подбородочное отверстие (foramen mentalis) и иннервирует десну в области премоляров, клыков и резцов, слизистую оболочку и кожу нижней губы и подбородка. Он анасто-мозирует с ветвями противоположной стороны, поэтому при оперативных вмешательствах в области указанных анатомических образований в ряде случаев проводят двустороннюю анестезию этого нерва.

Для выключения подбородочного нерва анестетик подводят к подборо­дочному отверстию, которое расположено на середине расстояния между нижним краем челюсти и альвеолярным отростком на уровне второго пре-моляра. Вкол делают в переходную складку между вторым премоляром и первым моляром и продвигают иглу на глубину 1-1,5 см до соприкоснове­ния с костью. На этой глубине выпускают 2 -3 мл 2% раствора новокаина, который затем диффундирует в зону подбородочного отверстия и частично в подбородочный канал. При удалении зубов необходимо дополнительно ввести раствор в дно полости рта для блокады веток язычного нерва. Показания к применению

Базальная проводниковая анестезия производится при остеосинтезе пе­реломов нижней челюсти, удалении больших околозубных кист, резекции альвеолярного отростка. Периферическая проводниковая анестезия прово­дится при хирургических локализованных манипуляциях, проводимых в зоне иннервации данного нерва.

Возможные осложнения и их профилактика смотри вопрос

50. Аномалии и деформации нижней челюсти: классификация, клиническая картина, комплексное лечение

Классификация

1. Нижняя макрогения — прогения.

2. Нижняя микрогения. Могут быть:

• односторонними;

• двусторонними.

Клиническая картина

1. Прогения — чрезмерное увеличение нижней челюсти по отно­шению к нормально развитой верхней челюсти. При этом виде деформа­ции длина ветвей нижней челюсти часто умеренно увеличена или нор­мальна, но углы, как правило, развернуты, горизонтальные отделы тела челюсти увеличены и выдвинуты вперед. Прикус имеет обратное соот­ношение фронтальных зубов, между резцами отсутствует окклюзионный контакт. При внешнем осмотре обращает на себя внимание нарушение пропорциональности лица за счет удлинения его нижней трети, которое развивается вследствие выстояния массивного подбородка и развернутых углов. Нижняя губа выстоит под верхней, создавая ложное представле­ние о западении средней трети лица. Между фронтальными зубами име­ется щель по саггитали. Альвеолярная дута нижней челюсти значительно шире, чем зубная дуга верхней челюсти. Функциональные нарушения выражены — откусывание пищи затруднено, жевательная способность снижена.

Односторонняя макрогения — чрезмерное одностороннее увеличение нижней челюсти со смещением подбородка в противоположную сторону.

2. Микрогения — одностороннее или двустороннее недоразвитие нижней челюсти. При резко выраженной односторонней микрогении, связанной с нарушением роста и развития кости челюсти, укорачивается ветвь и горизонтальная часть тела челюсти. Отмечается асимметрия ли­ца за счет смещения подбородка в сторону укорочения. На стороне по­ражения ткани выглядят более выпуклыми, на здоровой стороне — уп­лощенными, как бы запавшими. При двусторонней микрогении подборо­док смещается назад, западает, черты лица искажаются, наступает обез­ображивание лица, известное под названием «птичье лицо». Отсутствие роста и смещения подбородка ведут к нарушению прикуса в виде глубо­кого резцового перекрытия и бугоркового смыкания зубов (при двусто­ронней микрогении). При односторонней микрогении нарушение прику­са ведет к отсутствию контакта между группой жевательных зубов. Зубы на нижней челюсти на стороне укорочения наклонены внутрь полости рта, зубы на верхней челюсти касаются своими жевательными поверхно­стями щечно-пришеечных частей коронок жевательных зубов нижней челюсти. Зубной ряд верхней челюсти компенсаторно перестраивается. Затруднен акт откусывания, и разжевывания пищи.

Комплексное лечение

В ранних стадиях развития деформации нижней челюсти показано ле­чение, направленное на нормализацию дыхания, применение лечебной гим­настики и ортодонтической аппаратуры. При сформировавшемся прикусе, в возрасте после 15-17 лет (оптимальный возраст 18-20 лет), для устранения деформации, сопровождающейся значительным нарушением акта жевания и искажением черт лица, прибегают к хирургическому лечению. В послеопе­рационном периоде показано ортодонтическое лечение.

1. Макрогения Операции

Их 3 группы.

1. Резекция части челюсти (остэктомия)

2. Рассечение (остеотомия) кости и совмещение в другом положе­нии.

3. Компактостеотомия — несколько насечек на кости и смещение кости в нужном направлении аппаратурными методами.

Больного важно обеспечить фиксирующей конструкцией после опера­ции. Самый простой вариант — это шина Тигерштедта. Если необходимо длительное ношение (более месяца), то используются модификации шины Тигерштедта — паяные шины, которые вместо лигатур фиксируются на кольцах с помощью цемента. Необходимо обеспечить питание больного после операции.

Иногда приходится подрезать язык, чтобы предотвратить асфиксию, так как при уменьшении объема полости рта после операции языку не хва­тает места.

Операции на нижней челюсти:

• В области подбородка.

• На теле челюсти;

• Расщепление ветви. 1848 Hullihen при нижней

прогении резецировал передний отдел нижней челюсти. Этот блок ставился в контакт с передними зубами и фиксировался.

1898 Blair предложил рассечь челюсть полностью, поднять пе­редний отдел до контакта с верх­ними зубами и зафиксировать.

Лимберг А.А. 1928 предло­жил частичное клиновидное иссе­чение края челюсти и поднятие переднего фрагмента до контакта с верхними зубами.

1927 Рауэр предложил- иссе­кать часть тела челюсти в виде ступени и сдвигать передний отдел назад.

А.Я.Катц 1935. Компактосте­отомия. Снимается кортикальная . пластинка в передней трети тела челюсти и прикладывается сила, тянущая назад.

Часто компактостеотомия производится в области восьмых зубов и уг­ла челюсти. 1906 Lone предложил распи­ливать ветвь нижней челюсти и сдвигать ее назад. Костечко пред­ложил эту операцию производить без наружного разреза. Для этого пила Джигли при помощи специ­альной иглы проводят за ветвью нижней челюсти. Ветви перепили­вались и челюсть сдвигалась назад и-фиксировалась.

В связи с тем, что распил тонкий и верхний участок ветви челюсти ни­чем не фиксировался, часто образовывался ложный сустав.

1955 Van Zile и Васильев в 1967, предложили распиливать ветвь ниж­ней челюсти в косом направлении.

Van Zile делал резекцию части челю­сти и фиксировал ее фрагменты.

Васильев после распила ветви челю­сти один отломок смещал на другой.

Obwegeser 1957 предложил производить распил ветви в саггитальной плоскости. Эту операцию модифицировал Dal Pont. Разрез внутриротовой, отодвигаются мягкие ткани и специальной пилой делается распил от места выше отхождения нижнечелюстного нерва го­ризонтально, затем распил по краю ветви и следующий распил по наружной поверхности.

Получается Z-образный распил. Затем вводится долото и челюсть рас­щепляется на две части. Челюсть ставится в нужное положение и отломки фиксируются. Этот метод позволяет соприкасаться большому количеству губчатого вещества кости, которое хорошо кровоснабжаемо и хорошо сра­стается.

2. Микрогения

Для устранения микрогении предложены различные способы хирурги­ческого вмешательства. Их можно разделить на две группы:

1) операции, изменяющие наружные очертания лица;

2) оперативные вмешательства на кости челюсти с целью ее удли­нения.

Оперативное вмешательства, направленные на изменение наружных очертаний лица, рассчитаны на косметический эффект и применяются в тех случаях, когда асимметрия лица мало выражена. Для устранения асиммет­рии наружных покровов лица с уплощенной стороны производят подсадку под надкостницу размельченный ауто- или аллохрящ. Для контурной пла­стики можно применять биологически инертные пластмассы. Операции на кости с целью ее удлинения:

1) Пластическая остеотомия для удлинения кости челюсти: ступенеобразная остеотомия на ветви челюсти по Рудько.

На границе верхней и в пределах средней ее трети производят ступене­образную остеотомию. Нижнюю челюсть передвигают вперед и устанавли­вают в правильное положение. Костные фрагменты в тесном соприкоснове­нии между собой фиксируют проволочными швами.

Ступенеообразная остеотомия на теле нижней челюсти по Свистунову.

Остеотомию проводят в передне-боковом отделе нижней челюсти. Производят распил компактной пластинки и губчатого вещества кости на глубину 2-3 мм с наружной стороны челюсти в виде ступеньки от средней или задней трети тела нижней челюсти до клыка или второго резца ниже подбородочного отверстия. Длина горизонтального распила зависит от рас­секают компактную пластинку и губчатое вещество по нижнему краю челю­сти соответственно длине первого горизонтального распила. Внутреннюю компактную пластинку вертикально рассекают пилой.Джигли от вершины альвеолярного отростка до переднего отдела распила по нижнему краю челюсти с одновременным распилом губчатого вещества в пределах высоты альвеолярного отростка.

