38. Стебельчатый лоскут Филатова: история развития, методы формирования и перемещения к дефекту, показания к использованию в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области.

История развития

Такие операции проводились уже в XI веке. В частности, сицилийский хирург Бранко применил для ринопластики лоскут с плеча. Лоскут выкраи­вался и подшивался к носу. Пока не происходило образование сосудистых анастомозов, больной должен был ходить с поднятой рукой. Однако, если длительное время лоскут поднят, то образуется рубец, который сжимает лоскут и он становится неполноценным как пластический материал.

Приоритет ринопластики отдают другому хирургу — Тальякотсэ (Италия). Он свернул лоскут спиралью, таким образом, раневая поверхность оказалась внутри, а снаружи кожа, сильного рубцевания не происходило. Этот лоскут тоже имеет недостаток.: на нем остается спиралеобразный ру­бец, что не отвечает косметическим требованиям ринопластики.

' В конце прошлого века P.P.Вреден осуществил две ринопластики пальцами левой руки, которые подшивал к дефекту. Кащеев в 1897 году использовал для этого палец ноги, который переносил через ладонь.

■ Новым этапом было предложение Филатова использовать для пластики стебельчатый лоскут. Филатов был офтальмологом, работал в Одессе. В 1917 г он использовал стебельчатый лоскут для замещения дефекта нижне­го века. Он сложил кожу на шее в складку и наложил швы. Когда образо­валась дутшикатура, он отсек ее, конец подшил к краю дефекта. Когда кро­воснабжение наладилось, он отсек маленькую часть , из которой сформиро­вал веко, а остальную част лоскута вернул обратно.

Такой же метод придумал английский врач Гиллис, но несколько позд­нее. Он признал приоритет Филатова.

В 1927 году Филатов применил этот лоскут для возмещения дефекта носа.

Этот метод хорош тем, что позволяет получить из отдаленных районов большое количество пластического материала для замещения обширных дефектов.

Методы формирования и перемещения к дефекту

Пластика стебельчатым лоскутом состоит из трех основных этапов:

1) образование стебля;

2) пересадки стебля к месту дефекта;

3) распластывания стебля.

При образовании обычного стебля кожно-жировую ленту выкраивают так, чтобы отношение длины к ширине было 3:1. Такое соотношение обес­печивает достаточное питание стебля как непосредственно после его обра_: зования, так и при переносе одной из ножек па новое место. При образова­нии так называемого острого стебля, когда одну ножку сразу же переносят на новое место, отношение длины к ширине устанавливают, как 2:1. Фор­мирование стебля начинают с выкраивания кожной ленты необходимой длины и ширины. Отметив на коже необходимые размеры, производят два параллельных разреза, рассекая только кожу. По сокращении кожи рассе­кают подкожно-жировую клетчатку. После образования кожно-жировой ленты мобилизуют края раны и производят тщательный гемостаз. Кожно-жировую ленту берут на крючки и приподнимают. На материнскую почву ( у основания ножек и в центре) накладывают три направляющих шва шел­ком, после чего кожно-жировую ленту свертывают в стебель и наглухо зашивают конским волосом или тонкой капроновой нитью. Наиболее труд­ным моментом операции образования стебля является наложение швов под ножками стебля, особенно при значительном натяжении тканей. Нередко насильственное стягивание тканей приводит к последующему расхождению швов под ножками стебля или к нарушению в нем кровообращения с воз­можным некрозом. Во избежание этих осложнений предложен ряд модифи­каций сводящихся в основном к проведению дополнительных разрезов в области ножек стебля: Все схемы направлены на то, чтобы без натяжения закрыть раневую поверхность.

Во избежание мацерации стебля от соприкосновения с материнской почвой под него подводят в 3-4 слоя марлевых салфеток. На 10 день от формирования стебля начинают тренирование стебля, которое сводится к периодическому пережиманию одной ножки. Пережи-мание ножки стебля начинают с 5 минут 2-3 раза в день и увеличивают ежедневно продолжительность тренировки на 5-10 мин. Если стебель после пережатия одной ножки в течении 2 ч не изменяется в цвете и не холодеет, то его можно считать подготовленным к пересадке. После формирования стебля его переносят на руку где-то через 2 мес.

Пересадку стебля осуществляют отсечением одной ножки от материн­ской почвы и вшиванием ее на новое место. Если стебель образован на шеи, груди или плече, т.е.вблизи дефекта, одна ножка его может быть отсе­чена от материнской почвы и вшита непосредственно на лицо. Если пере­мещают стебель из отдаленных участков тела (живот), то пользуются про­межуточным этапом, вшивая одну ножку стебля на руку (кисть или пред­плечье).

Перед вшиванием стебля на новое место делают полулунный разрез.

Показания

Большие дефекты тканей, которые невозможно устранить пластикой местными тканями.

