22.Одонтогенный остеомиелит челюстей: принципы пла­нирования лечения с учетом стадии, прогноза, формы заболе­вания и возможных осложнений.

В.основе лечения больных одонтогенным остеомиелитом в острой фазе

лежат принципы:

1) непосредственное воздействие на возбудителя заболевания;

2) повышение резистентности организма к инфекционному началу;

3) лечение местного очага.

Удаление «причинного» зуба в начальной стадии острого одонтогенно-го остеомиелита является основным и обязательным видом терапии этого заболевания. Вместе с гноем при этом из впутрикостного очага удаляются вирулентные микроорганизмы, их токсины и продукты тканевого распада. При сопутствующем околочелюстиого абсцессе или околочелюстной флег­моне производят вскрытие гнойного очага в мягких тканях. Особое значение в комплексе лечения имеет применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. В острой фазе одонтогенного остеомие­лита предпочтительно лечение антибиотиками, обладающими тропизмом к костной ткани (линкомицин, клиндамицин, гарамицин, морфоциклин, фузи-дин и др.). Антибиотикотерапию проводят длительно до стойкой нормали­зации температуры тела больного, после чего ее продолжают еще 7-10 дней. Каждые 5-7 дней необходимо определять чувствительность высеваемой из очага воспаления микрофлоры к антибиотикам. С целью нейтрализации бактериальных токсинов назначают пассивную иммунизацию.

Уменьшение общей интоксикации, улучшения реологических свойств крови, коррекция нарушения водно-солевого и белкового баланса, нормали­зация микроциркуляции достигаются с помощью назначения антикоагулян­тов прямого действия (гепарин), внутривенное введение гемодеза, реонолиг-люкина, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера-Локка, обильного питья.

Для денсенсибилизации организма и понижения проницаемости сосу­дистой стенки применяют 10% раствор хлорида кальция, противогистамин-ные препараты (димерол, супрастин).

.С целью противовоспалительной терапии назначают анаболические гормоны, В случае недостаточности коры надпочечников и гиперергаческо-го течения воспаления показаны кортикостероиды. Повышение неспёцифи-ческих факторов защиты достигается витаминотерапией (А, группа В, С), назначением молочно-растительной пищи, препаратов так называемой груп­пы адаптогенов (дибазол).

В подострой фазе остеомиелита челюсти продолжают антибактериаль­ную терапию, предупреждая тем самым дальнейшее распространение гной­но-некротического процесса. Осуществляются также мероприятия по со­хранению микроциркуляции доя предупреждения некроза кости в новых участках и ускорения формирования секвестров. С этой целью назначают средства, стимулирующие обмен в тканях: анаболические гормоны, мета-цил, пентоксил, протеолитические ферменты, переливание крови и крове­заменителей, аутогемотерапию, микробные полисахариды (пирогенал, про-дигиозан), физиотерапию (УФ-облучение, поле УВЧ, СВЧ). Одновременно с медикаментозной и физической терапией осуществляется дренирование гнойной полости, предупреждающее развитие обострения. В хронической фазе остеомиелита челюсти в случаях обострения воспалительного процесса продолжают антибактериальное, противовоспалительное лечение. Произво­дят секвестрэктомию. Сроки оперативного вмешательства намечают инди­видуально, учитывая возраст больного, при завершении формирования секвестров и их отторжения. При ограниченных остеомиелитах верхней челюсти и альвеолярного отростка нижней челюсти секвестрэктомию обыч­но производят со сгороны полости рта. Секвестрэктомия на нижней челю­сти требует внеротового подхода. Во всех, случаях доступ к очагу пораже­ния должен быть достаточным для визуального обследования секвестраль-ной полости и полного удаления некротических тканей.

Под надежным обезболиванием рассекают и отслаивают мягкие ткани. Кость трепанируют в пределах секвестрапытой полости и грануляции уда­ляют при выскабливании секвестральной полости ложкой до здоровых слоев кости. Таким же образом выскабливают свищевые ходы. При длительно протекающих процессах свищи иссекаю:. Полость может быть заполнена гемостатической губкой с сухим антибиотиком. Рану зашивают с оставле­нием выпускника.

При хронических остеомиелитах также удаляют «причинный» зуб и осуществляют медикаментозное и физическое лечение. Лечение как и в хроническую фазу острого одоптогсшюго остеомиелита.

При секвестрэктомии мелкоочаговых форм хронического остеомиелита нижней челюсти придерживаются щадящей тактики. Из полости ложкой выскабливают грануляции, мелкие секвестры и размягченную кость. Распо­ложенные между остеомиелитическими очагами значительные участки ко­стной ткани сохраняют. Тонкие перегородки, как правило, удаляют.

Секвестрэктомии на нижней челюсти по показаниям должно предшест­вовать шинирование.

Больных с хроническим остеомиелитом следует долечивать в кабине­тах реабилитации, где проводится контроль за процессами репаративной регенерации, санации полости рта, своевременное зубное протезирование и другие мероприятия по предупреждению обострения воспалительного .про­цесса.

Осложнения

• Абсцессы и флегмоны отдаленных от остеомиелитического очага областей лица и шеи;

• гайморит;

• тромбоз пещеристого и поперечного синуса твердой мозговой оболочки;

• менингоэнцефалит,

• медиастенит;

• сепсис;

• артрит височно-нижпечелюстного сустава;

• патологические переломы. Принципы планирования лечения

1. Дренирование инфекционного очага в челюсти путем удаления при­чинного зуба если он не предстовляет функциональной ценности. Если зуб однокоренной, то дренируется очаг через корневой канал.

2. Дренирование очага путем рассечения мягких тканей. При этом надо помнить, что надкостница - это источник экстраоссалыюго кровоснабже­ния, поэтому рассечение надкостницы должно быть линейно и дренаж надо ставить в предлах слизистой, а не вводить поднадкостнично.

3. Нормализовать реакцию организма, то есть сделать ее оптимальной чтобы процесс был локализован и ликвидирован. Для этого применяются иммуномодуляторы, они проводят иммунокоррекцию. Это препарат тимуса ■• тимоген, это полипептид, дозировка но 100 мкг 3-5 дней. Второй препарат не тимуезависимый, это адаптогеи - дибазол, дозировка 1/4 таблетки по 0.02, то есть 0.005 2 раза в день, 10 дней. Это препарат, который оказывает адаптирующее действие к любой черезвычайной ситуации.

Интерфероногены тоже используют для нормализации реакции орга­низма.

4. Физические методы воздействия: УВЧ, ирригации. Полоскать надо теплыми растворами, чтобы прогреть альвеолярный отросток, чтобы вос­становить микроциркуляцию, позволить подойти факторам иммунитета. Полоскания нужно начинать через 3-4 часа после удаления зуба, чтобы сохранить кровяной сгусток, можно проводить их часто. Задача полоскания не выполаскивать, а прогревать.

5. Болевые ощущения снимаются аскофеном, который содержит аспи­рин (анальгетик, гшюсенсебилизирующий, антикоагулянт, противовоспали­тельный), кофеин (дыхательный аналептик, тонизирует ЦНС), фенацетин. Аскофен по 0.5 3 раза в день, 3 дня.

Смотри прогноз в вопросе