После этого разъединяют челюсть на два фрагмента. После разведения фрагментов челюсти в необходимое положение отрезки кости фиксируют проволочным швом.

2) Остеопластическое удлинение тела нижней челюсти свободно пересаженным костным саженцем.

Производят вертикальную остеотомию с последующей костной пласти­кой изъяна. В качестве пластического материала берут наружную половину ребра.

51. Клиническая смерть: этиология, клиническая картина, этапы и методика реанимации, применяемые медикаментозные средства, дозировка и пути их применения.

Этиология

Клиническая смерть возникает как осложнение при некоторых заболе­ваниях челюстно-лицевой области, при оперативных вмешательствах в дан­ной области, как исход неотложных состояний, развивающихся в клинике хирургической стоматологии.

Клиническая картина

Клиническая смерть диагностируется как прекращение дыхания и ос­тановка сердца.

Клиническая смерть характеризуется:

1. Резко выраженной гипоксией.

2. Резко выраженным метаболическим и дыхательным ацидозом, со снижением рН крови, она в норме 7,34-7,45.

3. Резким нарушением ионного равновесия, в связи с мощным выбро­сом калия из эритроцитов (гиперкалийемия).

Наиболее чувствительная к гипоксии ткань головного мозга переходит с окислительного пути получения энергии (гликогенолиза) на бескислород­ный путь (гликолиз). За счет гликолиза жизнедеятельность головного мозга обеспечивается в течение 3-5 минут. Если реанимационные мероприятия, произведенные в это время, приведут к восстановлению работы сердца, то можно надеяться, что восстановится функция головного мозга..

Диагностика остановки сердца.

1. Отсутствие пульсаций, пульсацию определяют на наружной сонной артерии. Она наиболее поверхностно расположена на пересечении двух линий. Одна проводится по краю m.sterno-cleido-mastoideus, другая по ли­нии щитовидного хряща. 2. Зрачковый рефлекс: зрачки начинают расширяться через 10-15 се­кунд после остановки сердца, и максимальной величины достигают через 1,5 минуты.

3. Цианоз или бледность кожи и видимых слизистых.

Но если есть два первых признака, нужно незамедлительно начинать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Схема мероприятий при остановке сердца

Должно быть 4 сжатия грудной клетки на 1 дыхание в ситуации, когда реанимация проводится вдвоем, 15 сжатий грудной клетки и 2 быстрых раздувания легких, если реанимация проводится в одиночку.

Сначала производится раздувание легких, затем сжатие грудной клетки.

Введение препаратов, которые способствуют быстрому восстановлению сердечной деятельности. Это адреналин, атропин и хлорид или глюконат кальция. Адреналина 0,1% — 0,5 мл, атропина 0,1% — 0,5 мл и хлорида или глюконата кальция 105 — 5 мл. Эти препараты лучше вводить внутри-сердечно в одном шприце.

Адреналин спазмирует периферические сосуды и вытесняет оттуда кровь в магистральные сосуды, тем самым централизует кровообращение, увеличивает приток крови к сердцу, и когда производится непрямой массаж сердца, увеличивается приток крови к головному мозгу.

Атропин учащает сердечные сокращения.

Хлорид или глюконат кальция вводится для того, чтобы сбалансировать имеющуюся гиперкалийемию, с другой стороны, если хлорид кальция попа­дает в сердце, он усиливает сердечные сокращения.

Техника внутресердечной инъекции.

Используется десятиграммовый шприц, игла длиной 8-10 см, толщиной в 1,5-2 раза толще, чем для внутривенной или внутримышечной инъекции.

Осложнения:

- гемоперикард;

- прокол легкого.

Вкол производится в 4 межреберье, по верхнему краю ребра, отступив влево от грудины на 1,5-2 см, чтобы не повредить a.toracia interna.

Направление движения перпендикулярно поверхности грудной клетки.

Попадание в камеру сердца определяется по наличию крови в шприце. После введения продолжают массаж сердца.

Нужно поставить капельницу и ввести внутривенно 150-200 мл NaHCO₃, 4-5% раствор.

Через эту же капельницу потом вводятся плазмозаменяющие растворы (гемодез, респолиглюкин и др.) не более 450 мл. Далее помощник должен подключить электрокардиограф или кардиоскоп, чтобы убедиться, имеется полная остановка сердца (асистолия) или остановка кровообращения по типу фибриляции. Если есть фибриляция, то лучшим способом выведения из этого состояния является дефибриляция, которая может быть химиче­ской , когда внутривенно вводится 10 мл — 1% новокаина или лидокаина, или 5 мл — 10% новокаинамида. Наиболее эффективным методом дефиб-риляции является электрическая дефибриляция, она проводится при помо щи дефибрилятора, который дает разряд постоянного тока от 2000 до 7000 вольт. Начинают дефибриляцию с 2000 вольт и добавляют по 500 вольт в каждую повторную дефибриляцию; повторную дефибриляцию проводят после повторного введения адреналина, атропина и кальция. Если сердечная деятельность не восстанавливается, то хлорид кальция вводят каждые 4-5 минут.

Сила тока около 100 ампер, длительность разряда 0,01 секунды.

При проведении дефибриляции нужно соблюдать технику безопасно­сти. Между электродом и кожей должна находиться токопроводящая паста, если ее нет, то 5-6 слоев марли, смоченной водой. Центр одного электрода должен находиться в области верхушки сердца (5 межреберье, на 1-1,5 см кнутри от Lmedioclavicularis sinistra), центр другого электрода должен нахо­диться на противоположном конце длинной оси сердца.

После дефибриляции продолжают непрямой массаж и искусственную вентиляцию легких.

БИЛЕТ 18

52. Кисты слюнных желез и желез слизистой оболочки полости рта: этиология, патогенез, клиническая картина, возможный осложнения, диагностика, лечение..

Выделяют:

1. Ретенционные кисты малых слюнных желез.

2. Ранула.

3. Киста подчелюстной слюнной железы.

4. Киста околоушной слюнной железы. Этиология, патогенез.

1. Ретенционные кисты малых слюнных желез.

Возникают эти кисты в результате облитерации протока железы, чаще после предшествовавшего травмирования (разрушенным зубом, протезом), прикусывания участка губы или щеки, а иногда вследствие воспалительного процесса (язвенного стоматита).

Киста имеет фиброзную оболочку (капсулу) и содержит бесцветную или желтоватую тягучую жидкость. Внутренняя поверхность оболочки кис­ты имеет эпителиальную выстилку, состоящую местами из цилиндрического и многослойного плоского

эпителия.

2. Ранула — это ретенционная киста из протоков и долек подъя­зычной слюнной железы.

3. Киста подчелюстной слюнной железы. Возникновение кисты можно объяснить повреждением одного из мелких выводных протоков, причем увеличение полости происходит не от задержки слюны, а вслед­ствие транссудации жидкости из капилляров и слизистого перерождения эпителия.

4. Киста околоушной слюнной железы. Отдельные авторы полага­ют, что некоторые кисты развиваются из отшнуровавшихся в процессе эмбрионального развития участков или добавочного рудиментарного протока.

Кисты в большинстве случаев бывают одиночными (однокамерными) и содержат несколько мутную, бесцветную, иногда желтоватую, со слизью жидкость. Отдельные авторы наблюдали наличие нескольких полостей или нескольких кист.

Клиническая картина

1. Ретешдионные кисты малых слюнных желез.

В большинстве случаев па внутренней поверхности нижней губы, бли­же к углу рта, или в передних участках слизистой оболочки щек возникает небольших размеров округлое образование, которое постепенно увеличива­ется. Чаще оно не причиняет беспокойства, иногда же мешает больному при разговоре и приеме пищи. Некоторые больные указывают на временное исчезновение кисты на губе или щеке после случайного прикусывания.

При осмотре обнаруживается округлое, полупрозрачное, иногда с голу­боватым оттенком, образование, выступающее над поверхностью слизистой оболочки. Оно имеет плотно-эластическую консистенцию хорошо отграни­чено от окружающих тканей, подвижно, безболезненно. Поперечные разме­ры этих кист колеблются обычно в пределах от нескольких миллиметров до 1,5-2 см.

2. Ранула.

Располагается ранула между языком и внутренней поверхностью альве­олярного отростка, чаще вблизи уздечки языка. Непосредственно под сли­зистой оболочкой определяется различных размеров округлое, иногда овально-вытянутое образование, часто полупрозрачное, голубовато-розовой окраски. Оно смещает передний отдел языка в сторону и кверху. Подъя­зычная складка находится несколько позади или же па передней поверхно­сти кисты.

Ранула имеет эластическую консистенцию, покрывающая ее слизистая оболочка несколько натянута, но подвижна, не спаяна с се стенкой.

В тех случаях, когда ранула прорастает ниже челюстпо-подъязычной мышцы, при пальпации подбородочной области отмечается: некоторое уве­личение кистозного образования, находящегося в переднем отделе подъя­зычной области.

