40.Абсцесс и флегмона подглазничной области: топографическая анатомия, пути проникновения инфекции, клиника, диагностика, лечение..

Границы

Верхняя — нижний край глазницы, нижняя — альвеолярный отросток верхней челщети, внутренняя - край грушевидного отверстия,.наружная — скуло-челюстной шов.

Основные источники и пути инфицирования

Очага инфекции в пародонте 5432 [2345 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи подглазничной области, инфицирование во время местной ипфильтрационной анестезии, распространение инфекци­онного процесса из щечной области и бокового отдела носа.

Клиническая картина

При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса (абсцессы клыковой ямки) больные жалуются на сильную пульсирующую боль. Припухлость тканей подглазничной области выражена умеренно. В области свода преддверия рта определяется инфильтрат. Покрывающая его слизистая оболочка гиперемирована. Пальпация инфильтрата вызывает боль.

При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного про­цесса в подкожной жировой клетчатке наблюдается выраженная инфильт­рация тканей подглазничной области, отек нижнего и верхнего века. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована.

Пальпация инфильтрата вызывает боль. При этом нередко в центре его удается определить флюктуацию. Общая реакция организма выражена уме­ренно.

Возможные осложнения

Наиболее вероятные пути распространения инфекции — клетчатка глазницы, щечная, околоушно-жевательная, подвисочная (по щечному жи­ровому комку), височная и скуловая области. Возможно возникновение тромбофлебита лицевой вены и угловой вены, тромбоза пещеристого сину-,са, сепсиса, гнойного менингита, менингоэнцефалита.

Лечение

Смотри вопрос 44

Оперативный доступ

При глубокой локализации инфекционно-воспалительного очага произ­водят разрез слизистой оболочки с подлежащими тканями вплоть до надко­стницы ло переходной складке свода преддверия рта. Далее, отслаивая рас­патором ткани от передней поверхности тела верхней челюсти, проникают в клыковую ямку — к месту локализации гнойника. При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса проводят разрез кожи по ходу носогубной складки либо параллельно нижнеглазничному краю и тупо расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают к центру инфекционного очага

41.Ороантральное сообщение: причины возникновения, клиническая картина, диагностика, возможные исходы и осложнения, профилактика и лечение

Причины возникновения

Ороантральное сообщение — это сообщение между полостью рта и гайморовой пазухой. Чаще всего это происходит в результате перфорации дна гайморовой пазухи при удалении верхних зубов (чаще после удаления первого и второго моляров, реже — премоляров. Перфорация может быть обусловлена следующими факторами: индивидуальными особенностями строения верхней челюсти (пневматический тип строения с низко располо­женным дном гайморовой пазухи), предшествующим патологическим про­цессом, вызвавшим деструкцию костной перегородки между верхушками корней зубов и верхнечелюстной пазухой (хронические периодонтиты, де­структивный остеомиелит, киста, опухоль), либо погрешностями в технике удаления зубов, обследования лунки.

Клиническая картина

В лунке удаленного зуба появляется кровянистая пена. Отмечается кровотечение из соответствующей полвины носа. Больной не может надуть щеки, не может свистеть.

Носоротовая проба положительна. Пробу проводят следующим обра­зом. Сжав пальцами нос, больному предлагают выдохнугь воздух через него. При прободении дна верхнечелюстной пазухи воздух в полсть рта и в лунке удаленного зуба появляются пузырьки кровянистой пены.

Диагностика

Диагноз ставится на основании данных клиники и положительной но-соротовой пробе. Можно провести также рентгенологическое исследование верхнечелюстной пазухи.

Осложнения

При перфорации возможно попадание инфекции в гайморову пазуху с последующим развитием гайморита.

Профилактика

Профилактика перфорации сводится к своевременной санации полости рта, которая предупреждает развитие хронического периодонтитов с дест­рукцией костной перегородки между верхушкой корня зуба и верхнечелю­стной пазухой. После удаления верхних больших коренных зубов следует воздержаться от выскабливания патологического очага в области дна лунки. Лечение

При перфорации необходимо попытаться с помощью швов тщательно сблизить края десны над лункой удаленного зуба. При этом создаются бла­гоприятные условия для формирования кровяного сгустка в лунке с после­дующей его организацией и стойким разобщением верхнечелюстной пазухи и полости рта.

При отсутствии в хирургическом кабинете условий или наличии проти­вопоказаний к оперативному устранению прободения над устьем лунки помещают свернутой кусочек йодоформной марли, который закрепляют швом или лигатурой проволокой к соседним зубам. Образующийся в облас­ти дна лунки кровяной сгусток постепенно замещается соединительной тканью.

