32. Свободная пересадка тканей в хирургической стомато-уюгии и челюстно-лицевой хирургии: виды аутотрансплан-татов, методы аутотрансплантации, показания к примене­нию, исходы и возможные осложнения.

Аутотрансплантаты — трансплантаты, пересаженные тому же индиви­дууму, у которого они взяты. Виды трансплантатов

1) Кожные;

2) жировые;

3) фасциальные;

4) хрящевые;

5) костные;

6) комбинированные. Методы аутотрансплантации 1. Свободная пересадка кожи. Классификация свободных кожных лоскутов

_____строение кожи. по Силаевой ■ I по толщине лоскута

I. Эпидермальный

слой:

1. Роговой;

2. Зернистый;

3. Шиповатый;

4. Базалъный

И. Дермальный слой:

1. сосочковый слой;

2. сетчатый слой; клетчатка подкожно-

1. Тонкие;

2. Толстые:

а) сетчатые;

б) полнослойные.

1. По Тиршу 0,25;

2. Расщепленный лоскут тонкий 0,3;

3. Расщепленный лоскут толстый 0,5;

4. Лоскут трех­четвертной толщи­ны 0,75;

5. Лоскут всей толщины 1,25.

жировая

Тонкий кожный лоскут состоит из эпидермиса и сосочкового слоя дермы. В состав расщепленных лоскутов входят эпидермис, сосочковый слой и часть сетчатого слоя кожи.

Расщепленные кожные лоскуты берутся с помощью дерматома. Иссе­чение лоскута во всю толщу кожи производят скальпелем. Взятие тонкого кожного лоскута производят с помощью дерматома, специального ножа Тирше или обычной опасной бритвой.

Небольшие трансплантатами берут с заушной, надключичной или под­ключичной областей. Кожные трансплантаты больших размеров берут с внутренней поверхности плеча. Для закрытия больших раневых поверхно­стей (8-10 см в диаметре) трансшгантат берут с живота или с боковой по­верхности грудной клетки и (в крайнем случае) с внутренней или наружной поверхности бедра.

Взятый лоскут помещают на место дефекта.

Правила пересадки расщепленного лоскута:

1) Кожа берется с любого участка с помощью дерматома, скальпе­ля или бритвы и переносится на гранулирующую поверхность.

2) Кожа не пришивается..

3) Обязательно осуществляется нормированное давление — 28-30 мм рт.ст. (в последнее время для этого применяют полиэтиленовую губ­ку, предложенную Рауэром).

4) Рана долго не перевязывается (первая перевязка через 10 дней).

5) Используется гипотермия (снижает обменные процессы в пере­саженном трансплантате).

Правила пересадки для всей толщины кожи:

1) Трансплантат посещают на свежую раневую поверхность.

2) трансплантат выкраивают строго по величине и форме раневой поверхности.

3) Кожный лоскут фиксируют швами по величине и форме раневой поверхности

4) Кожный лоскут фиксируют швами.

5) Осуществляется нормированное давление.

6) Используется гипотермия.

7) первая перевязка через 7-10 дней.

2. Пересадка жира.

Пересадка жира используется редко, так как жир плохо сохраняет форму, хирурга не уверены в жизнеспособности жировой ткани.

Чаще жир берут с ягодичной области, с живота. Замечено, что по прошествии нескольких лет происходит почти полное рассасывание жира пересаженного в челюстно-лицевую область.

В последнее время появился новый способ пересадки жира — липофи-линг.

Существует метод лопосорбции, когда при помощи вакуумного отсоса жир забирается из различных областей тела с косметической целью. Этот жир вводится в область лица, где имеется липодистрофия. При этом методе сохраняется до 40-50% жира.

Если необходимо взять для трансплантации только жировую клетчатку, то после рассечения кожи края раны разводят или острыми крючками и скальпелем или ножницами берут необходимое количество жировой клет­чатки. "■ ■ ■

3. Пересадка фасции.

Чаще всего это широкая фасция бедра, так как она наиболее прочна и из нее можно взять довольно большой трансплантат.