3. Киста подчелюстной слюнной железы. Растет такая киста мед­ленно, и больные обращаются к врачу обычно уже при значительных размерах кисты, вызывающей выбухание в подчелюстной области. Это безболезненное флюктуирующее образование с гладкой поверхностью с гладкой поверхностью, мягко-эластической консистенции. Цвет кожи над образованием не изменен. Иногда киста, развивающаяся вначале в подчелюстной области, огибает задний край челюстио-подъязычную об­ласть соответствующей стороны.

4. Киста околоушной слюнной железы. Киста располагается в толще околоушной железы или лишь прилежит к ней. Оболочка кисты, прочно соединенная с железой, состоит из фиброзной ткани. При обсле­довании больного в области расположения околоушной железы, иногда определяется округлой или овальной формы припухлость эластической консистенции, с гладкой поверхностью. Цвет кожи над ней не изменен. Она подвижна, собирается лишь при расположении кисты в поверхност­ных отделах железы. Возможные осложнения

Возможно попадание в полость кисты инфекции с последующим разви­тием воспаления. Инфекционно-воспалительный процесс может распро­страняться и на окружающие ткани. Диагностика

1. Ретенционные кисты малых слюнных желез. Диагноз ставится, в основном, на основании ранних клиники.

2. Ранула.

Диагноз ранулы может представлять затруднение лишь при глубоком ее расположении, когда нет характерной для нее полупрозрачности и голубо­ватого оттенка. Решающее значение может иметь пункция (толстой иглой). Получение слизистой тягучей жидкости подтверждает наличие ранулы.

Для уточнения положения ранулы и ее размеров применяется рентгено­графия с искусственным контрастированием (цистография).

3. Киста подчелюстной слюнной железы.

Получение при пункции слизистой жидкости, обычно тягучей, светло-желтого цвета, подтверждает наличие кисты слюнной железы. Уточнить величину, положение кисты и ее связь с подчелюстной слюнной железой позволяет рентгенография с искусственным контрастированием, особенно двойным (цистография в сочетании с сиалографией).

4. Киста околоушной слюнной железы.

Большое диагностическое значение имеет пункция образования. Со­держимое кисты представляет собой мутную, бесцветную, иногда светло-желтого цвета с примесью слизи жидкость. При наличии кисты после из­влечения жидкости определявшаяся ранее припухлость исчезает, но через сравнительно короткий срок — день-два — вновь начинает хорошо кон-трурироваться. Рентгенография с искусственным контрастированием (цистография, цистография и одновременно сиалография) позволяет под­твердить диагноз кисты и уточнить ее расположение в ткани железы.

Лечение

1. Ретенционные кисты малых слюнных желез. Удаление кисты с участком покрывающей со слизистой оболочки.

2. Ранула.

Наилучшие результаты лечения наблюдается после операции иссечения выбухающего участка кисты с последующим обследованием по окружности раны узловатыми швами.

При распространении ранулы в подчелюстную область показано опера­тивное вмешательство в два этапа. В первый этап после рассечения тканей в -подчелюстной области выделяют оболочку кисты-до суженной ее части у челюстно-подъязычной мышцы. Этот перешеек перевязывают, пересекают и отделенный от окружающих тканей участок кисты удаляют. Рану послойно зашивают, оставляя небольшой выпускник Во второй этап вскрывают кисту со стороны полости рта, широко иссекают слизистую оболочку, покры­вающую кисту, а также верхние отделы ее оболочки. После этого стенку кисты сшивают узловатыми швами с краями слизистой оболочки подъязыч­ной области.

3. Киста подчелюстной слюнной железы. Экстирпация подчелюстной слюнной железы вместе с кистой.

4. Киста околоушной слюнной железы.

Удаление кисты нередко вместе с прилежащими участками паренхимы железы. И обязательным сохранением ветвей лицевого нерва.

53. Рак нижней челюсти: классификация; канцерогенез, клиническая картина на ранних и поздних стадиях опухолевого роста, современная диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения и реабилитация (роль стоматолога)

Канцерогенез

Рак нижней челюсти обычно развивается на основе предраковых со­стояний слизистой оболочки полости рта: веррукозной или эрозивной лей­коплакии, папилломатоза с явлениями лейкокератоза, хронической язвы. Кроме того, нижняя челюсть вовлекается в опухолевый злокачественный процесс при распространении рака слизистой оболочки дна полости рта, щеки, ретромолярной области.

Обычно рак нижней челюсти относится к числу опухолей, имеющих строение плоскоклеточной ороговевающей, реже — неороговевающей кар­циномы. Опухоль может быть представлена эндо- или экзофитной формой роста.

Клиническая картина

При экзофитной форме роста опухоли поверхность ее напоминает уча­сток цветной капусты, иногда в результате эрозирования появляется фибри­нозный налет. В случае эндофитной формы в ранних стадиях отмечается образование язвенной поверхности различной глубины с плотными, неров­ными краями и некротическим дном. Ори дотрагивании больной может испытывать болевые ощущения, могут отмечаться небольшие кровотечения капиллярного типа.

Если опухоль развивается в пределах зубного ряда, то одним из ранних признаков могут быть болевые ощущения в зубах, патологическая подвиж­ность отдельных зубов. В дальнейшем происходит распространение про­цесса на глубжерасположенные отделы челюсти.

Первыми симптомами, которые заставляют больного обратиться к вра­чу, являются стреляющие боли по ходу челюсти; иногда боли сосредотачи­ваются в области интактных зубов. Одним из ранних признаков централь­ного рака тела нижней челюсти служит нарушение чувствительности в об­ласти иннервации подбородочного нерва, что больные характеризуют как онемение соответствующей половины нижней губы и подбородок. По мере развития опухоли наступает деформация и некоторое увеличение челюсти в объеме. Раковая опухоль в полости рта рано начинает распадаться, чему способствует обильная и разнообразная микрофлора полости рта; образу­ются язвы с глубоким дном, ткани как бы тают, в результате чего увеличе­ние объема тканей, что характерно для опухоли, почти не происходит или оно отмечается в небольшой степени.

Расшатанность зубов и воспалительные явления со стороны слизистой оболочки при центральном раке чаще всего являются поздними симптома­ми.

При развивающемся раке в задних отделах тела или ветви нижней че­люсти процесс быстро захватывает жевательную мышцу, может перейти на боковую стенку глотки, дно полости рта, на подчелюстную область и верх­ний отдел шеи. Рано присоединяются воспаяительные явления. Открывание рта становится болезненным, затрудненным, появляются боли при разже­вывании и проглатывании пищи. При распространенных опухолях нередко возникают кровотечения из распадающегося новообразования.

Рентгенологически при раке нижней челюсти обнаруживается большая или меньшая степень деструкции костной ткани. Характерны нечеткость, изъеденность контуров очага деструкции, картина «тающего сахара».

Диагностика

Диагностика осуществляется на основе оценки клинической картины, результатов биопсии и рентгенологического исследования.

Дифференциальная диагностика

Необходимо исключить опухоли одонтогенного происхождения, эпулид, фиброзную остеодистрофию, актиномикоз.

От сарком отличается тем, что саркома дает обычно более значитель­ное выпячивание опухолевого узла.

Клиника

Смотри вопрос 94.

Лечение

Лечение рака нижней челюсти комбинированное. Наиболее рациональ­на следующая схема лечебных мероприятий:

1) предоперационная лучевая терапия опухоли;

2) резекция челюсти;

3) операция Крайля.

В послеоперационном периоде также показана лучевая терапия.

Реабилитация

Больным изготавливаются ортопедические конструкции, которые ис­пользуются для удержания в правильном положении оставшейся после ре­зекции части нижней челюсти.

Не ранее чем через 10-12 месяцев после завершения лечения основного заболевания показаны реконструктивные операции с целью замещения де­фектов нижней челюсти.

54. Удаление передней группы зубов на верхней челюсти: обезболивание, выбор инструмента для удаления отдельных зубов, биомеханика удаления зуба с их помощью, возможные осложнения, их профилактика.

Обезболивание

Компактная пластинка верхней челюсти тонкая, со множеством отвер­стий, через которые хорошо проникает анестетик к верхнему зубному нервному сплетению.

Методика.

В подвижный участок слизистой оболочки вблизи переходной складки вкалывают иглу 3-4 см, на уровне верхушек удаляемых зубов. Иглу продви­гают на 0,5 см и выпускают 2 ml раствора. Для обезболивания слизистой оболочки с небной стороны иглу вкалывают в слизистую неба на расстоя­нии 1 см от десневого края, параллельно оси удаляемого зуба, вводят 0,5 га! анестетика. Эффект через 5-6 минут.

Инструменты для удаления

Резцы и клыки на верхней челюсти удаляют прямыми щипцами, кото­рые имеют сравнительно узкие щечки, ось которых расположена в одной плоскости с осью рукояток.

Биомеханика удаления зуба

Операция удаления зуба состоит из нескольких последовательных мо­ментов:

1) наложение щипцов;

2) продвижение щипцов;

3) смыкание щипцов (фиксация);

4) вывихивание зуба.

Наложение щипцов: раскрыв щипцы, накладывают их на коронку уда­ляемого зуба таким образом, чтобы ось щечек совпадала с осью зуба.