39. Асфиксия при повреждениях и заболеваниях челюстно-лицевой области: классификация, клиника, диагностика, неотложная помощь. Виды трахеостомии и методика операции

Классификация

1. Дислокационная — вызвана смещением поврежденных органов (нижней челюсти, языка, гортани и языка, верхней челюсти и мягкого неба).

2. Обтурационная— вследствие закупорки трахеи инородными те­лами (пулями, осколками снарядов, осколками костей и зубов, сгустками крови и др.).

3. Стенотическая — в результате сдавления и сужения трахеи при воспалительном отеке, кровоизлиянии, эмфиземе глотке, шеи и языка.

4. Клапанная — за счет образования клапана из лоскутков разо­рванною мягкого неба, реже мягких тканей лица.

5. Аспирационная — в результате засасывания и затекания в дыха­тельные пути крови, слизи, рвотных масс и др.

Клиническая картина

В зависимости от причины асфиксии развивается внезапно, постепенно или приступообразно. При остро протекающей асфиксии дыхание стано­вится учащенным и более глубоким, затем начинаются судороги, дыхание останавливается, зрачки расширены. Однако чаще наблюдается затяжная асфиксия, когда клинические явления нарастают постепенно, иногда в те­чение нескольких часов или даже 1-2-3 суток (после травмы, операции и др.). Затрудненное дыхание может оставаться, но при этом включаются компенсаторные факторы (вынужденное положение тела и головы).

При остро протекающей асфиксии дыхание ускоренное, углубленное, в акт дыхания включены вспомогательные мышцы, западают межреберные промежзтки и подложечная область. Вдох шумный со свистом. Лицо си­нюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичны. Пульс замедляется или учащается. Сердечная деятель­ность быстро падает, ток крови замедляется. Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется потерей сознания, останавливается дыха­ние, затем сердечная деятельность. Быстро наступает смерть. При асфиксии в стадии компенсации пострадавший старается сидеть, наклонив туловище и голову вперед и вниз, шею максимально вытягивает, широко открывает рот (язык выступает наружу), глаза его выражают страх. Из-за страха быть задушенным пострадавший не спит, он утомлен, измучен жаждой и голодом. Лицо обычно бледное, губы и ногти синюшны.

Диагностика

Диагноз в острых случаях не представляет трудности. При затяжной форме асфиксии затруднен при определении механизмов и причин наруше­ния дыхания.

Лечение

Немедленное устранение причин, препятствующих акту дыхания, если это не удается, делают срочную трахеостомию. При резком ослаблении и прекращении дыхания применяют искусственную вентиляцию легких с использование всех современных приемов реанимации.

В зависимости от механизма возникновения лечение асфиксии сводит­ся к нижеприведенной схеме.

Дислокационная: прошивание и закрепление языка или восстановление анатомического положения органов (репозиция и шинирование челюстей). Наложение швов на мягкие ткани). Трахеостомию делают в исключитель­ных случаях.

Обтурационная: удаление инородных тел из полости рта, зева, глотки и гортани. В отдельных случаях трахеостомия.

Стенотическая: рассечение ран или воспалителышх и других очагов подчелюстной области и шеи для уменьшения напряжения тканей. Перевяз­ка кровоточащих сосудов, удаление гематомы и инородных тел. Показана трахеостомия. Ширование челюсти надо проводить через 5-7 ней после устранения причин ухудшения.

Клапанная: наложение швов на лоскуты мягкого неба или мягкие тка­ни лица, которые образуют клапан. С целью остановки кровотечения из ран неба и глотки в редких случаях прибегают к предупредительной трахеосто­мии с последующей тугой тампонадой глотки и полости рта (профилактика аспирации крови).

Аспирационпая: остановка кровотечения перевязкой сосуда (возможно на протяжении), если этого не удается сделать, то производят трахеостомию с последующей тампонадой тугой глотки и полоти рта.

Трахеостомия

Выделяют два вида трахеостомии:

• верхняя;

• нижняя.

При нижней трахеостомии не существует опасности повреждения щи­товидного и перстневидного хрящей, голосового аппарата и первого кольца трахеи, что может иметь место при верхней трахеостомии.

Методика трахеостомии

■Больной должен лежать на спине с валиком под лопатками и макси­мально запрокинутой головой.

При классическом варианте разрез кожи делают по срединной линии. Далее, тупо раздвигая ткани, подходят к трахее. Рассекают поперек 2-е и 3-е кольца трахеи и вводят трахеостомию трубку. В настоящее время доволь­но широко используется метод, предложенный в 3960 году датским анесте зиологом Бьерком. Здесь разрез кожи и подкожной клетчатки делают гори­зонтальным длиной 2,5-3 см по срединной линии шеи на 1,5 см ниже пер­стневидного хряща. Тупым путем расслаивают мышцы и отодвигают пере­шеек щитовидной железы кверху или книзу в зависимости от анатомиче­ских особенностей. Далее, в передней стенке трахеи из второго и третьего колец трахеи выкраивают языкообразный лоскут, основанием обращенный книзу. Лоскут фиксируют к трахеостомической трубке.

БИЛЕТ 14.