4. Пересадка хряща. Трансплантат заимствуют в области 6 и 7 ребра широким долотом. Хрящ берут без поднадхрящницы, так как это преду­преждает искривление пересаженного аутогенного трансплантата.- При ри­нопластике берет иногда хрящ ушной раковины (метод Суслова). Перед введением хрящевого трансплантата предварительно подготавливают ране­вое ложе. Трансплантируемый хрящ должен иметь определенную форму и размеры. 5. Костная пластика Костная пластика может быть первичной или вторичной.

1) Первичная — произведена одновременно с удаление опухоли или вскоре после образования дефекта нижней челюсти в результате ме­ханической или другой травмы.

2) Вторичная — свободная пересадка кости при сформировавшем­ся дефекте нижней челюсти с закрытием концов отломков замыкающей пластинкой.

Роль аутокости:

1) Является хорошим пластическим материалом.

2) Ослабление феномена несовместимости.

3) Фактор, возбуждающий процессы регенерации.

Аутогенные трансплантаты могут быть васкуляризованными или невас-куляризованными.

Виды сложных трансплантатов с восстановлением кровообраще­ния на сосудистой ножки

1. Трансплантаты с восстановленным кровообращением:

1) Латеральный край лопатки.

2) Ребро.

3) Гребешок подвздошной'кости. 4)- Малая берцовая кость.

5) Лучевая кость.

2. Трансплантаты на сосудистой ножке:

1) Ребро в составе торакодорзального лоскута.

2) Ключица.

Подготовку раневого ложа производят с максимальной мобилизацией мышц, обеспечивают тщательный гемостаз и полную изоляцию раны от полости рта. Важным условием, обеспечивающим благоприятный исход костной пластики, является достаточная адаптация пересаженного транс­плантата к отломкам кости нижней челюсти. При этом необходимо кусоч­ками Люэра скусить компактную пластинку челюсти до появления кровото­чивости и поместить концы трансплантата поднадкостнично. Концы отлом­ков нижней челюсти и трансплантата фиксируют между собой с примене­нием методов остеосинтеза. Необходимо по возможности весь костный трансплантат закрывать мышечной тканью, а затем зашить наружную рану, оставив выпускники для оттока раневого отделяемого.

В послеоперационном периоде используют шины Ванкевича, фикси­рующие зубные протезы.

Показания к применению

1) Свободная пересадка кожи.

1. Удаление пигментных, сосудистых пятен.

2. Закрытие гранулирующих ран.

3. Ожоги III степени.

4. Устранение келлоидных рубцов.

5. Устранение рубцового выворота век.

6. Устранение дефектов губ.

7. Углубление свода верхнего и нижнего преддверия полости

рта. Показания к применению расщепленных трансплантатов

1. Устранение рубцового сужения верхнего и нижнего свода преддверия.

2. Формирование глазницы.

3. Когда имеется недостаточно васкуляризированная поверх­ность (рубцовые изменения) и инфицирование, гранули­рующие раны. В этих условиях расщепленные транспланта­ты лучше приживают.

Недостатком этих трансплантатов является повышенная чувст­вительность к различным раздражителям: давление, темпе­ратура. Они больше подвержены сморщиванию, гипер- или гипопигментации.

2) Пересадка жира:

• липодистрофия;

• для выполнения контурной пластики.

3) Пересадка фасции

1. Контурная пластика при липодистрофии, при недоразвитии • мягких тканей, нижней челюсти.

2. Для статического подвешивания угла рта и тканей щеки при

параличах лицевого нерва.

4) Пересадка хряща:

1. Отопластика — формирование ушной раковины при ее не­доразвитии.

2. Контурная пластика.

5) Костная пластика. Замещение костных дефектов челюстей. Исходы и возможные осложнения

Самым оптимальным исходом является приживление трансплантата. Но возможно и отторжение трансплантата. При развитии инфекционно-воспалительного процесса в области операции.

При пересадке кожи возможно образование рубцов, в том числе и кед-лоидных. После проведения костной пластики возможно развитие остео­миелита в области трансплантата