Продвижение: Давлением правой руки на щипцы продвигают щечки по оси зуба под десну. При удалении зуба с полностью разрушенной корон­кой щипцы продвигают под десну вдоль альвеолярного края челюсти на глубину 0,4-0,5 см.

Фиксация: Смыкают щипцы. После этого зуб и щипцы составляют од­но целое.

Вывихивание зуба. В результате этих действий нарушается укрепление зуба в альвеоле: разрываются удерживающие корень зуба волокна перио­донта. Движения следует производишь постепенно, без рывков.

Первое вывихивающее движение делают в сторону наименьшего сопро­тивления

- резцы: в вестибулярную сторону;

- клыки: к наружной стенке альвеолы;

- премоляры: сначала в вестибулярную сторону, затем в небную;

- моляры: 6 - сначала в небную сторону, затем в щечную;

- 7 - в щечную, затем в небную,

- 8 - то же, что и 7.

Вращательные движения (ротация) можно производить в области одно­корневых зубов (резцов, клыков).

Извлечение зуба из лунки это последний момент. Он производится по­сле того, как зуб совершенно освобождается от удерживающих его связей. Выводят зубы вниз и кнаружи.

Кинематика удаления однокорневого зуба верхней челюсти прямыми щипцами:

После фиксации щипцов система зуб-щипцы функционирует как рычаг первого рода. Точка опоры находится на верхушке корня. Р — сила, прикладываю­щаяся врачом, А — точка приложения силы.

Сила Р] передается вдоль альвеолы по всей длине корня. Сила воздей­ствия на аольвеолу будет во столько раз больше силы, которую приклады­вает врач, во сколько большое плечо (ОА) больше малого плеча (ОВ).

ОА

P_=Pl------

ОС

Чем ручки щипцов длиннее, тем больше выигрыш в силе. Так как щипцы стандартные, то физическое воздействие будет зависеть от того, на каком уровне приложена сила к ручкам: чем ближе к краю, тем больше выигрыш в силе.

Под влиянием развивающейся силы Р] костная ткань, будет разрушаться и будет смещаться сам корень. Волокна периодонта на противоположной стенке альвеолы испытывают мощное растяжение, они будут растягиваться и в какой-то момент разорвутся.

Если изменить направление силы, то все процессы изменятся в проти­воположную сторону. С каждым разом в результате расширения альвеолы зуб становится все более подвижным.

В результате надлома балочек кости они уплотняются и оказываются достаточно алотными. С этого момента система зуб-щипцы упирается в край альвеолы.

Система зуб-щипцы начинает работать как рычаг второго рода, где большим плечом является расстояние от края альвеолы до точки приложе­ния силы (ВА), а малым плечом — расстояние от верхушки корня до края альвеолы (ОВ).

По закону рычага Pi во столько раз больше Р, во сколько длина боль­шого плеча больше длины малого плеча:

п =

ВА ОВ

Костные балочки будут сминаться на другой стороне и волокна нерио-донта будут разрываться. Работая то как рычаг первого рода, то как рычаг второго рода, система зуб-щипцы расширяет лунку, разрывает волокна.

Последнее движение — тракция. У однокорневых зубов можно сделать ротацию, с помощью нее разрываются остатки волокон, которые еще не разорваны.

БИЛЕТ 19

55. Хронический одонтогеный остеомиелит челюстей: патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, возможные осложнения.

В ряде случаев при одонтогенном остеомиелите ликвидация патологи­ческого процесса надолго затягивается или после кажущегося выздоровле­ния возникает обострение воспалительных явлений с формированием сек­вестров. Это возникает ввиду несостоятельности иммунологических систем организма больного или продолжающегося инфильтрирования.

Имеется свищевой ход, идущий из кости, из которого то обильно, то в небольшом -.количестве выделяется гной. Через наружной отверстие свища начинают выбухать пышные грануляции. При внешнем осмотре больных обычно наблюдается значительное изменение очертаний лица в результате главным образом утолщения мягких тканей. Кожа над припухлостью слегка натянута. При пальпации пораженного участка кости он представляется утолщенным, что связано с наличием оссифицирующего периостита. В полости рта соотвественно расположению омертвевшего участка кости слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, как правило, гиперемирована, часто синюшна и в отдельных местах значительно, утолще­на и рыхла. У шеек ряда зубов из-под отслоенных от подлежащей кости мягких тканей выделяется 1устбй гной и выбухают грануляции. Нередко гной вытекает также из свищевого хода, образовавшегося на месте само­произвольно вскрывшихся в полость рта гнойников. Резко увеличивается подвижность ряда зубов. Некоторые же зубы, ранее сильно расшатанные, значительно укрепляются. Происходит отделение омертвевших участков кости и отторжение секвестров. Секвестры на верхней челюсти формиру­ются 4-5 недель, на нижней челюсти — 6-8 недель. В ряде случаев секвест­ры самопроизвольно выделяются через свищи. Одновременно с секвестра­цией омертвевших участков идут процессы восстановления костной ткани.

Диагностика

Диагностика острой фазы одонтогенного остеомиелита челюсти неред­ко затруднена. Диагноз ставится на основании данных клиники и лабора­торных данных (гемограмма).

В подостром периоде при рентгенографии пораженных участков челю­сти уже можно выявить наличие некоторых изменений костной ткани: об­наруживаются не имеющие четких границ участки деструкции и остеопоро-за; по краю челюсти в результате возникновения оссифицирующего перио­стита намечается неодинаковой плотности и толщины волнистая тень. Ди­намика костных изменений устанавливается на основании повторных рент­генограмм, выполненных с интервалами в 2-3 недели.

В хроническую фазу на рентгенограмме отмечается один или несколь­ко очагов деструкции костной ткани неправильной формы с нечеткими контурами. В очагах деструкции могут быть видны участки иекротизиро-ванной костной ткани.

При хроническом одонтогенном остеомиелите па рентгенограмме вы­является один или несколько очагов деструкции костной ткани неправиль­ной формы. Очаги разрушения, окруженные плотными склерозированными стенками, чередуются с очагами остеосклероза. Кость принимает пестрый грубоволокнистый рисунок. Однако наибольшее диагностическое значение имеет секвестрация. Тень секвестра резко выделяется на фоне более про­зрачных окружающих костных элементов. При хроническом деструктивио-гиперостозном одонтогешюм остеомиелите имеется множество мелких оча­гов деструкции, как бы замурованных во вновь образованной кости, что является причиной частых рецидивов заболевания. Дифференциальная диагностика

1. Острую фазу одонтогенного остеомиелита необходимо диффе­ренцировать от следующих заболеваний:

• острого (или обострившегося хронического) периодонтита;

• острого гнойного периостита;

• абсцесса, флегмоны;

• нагноившихся кист челюстно-лицевой области.

Отсутствие признаков поражения периоста челюсти и прилежащих мягких тканей отличает острый гнойный периодонтит от остеомиелита. Очаг воспаления при периодонтите ограничен главным образом лункой одного зуба. Десна и слизистая оболочка переходной складки могут быть отечны, болезненны при пальпацию Перкуссия и давление на пораженный зуб вызывает боль; зуб становится подвижным и состояние больного суще­ственно не ухудшается.

Острый гнойный периостит сопровождается нарушение общего состоя­ния больного, субфебрильной температурой, умеренным изменениями со стороны крови. Очаг воспаления при периостите локализован на поверхно­сти альвеолярного отростка. В процесс вовлечены надкостница и мягкие ткани, что, как правило, приводит к коллатеральному отеку и формирова­нию поднадкостничных гнойников.

У больных с острым одонтогенным остеомиелитом более отчетливо, чем у больных периоститом, выражена общая реакция организма, включая изменения и со стороны крови. Челюсть утолщена, имеют место подвиж­ность нескольких зубов, неврологические расстройства мягких тканей и нарушение электровозбудимости зубов. Абсцессы и флегмоны лица и шеи неодонтогенного происхождения, а также возникшие в результате нагное­ния регионарных лимфатических узлов отличаются от осгеофлегмон харак­терным началом. Так, аденофлегмонам предшествует воспалительный про­цесс в лимфатических узлах.

Кисты челюстно-лицевой области по мерс роста вызывают деформацию мягких тканей или челюстей. Нагноение с характерными признаками остро­го гнойного процесса возникает вторично.

2. Хронический одонтогенный остеомиелит челюсти дифференцируют от специфических поражений челюстей (актипомикоз, туберкулез, сифи­лис), доброкачественных и злокачественных опухолей.

Кость при актиномикозе вздута, имеет вид плотной веретеннообразной-опухоли, внутри которой выявляются кистовидпые пространства со следами серозно-пюйпого экссудата.

Для туберкулезного поражения кости характерны медленное течение (месяцы, годы), резкая болезненность, выраженный лимфаденит. В патоло­гический процесс вовлекаются другие кости, образуются втянутые рубцы. Сифилис челюстей возникает в результате гуммозного поражения кости или надкостницы. ■ Более часто при сифилисе поражаются кости носа, цен­тральная часть небных отростков верхней челюсти, альвеолярный отросток в области передних зубов. Для сифилитического поражения кости харак­терно образование очагов специфического размягчения и оссифицирующего периостита. При подозрении на сифилис используются серологические

осадочные реакции.