Наиболее эффективна первичная пластика перфорационного отверстия слизисто-надкостничным лоскутом. Разрез слизистой проводят от бокового резца по переходной складке преддверия рта, а затем вниз к альвеолярному отростку соответственно месту прободения верхнечелюстной пазухи. Сфор­мированный лоскут отсепаровывают и смещают к перфорационному отвер­стию. Для лучшей мобилизации лоскута на уровне бокового резца произво­дят дополнительно так называемый разрез в виде кочерги длительна, кото­рого должна быть равна положения. Это отверстие может быть также'уст­ранено при помощи трапециевидного щечно-десневого лоскута.

Закрытие перфорационного отверстия осуществляется чаще щечно-десневым, реже небным лоскутом. Возможен способ, при котором на твер­дом небе выкраивают языкообразный слизисто-надкостничный лоскут на сосудистой ножке с основанием в области мягкого неба. Этот лоскут пово­рачивают под прямым углом к дефекту.

При особенно неблагоприятных условиях (повторное вмешательство) мобилизуют трапециевидный щечно-десневой лоскут, который сближают с выкроенным на твердом небе языкообразным слизисто-надкостничным лос­кутом.

42. Огнестрельные ранения мягких тканей челюстно-лицевой области: классификация, методика операции первичной хирургической обработки раны. Первичная и ранняя пластика при ранениях челюстно-лицевой области: показания и противопоказания, методы пластических операций.-билет 1 вопрос 3

БИЛЕТ 15

43. Осложнения во время удаления зубов: классификация, клиника, диагностика, профилактика..

Классификация

смотри вопрос

Клиника, диагностика

1) Обморок смотри вопрос 107;

2) Коллапс смотри вопрос 107

3) Нарушение внешнего дыхания.

При попадании в дыхательные пути удаленного зуба, тампоном, кровя ных сгустков может наблюдаться нарушение внешнего дыхания ВПЛОТЬ до асфиксии. Если же в дыхательные пута попадает что-то, ТО у бОЛЬНОГО возникает кашель. При подозрении на попадание зуба или его чисти и им хательные пути необходимо срочно направить больного на рентгенологиче ское исследование.

4) Перелом зуба

Относится к наиболее частым осложнением местного характера. При этом часть зуба удалена, а часть находится в лунке.

5) Вывих и перелом соседнего зуба

Больные жалуются на изменение положения зуба и боль, ВОЗНИКАЮЩУЮ при накусывании, надавливании на зуб. Выявляется патологическая иод вижность, перкуссия вызывает боль. На рентгенограмме отмечается пару шение соотношения между корнем зуба и стенкой альвеолы при ВЫВИХе, А также позволяет при переломе уточнить характер и локализацию перелома.

6) Перелом нижней челюсти.

Основная жалоба — боль, усиливающаяся при открывании рта, разго­воре, попытке разжевать пищу. Если произошло смещение отломков, ТО больные не могут сомкнуть зубные ряды. Симптом непрямой нагрузки положителен. Рентгенограмма позволяет точно определить характер и лока­лизацию перелома.

7) Вывих нижней челюсти смотри вопрос

8) Попадание зуба в околочелюстные мягкие ткани.

О возможности такого осложнения следует помнить в тех случаях, ко­гда не удается найти удаленный зуб. Рентгенограммы лицевого скелета в двух взаимно перпендикулярных проекциях позволяют обнаружить зуб, внедрившийся в мягкие ткани9) Перфорация дна верхнечелюстной пазухи. Кровотечение11) Луночковые боли

12) Альвеолит Профилактика

Удаление зуба в минимальной травмой с соблюдением всех техниче­ских приемов. Не следует прикладывать чрезмерных усилий при удалении зуба, необходимо строгое соблюдение асептики.

44. Злокачественные опухоли слюнных желез: классификация, клиника, диагностика, лечение

Классификация

I. Доброкачественные:

1. Эпителиальные:

• аденома;

• аденолимфома;

в «смешанная»опухоль.

2. Неэпителиальные:

• ангиома;.

• невринома; « липома.

II. Злокачественные:

1. Эпителиальные:

• Мукоэпидермальная опухоль;

• Циливдрома;

• Рак

2. Неэпителиальные:

• саркома. Клиническая картина Доброкачественные

Аденома — построена из железистой ткани и имеет обычную соедини­тельнотканную строму.

Аденолимфома — состоит из железисто-подобных эпителиальных структур, окруженных лимфоидной тканью.

«Смешанная» опухоль — паренхима ее наряду с эпителиальными структурами содержит фиброзную, миксоподобную, хондроподобную и даже костную структуры. Ангиома, невринома, липома >— смотри вопрос 93.