Рост доброкачественных и злокачественных опухолей обычно безбо­лезненный, не сопровождается острыми воспалительными явлениями, сим­птомами гнойно-резорбтивной лихорадкой, особенно в начале заболевания. Для новообразования не характерно периодическое увеличение или умень­шение его объема. Исключением является саркома Юинга, исходящая из ретикулярной ткани костного мозга. Эта опухоль имеет симптомы, сходные с таковыми остеомиелита (повышение температуры тела, лейкоцитоз, ло­кальная болезненность кости, отек мягких тканей, иногда гиперемия кожи). Для опухоли не характерно образование секвестров.

Большое место в дифференциальной диагностике хронического остео­миелита челюсти отводится рентгенографии, томографии, цитологическому исследованию, а при необходимости, биопсии.

Прогноз

Температурная реакция во многом определяется интенсивностью фаго­цитарной реакции в инфекционном очаге. Отсутствие повышения темпера­туры следует рассматривать как неблагоприятный в прогностическом отно­шении признак.

Иногда намечается некоторая зависимость между протяженностью ос-теомиелитического очага и количеством лейкоцитов. Лейкоцитоз при ост­ром неосложненном остеомиелите челюсти обычно ниже, чем при сопутст­вующем этому заболеванию гнойном воспалении околочелюстных тканей.

При очень тяжелом течении острого одоитогенного остеомиелита че­люсти в периферической крови появляются миелоциты. Наличие этих кле­ток при значительном сдвиге лейкоцитарной формулы влево и малом коли­честве лейкоцитов или нарастающем падении их числа является неблаго­приятным прогностическим признаком.

Чем выше СОЭ, тем хуже прогноз. СОЭ иногда достигает уровня 60-70

мм в час.

При прогнозировании используют шкалу прогнозирования.

Она основывается на:

1) данные топической диагностики: локализация, распространен­ность, характер воспалительного процесса. Все это выражается в баллах

(от 25 до 80 баллов).

Батиш выставляются в зависимости от нозологической формы эксперт­ной комиссией.

2) оценка общей реакции организма, которая выражается в баллах.

Оцениваются: • пульс;

в температура тела; в количество лейкоцитов; СОЭ; • индекс интоксикации (нейтрофильно-лимфомоноцитарный ко­эффициент).

Количество нейтрофилов/ количество лимфоцитов+количество моно­цитов

Если больше 2, то прогноз неблагоприятный.

Это наиболее значимые показатели, которые прямо влияют на прогноз. Эти показатели определены на основании ретроспективной оценки 1000 историй болезни, когда был известен исход. Значимые показатели опреде­лили с помощью ЭВМ методом шаговой регрессии. Баллы, определенные по шкале прогнозирования суммируются:

1. До 90 баллов — прогноз благоприятный.

Пребывание больного в стационаре не более 11 дней. Можем ограни­читься внутриротовым разрезом. Если причинный зуб однокорневой, то можем дренировать через канал. Если ограниченная форма воспалительного процесса, то не используются антибиотики. Можем не проводить иммуно-

коррекцию.

2. От 90 до 160 баллов — сомнительный прогноз (это 50% ослож­нений).

• Пребывание больного в стационаре не более 21 дня. Хирургиче­ское, вмешательство: удаление

• причинного зуба и предпочтение отдается наружному разрезу. Осуществляется иммунокоррекция. Используются антибиотики в средней терапевтической дозе (до 8 млн, ЕД в сутки).

3. Более 160 баллов — неблагоприятный прогноз. Больной нахо­дится в палате интенсивной терапии. Хирургическое вмешательство — удаление причинного зуба и не одиночный наружный разрез. Осуществ­ляется специфическая иммунотерапия. Используются антибиотики в ударной или сверхударной дозе (до 80 млн. ЕД в сутки). Лекарства вво­дят парентерально. Осуществление диализа раны. Пребывание больного в стационаре более 21 дня. При хронических остеомиелитах также удаляют «причинный» зуб и осуществляют медикаментозное и физическое лечение. Лечение как и в хроническую фазу острого одонтогешюго остеомиелита.

При секвестрэктомии мелкоочаговых форм хронического остеомиелита нижней челюсти придерживаются щадящей тактики. Из полости ложкой выскабливают грануляции, мелкие секвестры и размягченную кость. Распо­ложенные между остеомиелитическими очагами значительные участки ко­стной ткани сохраняют. Тонкие перегородки, как правило, удаляют.

Секвестрэктомии на нижней челюсти по показаниям должно предшест­вовать шинирование.

Больных с хроническим остеомиелитом следует долечивать в кабине­тах реабилитации, где проводится контроль за процессами репаративной регенерации, санации полости рта, своевременное зубное протезирование и другие мероприятия по предупреждению обострения воспалительного .про­цесса.

Осложнения

• Абсцессы и флегмоны отдаленных от остеомиелитического очага областей лица и шеи;

• гайморит;

• тромбоз пещеристого и поперечного синуса твердой мозговой оболочки;

• менингоэнцефалит;

• медиастенит;

• сепсис;

• артрит височно-нижнечелюстного сустава;

• патологические переломы. Принципы планирования лечения

1. Дренирование инфекционного очага в челюсти путем удаления при­чинного зуба если он не представляет функциональной ценности. Если зуб однокоренной, то дренируется очаг через корневой канал.

2. Дренирование очага путем рассечения мягких тканей. При этом надо помнить, что надкостница - это источник экстраоссального кровоснабже­ния, поэтому рассечение надкостницы должно быть линейно и дренаж надо ставить в предлах слизистой, а не вводить поднадкостнично.

3. Нормализовать реакцию организма, то есть сделать ее оптимальной чтобы процесс был локализован и ликвидирован. Для этого применяются иммуномодуляторы, они проводят иммунокоррекцию. Это препарат тимуса -тимоген, это полипептид, дозировка но 100 мкг 3-5 дней. Второй препарат не тимуезависимый, это адаптоген - дибазол, дозировка 1/4 таблетки по 0.02, то есть 0.005 2 раза в день, 10 дней. Это препарат, который оказывает адаптирующее действие к любой черезвычайной ситуации.

Интерфероногены тоже используют для нормализации реакции орга­низма. 4. Физические методы воздействия: УВЧ, ирригации. Полоскать надо теплыми растворами, чтобы прогреть альвеолярный отросток, чтобы вос­становить микроциркуляцию, позволить подойти факторам иммунитета. Полоскания нужно начинать через 3-4 часа после удаления зуба, чтобы сохранить кровяной сгусток, можно проводить их часто. Задача полоскания не выполаскивать, а прогревать.

4. Болевые ощущения снимаются аскофеном, который содержит аспи­рин (анальгетик, гшюсенсебилизирующий, антикоагулянт, противовоспали­тельный), кофеин (дыхательный аналептик, тонизирует ЦНС), фенацетин. Аскофен по 0.5 3 раза в день, 3 дня.

56. Контрактура нижней челюсти: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, профилактика, лечение. Роль лечебной физкультуры в профилактике и лечении контрактур.

Контрактура нижней челюсти — это сведение челюстей, обусловленное патологическими изменениями и нарушениями эластических свойств мягких тканей челюстно-лицевой области, функционально связанных с височно-нижнечелюстным суставом.

Классификация

По характеру течения и этиологии:

• нестойкие контрактуры;

• стойкие контрактуры. Различают также:

• врожденные;

• приобретенные. Этиология и патогенез

Врожденные контрактуры встречаются крайне редко, более важное значение имеют приобретенные контрактуры. Нестойкие контрактуры большей частью являются результатом ослабления жевательных мышц по­сле длительного ношения шин с межчелюстной резиновой тягой, а также при воспалительных процессах в мягких тканях, окружающих нижнюю челюсть. Контрактура возникает в связи со спастическими параличами на почве истерии. Стойкие контрактуры нижней челюсти обусловлены разви­тием рубцовых деформаций в тканях челюстно-лицевой области после ог­нестрельных ранений лица, транспортной травмы лицевого скелета, пере­ломов венечного отростка нижней челюсти и скуловой дуги, ожогов и вос­палительных процессов околочелюстной области. Рубцовые изменения сли­зистой оболочки полости рта Moiyr возникнуть в результате язвенно-некротического стоматита, гуммозного сифилиса, кожи, ожогов, травмы.

Клиническая картина

При контрактуре нижней челюсти нарушаются речь и прием пищи. Зу­бы, особенно передние, принимают веерообразное положение. Нередко имеет место деформация верхней и нижней челюсти. Если контрактура наступила в период роста лицевого скелета, то нижняя челюсть несколько отстает в развитии. При односторонней контрактуре в момент открывания рта наблюдается смещение нижней челюсти в больную сторону, а при бо­ковых движениях она не перемещается в здоровую сторону.

Лечение

Устранение сведения челюстей, восстановление подвижности эластич­ности мягких тканей лицевого скелета при контрактуре нижней челюсти достигается хирургическим лечением с использованием в послеоперацион­ном периоде методов механотерапии, лечебной гимнастики и физиотерапии, Хирургическое вмешательство следует выполнять под общим оЬезооливани-ем. При этом производят иссечение рубцов или продольное рассечение с закрытием раневой поверхности тканями, прилежащими к дефекту или взятыми из других участков тела. Небольшие рубцов стяжения удается уст­ранить применением треугольных лоскутов по Лимбергу. В ранние сроки после операции целесообразно активно использовать лечебную физкультуру и механотерапию.

Профилактика

Своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к кон­трактуре нижней челюсти. Для предотвращения образования грубых, стяги­вающих рубцов применение лечебной гимнастики как метода профилакти­ки.

Роль лечебной физкультуры

Лечебная гимнастика имеет решающее значение не только в послеопе­рационным периоде, но и в профилактике развития контрактуры челюсти после травматических повреждений и заболеваний.

Успех операции зависит от активности проведения лечебной гимнасти­ки.

Занятия лечебной гимнастикой обычно проводятся перед зеркалом, ин­дивидуально или группой под руководством методиста.

Сеанс лечебной гимнастики строится обычно ио следующему плану: вводное занятие, в котором дается несколько подготовительных упражнений общегигаенического характера (8-10 мин), специальные упражнения, кото­рые подбираются соответственно периоду и клиническому течению после­операционного периода: на 8-12-й день, на 12-22-й день после операции; заключительная часть, состоящая из общегигиенических упражнений.

Специальные упражнения: движения нижней челюсти и головы в раз­личных направлениях. Следует давать упражнения для мимических мышц лица, так как при некоторых поражениях страдает функция этих мышц. Для тренировки мимических мышц предлагаются упражнения для губ и щек: надуть щеки, вытянуть губы (свист), растяжение губ в стороны, оскал зубов и т.д.

Для получения стойкого результата после лечения в послеоперацион­ном периоде при выписке больного следует дать ему задание на дом для закрепления полученных результатов.

57. Организация медицинской помощи больным с травмой челюстно-лицевой области в мирное время. Доврачебная и первая врачебная помощь больным с переломами челюстей.

Медицинская помощь больным с травмой челюстно-лицевой области оказывается в стоматологических поликлиниках или отделениях челюстно-лицевой хирургии стационаров.

Доврачебная помощь при переломах челюстей.

Наиболее простым методом закрепления отломков является повязка из бинта или косынки. Подтягивают таким образом нижнюю челюсть к верх­ней так, чтобы нижние зубы артикулировали с верхними и препятствовали с вержнитем самым смещению отломков. Более надежно обеспечивает не­подвижность челюстей стандартная подбородочная праща. Пращу подтяги­вают к головной шапочке.

Первая врачебная помощь

Используются для фиксации отломков проволочных шины.

При переломе верхней челюсти используются также шина-ложка с внеротовыми стержнями, которые фиксируются к головной шапочке,

БИЛЕТ 20

58. Одонтогенный периостит челюстей: определение понятия, этиология, патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика, лечение.

Одонтогенный периостит — форма одонтогенной инфекции, характе­ризующаяся клинико-рентгенологическими признаками поражения костных структур челюсти в пределах пародонта зуба, послужившего входными во­ротами инфекции, с распространением инфекционно-воспалительного про­цесса на надкостницу челюсти.

Этиология

В роли возбудителя заболевания обычно выступает непатогенный ста филококк. Из инфекционного очага в пародонте микроорганизмы и продук­ты их жизнедеятельности но прободающим и питательным каналам остео-нов достигают периоста, где имеются благоприятные условия для развития такого гиперергического воспаления. Патогенез

В периосте происходит встреча антигенов (микроорганизмы, их токси­ны и продукты тканевого распада) с антителами. В сенсибилизированном организме это ведет к развитию инфекционно-аллергического воспаления. Быстрому распространению инфекционного процесса из пародонта на пе­риост способствует истончение компактного- вещества челюсти в результате предшествовавшего инфекциоино-воспалительного процесса (хронический периодонтита).

Клиническая картина

Заболевание часто начинается как обострение хронического периодон­тита. Больного беспокоит боль в области зуба, усиливающаяся припухлость десны, слаженность переходной складки. Одновременно меняются локали­зация и характер боли. Ранее определяемая больным как зубная, она вос­принимается сейчас как боль в области челюстр. Эта боль постоянная, пульсирующая, часто иррадиирует в область уха, глазницу, висок. Появле­ние ее связано с перерастяжением надкостницы скапливающимся под ней экссудатом.

Имеется ассиметрия лица за счет коллатерального отека тканей. Кожа над местом отека имеет нормальный цвет, берется в складку. При осмотре полости рта зуб, явившийся входными воротами для инфекции, обычно разрушен кариозным процессом или запломбирован. При маргинальном пути проникновения инфекции имеются признаки поражения краевого пе-риодонта. Зуб подвижен, его перкуссия вызывает боль. Слизистая оболочка десны вокруг зуба отечна, гиперемирована. Переходная складка сглажена за счет инфильтрата, пальпация которого сопровождается появлением боли. Иногда в центре инфильтрата удается определить флюктуацию, что указы­вает на сформировавшийся абсцесс. При одонтогенном периостите с пер­вичной локализацией инфекционного процесса в области 87178 зубов часто возникает контрактура основных жевательных мышц, сопровождающаяся сведением челюстей. Лимфатические узлы увеличены, пальпация их вызы­вает боль. Общие реакции организма у большинства больных выражены умеренно: температура тела 37,5-38°С, в крови увеличено количество лей- ■ коцитов (преимущественно за счет нейтрофилов), СОЭ повышено, в сыво­ротке крови появляется С-реактивный белок.

При рентгенографии удается выявить лишь характер предшествующего патологического процесса.

Дифференциальная диагностика

Одонтогенный периостит следует дифференцировать с остеомиелитом (смотри диф.диагностику, вопрос 19), острым периодонтитом (смотри во­прос -9), нагноившейся одоптогеиной кистой (смотри вопрос ' ^х).Ъй

Лечение

Необходимо в максимально ранние сроки дренировать инфекционный очаг в челюсти и периосте. Первое достигается удалением «причинного» зуба. Если же зуб имеет особую функциональную ценность, корневой канал его хорошо проходим, а поражение периоста носит О1раниченный характер, то зуб сохраняют. С целью дренирования инфекционного очага в периосте проводят рассечение инфильтрированных тканей со стороны полости рта до кости. Днина разреза соответствует протяженности инфильтрата, направле­ние — параллельно гребню альвеолярного отростка. В рану можно ввести резиновый дренаж. После хирургического вмешательства назначают полос­кание полости рта теплым раствором перманганата калия (1:3000) ил 1-2% раствором гидрокарбоната натрия. Целесообразно назначить сульфанилами­ды (сульфадимезин или сульфадиметоксин), пирозолоновые произввдные (анальгин, амидопирин), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), препараты кальция, витамины (особенно С).

59. Слюнные свищи: причины возникновения, классификация, клиническая картина, диагностика, методы лечения.

Классификация

Различают наружный свищ - слюна вытекает через отверстие, располо­женное в области кожных покровов и внутренний - его устье открывается на слизистую полости рта.

Различают свищи протока - свищи внежелезистой части, и свищи па­ренхимы - свищи протоков отдельных долек железы.

Полные свищи - слюна выделяется только через свищ, связь железы с периферическим отделом протока - отсутствует.

Неполные - когда часть слюны попадает в полость рта, а другая выде­ляется через свищ.

Причины возникновения

• ранения (огнестельные и неогнестрельные);

• острые гнойные и гангренозные сиалодениты, при которых про­изводят оперативное вмешательство или наступает самопроизвольное вскрытие гнойного очага.

Клиническая картина

Наличие внутреннего, открывающегося в рот слюнного свища не вызы­вает никаких расстройств и не требует лечения.

Наружные слюнные свищи, при которых слюна выделяется на кожные покровы лица и шеи причиняют больным большие неудобства и страдания. Вследствие постоянной мацерации кожи нередко развиваются дерматиты. При свищах, связанных с паренхимой железы на коже, в пределах анатоми­ческих границ железы определяется точечное отверстие. При массировании железы, при приеме больным пищи, особенно кислой, из такого свища в умеренном количестве выделяется прозрачная слюна. В промежутках между приемами пищи выделений из свища не наблюдаются или они незначитель­ны.

При повреждении главного выводного протока околоушной слюнной железы из отверстия па коже щеки па уровне жевательной мышцы или кпереди от нее выделяется значительное количество слюны, причем даже в промежутках между приемами нищи.

При закупорке спищеного хода возможно болезненное увеличение же­лезы.

Диагностика

Для определения характера (.нища, связи его с выводным протоком же­лезы, кроме зондирования, применяют введение в свищ, а также в проток железы через его устье окрашенной жидкости, в частности 3% водный рас­твор метиленового синего или 2% водный раствор бриллиантового зеленого. При введении красящего вещества в устье выводного протока необходимо установить, не вытекает ли оно через свищевой ход, а при введении в сви­щевой ход — не поступает ли оно в полость рта из устья главного протока. При наличии неполного слюнного свища красящее вещество в свищ прони­кает через устье протока в полость рта, а при введении в устье протока выделяется через свищ и окрашивает кожные покровы, вокруг него. При полных свищах красящее вещество, введенное в устье протока слюнной железы, не выделяется из свищевого хода. При введении его в свищевой ход также не наблюдается выделения красящего вещества из устья протока.