Наиболее часто встречаются опухоли в области околоушных железы, подчелюстной и в скоплениях мелких слюнных желез на границе между твердым и мягким небом и в толще щек.

При осмотре выявляется асимметрия лица за счет растущей опухоли. Кожа над ней не изменена в цвете, подвижна. Функция мимической муску­латуры не нарушена. При пальпации. определяется плотное^ оваловидное, безболезненное образование, часто бугристое, с четкими контурами, кото­рое смещается по отношению к подлежащим тканям.

Опухоль глоточного отростка околоушной слюнной железы обычно не­заметна снаружи, так как растет в сторону глотки. В то же время при ос­мотре полости рта видна асимметрия зева за счет выпячивания боковой стенки глотки. Развитие доброкачественных опухолей обычно не сопровождается за­метным нарушением секреторной функции слюнных желез, изменения ре­гионарного лимфатического аппарата отсутствуют. При рентгенологическом исследовании после заполнения протоков контрастным веществом харак­терно отдавливание, оттеснение протоков железы, которые как бы в виде дуги окружают новообразование.

Опухоли малых слюнных желез выявляются в виде плотных овоидных образований с четкими контурами. Покрывающая их слизистая оболочка подвижна, обычной окраски. Однако, иногда под влиянием травмы проте­зом во время-приема пищи слизистая оболочка над опухолью изъязвляется.

Злокачественные опухоли

1) Мукоэпидермальные опухоль развивается из эпителия выводных протоков слюнных желез. Паренхима ее представлена слизистыми, бо­каловидными, эпидермоидными и светлыми клетками, а также мелкими индифферентными клетками, а также промежуточными. Опухоль мягко-эластической, иногда в виде теста, консистенции, обусловленной боль­шим или меньшим количеством слизи. Четкие контуры отсутствуют.

2) Цилиндрома — развивается из мукоэпителиальных клеток про­токов слюнных желез. Опухоль плотной консистенции, в половине слу­чаев безболезненная, что связано со способностью цилиндромы расти перицеврально.

3) Рак. Заболевание характеризуется быстрым развитием, ранним появлением болевого синдрома и паралича отдельных групп мимических мышц. По соотношению стромы и паренхимы различают скиррозный (преобладание соединительнотканной стромы) и солидный, мозговидный (преобладание эпителиальной паренхимы) рак. Кроме того, на основа­нии гистологического строения выделяют цилиндроклеточный (аденокарцинома), плоскоклеточный и недифференцированный рак.

4) Саркома — злокачественная незрелая соединительно-тканная опухоль. По морфологической картине различают фибросаркому, вере-теноклеточную, круглоклеточную, полиморфно- и крупноклеточную сар­кому, лимфосаркому, гемангиоэндотелиому, ангиосаркому.

В самом начале развития опухоль имеет вид ограниченного узла. Потом она прорастает в соседние ткани челюстно-лицевой области. Клинически это проявляется появлением болей, ограничением движения нижней челю­сти, нередко даже парезом лицевого нерва.

При пальпации опухолевый узел умеренно мягкой консистенции, не имеет капсулы. Злокачественные опухоли характеризуются самопроизволь­но возникающей болью, более быстрым ростом, отсутствием четких конту­ров. Опухоль становится бугристой, утрачивает подвижность, пальпация ее вызывает боль. В результате инфильтрирующего роста с поражением ство­лов лицевого нерва и жевательной мышцы развиваются-парез мимических мышц и сведение челюстей. По этой же причине кожа (слизистая оболочка) над опухолью утрачивает подвижность, появляется гиперемия с синюшным оттенком. Позднее в этом месте происходит изъязвление, возможны крово­течения. Нарушается секреторная функция железы. Могут наблюдаться признаки метастазирования в регионарные лимфатические узлы. При рент генологическом исследовании рентгеноконтрастным веществом выявляется характерный для злокачественных опухолей больших желез дефект запол­нения, точнее «обрыв» выводных протоков.

Диагностика

Диагаоз устанавливают на основании клинико-рентгенологаческих дан­ных и результатов исследования морфологической структуры опухоли.

Лечение

Доброкачественные опухоли

Основной метод лечения — хирургический. При поражении околоуш­ной слюнной железы опухоль следует иссекать с прилежащей к ней тканью железы. Если опухоль располагается в толще железы, то производят субто­тальную или тотальную паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва. При поражении других слюнных желез опухоль иссекают вместе с железой.

Злокачественные опухоли

Лечение комбинированное, как и при других злокачественных опухо­лях.

45. Премедикация: цель и задачи, принципы планирования, используемые препараты и их дозировка.