Однако наиболее полное представление о характере и расположении свища дает сиалография. Путем сиалографии можно установить: характер свища (полный или неполный свищ); связь его с определенными участками (дольками) железы или главным протоком; состояние участков железы, связанных со слюнным свищом, а также с выводным протоком. Для сиало-графии используют йодолипол.

Лечение

При наличии сформированных слюнных свищей применяют консерва­тивные и оперативные методы лечения. При недавно сформировавшихся слюнных свищах производят диатермокоагуляция их, прижигание гальвано-каутером, обрабатывают свищевой ход кристаллом ляписа, напаянным на тонкий зонд, впрыскивают в свищ несколько капель йодной настойки. Эти мероприятия целесообразно сочетать с назначением 6-8 капель 0,1% рас­твора сульфата атропина, что вызывает уменьшение секреции слюны. Одна­ко указанные мероприятия бывают успешны в основном при неполных свищах. Наиболее радикальным является хирургическое лечение. Оператив­ным вмешательством достигается механическое препятствие для оттока слюны через свищ и создаются условия для оттока слюны в полость рта.

Обычно на коже открываются свищи околоушной слюнной железы и ее протоков. При повреждении паренхимы околоушной слюнной железы и периферических разветвлений внутрижелезистой части выводного протока и при отсутствии воспалительных явлений в области свища показаны опе­рации механического закрытия отверстия свищевого хода:

1) но К.П.Сапожкову (1926) — проводят иссечение свищевого хо­да, вокруг устья свища накладывают кисетный шов шелком и туго завя­зывают.

2) по М.П.Жакову (1943) — свищевой ход окаймляют овальными

разрезами и иссекают на всю глубину месте с окружающей рубцовой тканью. На дефект тканей накладывают пластиночный шов, на кожу —

глухие швы жилкой;

3) но А.А.Лимбергу (1943) после выделения и иссечения свищевого хода вокруг раны производят перемещение встречных треугольных лос­кутов под углом 45° или языкообразного лоскута, выкроенного в области

здоровых тканей.

С целью создания нового отвода слюны в полость рта свищевой ход с прилежащими Рубцовыми тканями иссекают. Из глубоких отделов раны делают прокол в полость рта и вводят дренажную трубку небольшого диа­метра, которую фиксируют к краям рапы слизистой оболочки. Наружную рану закрывают наглухо встречными треугольными лоскутами по Лимбергу. Дренажную трубку из раны извлекают через 2 недели. К этому времени вновь созданный свищевой ход покрывается многослойным плоским эпите­лием. При наличии грубых рубцовых изменений вокруг' свища целесообраз­но создание новой периферической части выводного протока по методу Васильева. Отверстие свищевого хода в горизонтальном направлении окаймляют дугообразными разрезами. Отсепаровывают центральный участок протока, отсекают прилежащий к нему участок кожи. Затем со стороны полости рта на уровне переднего края жевательной мышцы выше линии смыкания зубов выкраивают языкообразный лоскут шириной 1-2 см. У основания этого лоскута через мягкие ткани в сторону отсепарованного центрального конца выводного протока в вертикальном направлении делают небольшой разрез и лоскут слизистой выводят наружу. Центральный конец отсепарованного выводного протока рассекают вдоль на протяжении 3-5 мм и конец языкообразно лоскута подшивают кетгутом к стенке протока. По . эпителизированной поверхности лоскута в полость рта вводят узкую рези­новую полоску и фиксируют ее кетгутом к слизистой оболочке щеки. На­ружную рану 'зашивают послойно наглухо. Резиновую полоску извлекают через рот на 10-12 день.

Следует учитывать, что открывающиеся па коже свищи подчелюстной слюнной железы обычно возникают в результате ранения и внедрения в нее инородного тела, а также при наличии слюнного камня. Поэтому при слюн­ном свище подчелюстной железы представляется целесообразным произво­дить удаление ее.

60. Огнестрельные повреждения челюстей: классификация клиническая картина, топическая диагностика, лечение (особенности иммобилизации отломков), возможные исходы и осложнения

Классификация

1. Повреждения в пределах зубного ряда либо альвеолярного отростка. При таких ранениях часть кинетической энергии передается осколкам зу­бов, кости, которые становятся вторичными ранящими снарядами. Эти фрагменты тканей инфицируются и, попадая в мягкие ткани, вызывают развитие воспаления.

2. Дырчатые или краевые переломы.

3. Переломы с дефектом.

4. Многооскольчатые переломы: крупнооскольчатые, мелкооскольча-тые.

5. Кровообращение в осколках нарушается, происходит их некроз.

6. Переломы с большими дефектами Клиническая картина

1. Повреждение нижней челюсти

Имеется разнообразие осколков и челюсть повреждена в нескольких местах. Отломки смещаются в направлении мышечной тяги. Осколки кости, особенно мелкие, смещаются под действием силы ранящего снаряда. Силь­но повреждаются и мягкие ткани.

При двустороннем переломе с отрывом подбородочного отдела челюсти создаются условия к западению языка, в результате чего может наступить дислокационная асфиксия.

2. Повреждение верхней челюсти.

Повреждения различного характера отмечаются в первую очередь на месте приложения силы ранящего снаряда и по пути его продвижения, что может случиться в любой части тела и отростков челюсти. Вместе с тем, значительные по силе удары пуль или осколков о верхнюю челюсть в мо­мент ранения обуславливают и отраженные переломы на участках наи­меньшего сопротивления. Тонкие стенки верхнечелюстной пазухи особенно часто подвергаются повреждением с кровоизлиянием в пазуху. При этом в пазуху могут попадать осколки кости и инородные тела. При осмотре обна­руживается одна или несколько ран мягких тканей, кровоподтеки в окруж­ности ран и особенно в области клетчатки век, отек тканей верхнего отдела лица и следы кровотечения из раны и полоти носа. Раскрывание рта бывает болезненным. Осмотр полости рта позволяет установить, какие имеются повреждения слизистой оболочки и костной ткани. При переломах верхней челюсти почти всегда выявляется отечность мягкого неба и дужек, иногда наблюдается свисание лоскутов мягких тка­ней твердого и мягкого неба, которые могут препятствовать дыханию. На­рушение прикуса также говорит о повреждении верхней челюсти.

Топическая диагностика

Диагностика самого факта перелома кости при огнестрельном ранении несложна.

Часто через рану виден поврежденный участок кости.

Диагностика предусматривает определение локализации раны, сообще­ние ее с полостями, откуда может происходить инфицирование, местопо­ложение ранящего снаряда.

Обязательно рентгенологическое обследование больного на выявление инородных тел. Для точного определения положения инородного тела рент­генограмму делают в двух проекциях.

Лечение

Нужно закрепить фрагменты нижней челюсти в правильном положе­нии. Чаще используются шины Тигерштедта. При дефекте шины обеспечи­вают удержание челюсти в правильном положении, но дефект обычно не зарастает. Применяются плоские ленточные шины Васильева. Шины не применимы, когда нет зубов. В этом случае используют остеосинтез. Лукья-ненко применял виугрикостный остеосинтез при огнестрельных ранениях; в нижнюю челюсть внедряются металлические стержни, но при этом недоста­точна фиксация и есть опасность повреждения нижнечелюстного нерва и коренных зубов. Это ограничивает применение этого метода.

Б.Л.Павлов разработал конструкции для остеосинтеза (рамки), которые можно применять и при переломах с дефектами.

Огнестрельные ранения часто бывают с дефектом мягких тканей, а это значит, что после остеосинтеза конструкцию нечем прикрыть, она инфици­руется, развивается воспалительный процесс и фиксация отломков наруша­ется. Это недостаток этого метода. После остеосинтеза нужно стремиться закрыть дефект мягкими тканями.

Применяют аппаратурные методы иммобилизации отломков. Во время второй мировой войны Пен и Браун предложили аппарат, состоящий из двух зажимов, которые накладываются на фрагменты и соединяются между собой скобой.

Аппарат Рудько — это модифицированные аппарат Збаржа, ©и входит в оснащение военной медицинской службы.

Конструкций много. Их достоинством является то, что они не закреп­ляются в ране, что создает благоприятные условия для заживления. Дефект более двух сантиметров не заживает, образуется ложный сустав. В таких случаях используются методы костной пластики.

Сейчас есть два принципиально новых момента, которые позволяют иначе подходить к решению этих проблем.

Костная пластика путем пересадки свободного трансплантат кожи бы­ла известна еще в конце прошлого века, но она возможна лишь при нали­чии хорошего полноценного воспринимающего ложа с хорошим крово­снабжением. При огнестрельных ранениях образуется неполноценное руб цовое ложе, на котором трансплантат не приживается. Важным достижени­ем является то, что можно пересаживать костные трансплантаты с сохране­нием кровоснабжения, т.е. на сосудистой ножке. Их можно взять из ребра и даже с окружающими тканями.

Кровоснабжение можно восстановить с помощью наложения анастомо­зов микрохирургической техникой.

Вторым достижение является компрессионно-дистракционный остео-сиртез. Этот метод у нас связывают с Илизаровым.

Как метод лечения при огнестрельных ранениях впервые использовал Швырков. Суть заключалась в том, что при обработке радикально убира­лись инородные тела и нежизнеспособные ткани, затем накладывали аппа­рат и сближали фрагменты нижней челюсти до соприкосновения. При этом форма зубной дуги нарушалась. Когда возникала первичная костная мозоль фрагменты нижней челюсти начинали медленно растягивать до того момен­та, пока прикус не устанавливался в нормальном положении и закрепляли так. На компрессию уходит 2-3 недели, а на дистракцию 2-3 месяца.

При лечении повреждения верхней челюсти применяют аппарат Збар­жа. Так как при огнестрельных ранениях образуется много отломков, то чаще их скрепляют костным швом.

Возможные исходы

1) Сращение костных отломков правильное.

2) Развитие травматического остеомиелита.

3) Образование ложного сустава.

4) неправильное сращение костных отломков.

БИЛЕТ 21

61. Удаление третьих моляров на нижней челюсти: показания к удалению, обезболивание, выбор инструментов для удаления, методика, биомеханика удаления щипцами, элеваторами с учетом стадии прорезывания и состояния коронковой части зуба.

Обезболивание

Используется торусальная или мандибулярная анестезия

Если коронка зуба полностью. или частично покрыта слизистой обо­лочкой, то дополнительно проводят инфильтрационную анестезию в облас­ти этой слизистой оболочки. '

Инструменты для удаления

Удаляют коронковыми щипцами, изогнутыми ^по ребру, с широкими щечками, каждая из которых заканчивается шипоМ- Если коронка разруше­на или зуб полностью или частично не прорезался! ^то используют боковой элеватор или элеватор Леклюза.

Методика и биомеханика удаления щипцам^и и элеватором 1) Удаление щипцами 2) Удаление элеватором.

а) Удаление боковым элеватором.

Фиксируют нижнюю челюсть левой рукой, внедряют конец элеватора в иериодонтальную щель удаляемого корня со стороны соседнего 3}'ба. Для облегчения этого момента большим пальцем левой руки надавливают на промежуточную часть элеватора в месте перехода ее в рабочую. При этом элеватор, действуя как клин, расширяет периодонтальную щель. Одновре­менно с внедрением элеватора, отводят рукоятку инструмента попеременно то вперед, то назад на 20-30 . В этот момент элеватор действует как рычаг второго рода, передавая многократно возросшее усилие врача на корень зуба, подлежащий удалению. В результате периодонтальная щель расширя­ется еще больше, происходит разрыв волокон периодонта. После внедрения конца элеватора на 0,4-0,6 см производят вращение его рукоятки, в момент которого инструмент действует по типу ворота. Увеличенное в 3-4 раза усилие врача передается на конец рабочей части элеватора и вызывает вы талкивание корня из лунки.

При удалении элеватором нижних моляров целесообразно предвари­тельно разъединить их корни, разрушив с помощью фиссурного бора или долота межкорневую спайку. Затем бооквым элеватором по описанной методике удаляют один из корней. После этого в лунку удаленного корня вводят рабочую часть бокового элеватора, вращательным дивжением руко­ятки разрушают межкорневую перегородку и выдавливают из лунки корень, рподлежащий удалению.

б) Удаление элеватором Леклюза.

Заостренный конец рабочей части элеватора внедряют между удаляе­мым и соседним с ним зубом, который используют в качестве опоры при работе инструментом. Вводить элеватор следует как можно ниже, причем плоская поверхность его рабочей части должна быть обращена в сторону удаляемого зуба. Внедрение элеватора сочетают с вращением его рукоятки то в одну, то в другую сторону. При этом на рабочей части инструмента возникает пара сил, точки приложения и направления которых зависят от того, в каком направлении вращают рукоятку элеватора. Окончательное выталкивание зуба из лунки осуществляют вращательным движением руко­ятки, при котором нижней край рабочей части элеватора упирается в уда­ляемый зуб, а верхний — соседний зуб, выполняющий роль опоры.

62. Фиброзная дисплазия челюстей: патогенез, патологическая анатомия, клиническая картина, диагностика и лечение.

Патогенез

Это порок развития костной ткани, обусловленный остановкой, замед-, лением или извращением остеогенеза на определенной стадии эмбриональ­ного или постнатального развития.

Фиброзная дисплазия костей лица проявляется в виде монооссального поражения одной из костей лица без изменений в других костях скелета, в виде полиоссального «херувизма», синдрома Олбрайта и так называемой костной львиности лица.

По характеру разрастания в кости различают очаговую и диффузную формы.

Патологическая анатомия

При очаговой форме опухоль легко отделяется от окружающего ее ко­стного ложа. На разрезе она имеет белесовато-эластическую консистенцию, мелкими костными включениями. При диффузной форме опухоль выделя­ется с трудом, так как интимно связана с прилегающей норозной костью. На разрезе часто имеет вид губчатой кости, пронизанной белесоватой тка-ныо. Иногда обнаруживают единичные кистозные полости, содержащие серозную жидкость.

Клиника

Клиническая картина монооссальной фиброзной дисплазии мало ха­рактерна. В большинстве наблюдений она сводится к появлению медленно увеличивающейся безболезненной костной припухлости в одном из участ­ков верхней или нижней челюсти. Лишь в редких случаях наряду с припух­лостью больные жалуются на легкие и проходящие боли. Пораженная кость в начальных фазах заболевания сохраняет свою форму; при прогрес-сировании процесса кость в зоне поражения деформируется и как бы вду-вается.

Наиболее интенсивное развитие фиброзной дисплазии наблюдается в детском и юношеском возрасте, но с наступлением зрелости она может стабилизироваться. Значительно реже встречается полиоссальное пораже­ние. Обычно поражается несколько костей лица или наблюдается одновре­менное поражение лицевых костей и других костей скелета. Клиническое [речение такое же, как при моноссалыюй форме.

При «херувизме», развивающемся в раннем детском возрасте, отмеча­ется симметричное увеличение области углов нижней челюсти. Лицо при­обретает своеобразную округлую форму.

Синдром Олбрайта заключается в сочетании раннего полового созре-Ваиия с интенсивной пигментацией некоторых участков кожи и рассеянны­ми очагами разрежения костей скелета. Синдром Олбрайта чаще встречает­ся у девочек.

При очаговой форме для рентгенологической картины особенно харак­терны хорошо очерченные очаги просветления в кости, имеющие округлую или овальную форму с заметной пограничной склеротической каймой. Мо­жет выявляться неравномерность толщины кортикального слоя, его истон­чение.. Рассасывание корней зубов в очаге поражения не отмечено. Перио-стальные наслоения, как правило, отсутствуют. Диффузные формы характе­ризуются разрежением, но нет четких и гладких границ поражения, они расплывчаты, окружающая их костная ткань порозна. Сильное истончение кортикального слоя кости челюсти; при этом внутренняя поверхность ис­тонченного кортикального слоя фестончата.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических и рентгенологиче­ских данных.

Лечение

Лечение фиброзной дисплазии челюстей хирургическое. При очаговой форме зона поражения подлежит оперативному удалению с помощью вы­скабливания с иссечением прилежащих участков кости челюсти. При диф­фузном поражении производится резекция пораженного участка.

63. Учетная и отчетная документация хирургического кабинета, отделения стоматологической поликлиники (условные трудовые единицы), отделения челюстно-лицевой хирургии стационара: порядок составления, основные разделы, количественные и качественные показатели работы подразделения.

Каждое посещение больного, независимо от его характера, должно быть зафиксировано в соответствующих медицинских документах. Сущест­вует медицинская карта больного на амбулаторном приеме, где фиксируют­ся этапы выполнения работы на приеме, история заболевания больного. Кроме этого, существуют: листок ежедневного учета работы врача-стоматолога, дневник учета работы врача-стоматолога. В стационаре на больного заводится история болезни.

Медицинская карта стоматологического больного включает в себя:

1. Паспортные данные.

2. Жалобы больного.

3. Историю настоящего заболевания.

4. Данные осмотра;

5. Данные дополнительных методов обследования.

6. Клинический диагноз.

7. Данные о проводимом лечении.

Учет труда врачей стоматологического профиля проводится по услов­ным единицам трудоемкости (УЕТ) или условным единицам труда. За 1 УЕТ принят объем работы врача, необходимый для наложения пломбы при сред­нем кариесе. Врач при шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 УЕТ, при пятидневной — 25 УЕТ в рабочий день. Существуют таблицы, где каждой стоматологической манипуляции присуще определенное число УЕТ. Уровень работы поликлиники определяется следующими показателями:

1. Суммарная мощность приема больных в смену.

2. Показатель численности врачей в этом учреждении.

3. Показатель посещаемости на одного жителя в год.

Показатели работы больницы