Премедикация Задачи:

• создание психического и эмоционального покоя;

• облегчение введения в наркоз, уменьшение дозы наркотиков;

• предупреждение нежелательных рефлекторных влияний в ходе

наркоза и операции. Премедикация проводится в два этапа:

1 этап — предварительный.

Проводится за 10-18 часок до начала операции. Задачи на этом этапе: ослабление эмоционального возбуждения и страха. Применяются седатив-ные и снотворные средства.

2 этап — заключительный. Проводится за 30-40 мин — 1,5 часа до на­чала операции. Задачи на этом этапе: затормозить нежелательные рефлек­торные реакции, блокировать избыточную секрецию желез. Применяются седативные, анальгетические и антигистаминные средства.

В обязательном порядке перед операцией применяют атропин, который снижает секрецию желез и учащает ЧСС.

Средние разовые дозы (в расчете на тело, весом 70-75 кг).

Фенобарбитал 100-200 мг;

барбамил 200-300 мг;

промедол 20-40 мг;

димедрол, супрастин: 20-40 мг;

тавегил 1-2 мг;

атропин 0,5-1 мл

Ослабленным, истощенным больным доза снижается на 30%

БИЛЕТ 16

46. Проводниковое обезболивание при операциях на верхней челюсти: виды проводниковой анестезии, методика их проведения, показания, возможные осложнения, профилактика, лечение..

Проводниковыми называют такие методы местной анестезии, при кото­рых анестетик подходит к нервному стволу и, осуществляя его блокаду, вызывает обезболивание определенной области, иннервируемой этим нер­вом. Проводниковая анестезия у основания черепа — базальная анестезия, а в области выхода периферических ветвей тройничного нерва — провод­никовая периферическая анестезия.

Виды проводниковой анестезии

1) Подсукловой способ раздельной анестезии второй и третьей ветвей тройничного нерва (подскулокрыловидный по Вайсблату).

Для раздельной анестезии второй или третьей ветвей тройничного нер­ва наиболее целесообразно использовать подскуловой способ. Целесооб­разность его применения обусловливается сравнительной легкостью и безопасностью его выполнения.

При этом способе иглу вводят непосредственно под нижним краем ску­ловой дуга и продвигают через вырезку ветви нижней челюсти по направле­нию к основанию наружной платинки крыловидного отростка. Впереди от крыловидного отростка расположена крылонебная ямка, в которой прохо­дит ствол верхнечелюстного иерва, а кзади от крыловидного отростка нахо-щтся_овальное отверстие, через которое выходит из полости черепа ниж-нечелгостной нерв. Для того чтобы блокировать вторую ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв),иглу, через которую вводят анестезирующий раствор, нужно провести кпереди от крыловидного отростка к входу в кры-лонебную ямку, а для анестезии третьей ветви (нижнечелюстной нерв) -позади крыловидного отростка к овальному отверстию. Ориентиром для правильного направления иглы при этом способе является наружная пла­стинка крыловидного отростка. Ее проекция на кожу находится на середи­не расстояния от от основания козелка ушной раковины до нижненаружно­го угла глазницы (Вайсблат).

Техника инъекции

После обработки кожи лица больного спиртом стерильной линейкой с нанесенными на ней сантиметровыми и миллиметровыми делениями под скуловой дугой измеряют расстояние от основания козелка ушной раковины до наружного края глазницы у нижненаружного ее утла и отмечают середи­ну этого расстояния на коже. На иглу длиной 6 см нанизывают стерильный резиновый кружок диаметром около 5 мм и иглу надевают на 10 - граммо-вый шприц. В отмеченной точке производят вкол иглы и, предпосылая раствор новокаина, продвигают ее перпендикулярно поверхности кожи до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отметив глубину погружения иглы резиновым кружочком (сдвинув кружок до кожи), ее вы­водят примерно на половину отмеченного расстояния. Для анестезии второй ветви тройничного нерва (верхнечелюстной нерв) иглу направляют кпереди под углом 20-25 , не изменяя ее положения в горизонтальной плоскости ( при анестезии у круглого отверстия). Продвинув на глубину, которая была отмечена резиновым кружком, достигают входа в крылонебную ямку, где выпускают 8-10 мл 2% раствора новокаина. Зона обезболивания распро­страняется на соответствующую половину верхней челюсти.

Подобным же образом поступают при анестезии третьей ветви трой­ничного нерва (нижнечелюстной нерв), только иглу под таким же углом на отмеченную глубину продвигают кзади. Для выключения болевой чувстви­тельности здесь достаточно ввести 5-6 мл 2% раствора новокаина. Зона обезболивания охватывает соответствующую половину нижней челюсти и половину языка ( при анестезии у овального отверстия).