03.12.2007
Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=19, ЧСС=66. В течении суток приступов боли не было.
Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет.
Аускультация лёгких: дыхание жестковатое везикулярное, есть сухие хрипы над всей поверхностью лёгких.
Выявляется систолический шум у основания сердца, проводящийся на сосуды шеи и диастолический шум на верхушке. Шумы усиливаются при задержке дыхания.
Живот мягкий, безболезненный. Отрезки кишечника нормальных свойств.
Печень и селезёнка не увеличены.
04.12.2007
Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=72. В течении суток приступов боли не было.
Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет.
Аускультация лёгких: дыхание жестковатое везикулярное, есть сухие хрипы над всей поверхностью лёгких.
Тоны сердца приглушены, и границы без изменений.
Живот мягкий, безболезненный. Отрезки кишечника нормальных свойств.
Печень и селезёнка не увеличены.
05.12.2007
Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=18, ЧСС=70. В течении суток приступов боли не было.
Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет.
Аускультация лёгких: дыхание жестковатое везикулярное, есть сухие хрипы над всей поверхностью лёгких.
Тоны сердца и границы без изменений.
Живот мягкий, безболезненный. Отрезки кишечника нормальных свойств.
Печень и селезёнка не увеличены.
Эпикриз:
Пациент Никоноров Владимир Иванович 62 лет, находился в клинике факультетской терапии с диагнозом - хроническая ревматическая болезнь сердца, неактивная фаза, комбинированный порок сердца – аортальный стеноз, митральный стеноз; сердечная недостаточность IIб степени, IV функциональный класс, предсердная экстрасистолия, отек легких от 19.11.2007г.
Диагноз хроническая ревматическая болезнь сердца, неактивная фаза ставится на основании:
- данных анамнеза заболевания (суставная ревматическая атака после тяжело перенесенного тонзиллита)
-Синдрома клапанного поражения сердца.
При аускультации выслушивается ослабление II тона над аортой, систолический шум у основания сердца, проводящийся на сосуды шеи, а также диастолический шум на верхушке.
Диагноз комбинированный порок сердца – аортальный стеноз, митральный стеноз поставлен на основании данных объективного исследования (выслушивается ослабление II тона над аортой, систолический шум у основания сердца, проводящийся на сосуды шеи, а также диастолический шум на верхушке) и результатов ЭХО-кг (кальцификация створок аорты, аортального кольца, митрального кольца).
Учитывая жалобы на внезапно возникшую слабость, выраженную одышку в покое, боли в левой и правой половине грудной клетки, давящего характера, не связанные с физической нагрузкой, иррадиирующие в спину, кашель, сначала сухой, позднее с трудноотделяемой вязкой пенистой мокротой серого цвета. Также при поступлении отмечались выраженные отеки голеней и бедер. Со слов больного – живот был увеличен в размере. Для облегчения дыхания больной принимал вынужденное положение – сидя, с опорой на плечевой пояс. Данное внезапное ухудшение состояния началось за несколько дней до госпитализации на фоне приема значительного количества алкоголя и развилось в течение 2 дней. Инструментальные и лабораторные исследования, проведенные вскоре после госпитализации, выявили выраженную артериальная гипоксемия, сдвиг рН крови в сторону защелачивания (рН равно 7.44). На рентгенограмме органов грудной полости, выполненной в день поступления, определяется альвеолярный отек легких, небольшое количество жидкости в обеих плевральных полостях, расширение корней легких. Исходя из этого можно поставить диагноз отек легких от 19.11.2007.
Диагноз сердечная недостаточность IIб степени, IV функциональный класс ставится на основании жалоб на приступы болей, локализованных преимущественно за грудиной, давящего или тянущего характера, без иррадиации, возникающие при умеренной физической или эмоциональной нагрузке (подъем на 2 лестничных пролета), не связанных с дыханием. Боли купировались приемом одной таблетки нитроглицерина. Снизилась толерантность к физической нагрузке, появилась слабость, уменьшилась работоспособность. В вечернее время появлялись отеки на голенях, величина которых зависела от интенсивности физической нагрузки в течение дня. К утру отеки почти полностью исчезали.
В стационаре проводилось лечение в виде анальгетиков, больших доз диуретиков, бета-блокаторов, антигистаминных препаратов, инфузий электролитных смесей, антиагрегантов, ингибиторов АПФ.
На фоне проводимой терапии наблюдалась положительная динамика в состоянии больного. При осмотре 5 декабря 2007 г. было отмечено значительное уменьшение явлений одышки, пациенту не приходилось занимать вынужденное положение для облегчения дыхания, повысилась толерантность к умеренной эмоциональной или физической нагрузкам – подъем на 2 лестничных пролета сопровождался появлением слабовыраженной выраженной одышки. Также отмечалось уменьшение отеков на голенях, исчезновение отечных явлений на бедрах и в брюшной полости. Не отмечается бледности кожных покровов или акроцианоза. Снизилась частота дыхательных движений, дыхание стало более глубоким. Пульс замедлился, была выявлена единичная внеочередная пульсовая волна. Больной отмечал, что болезненные ощущения в грудной клетке почти полностью прекратились. Уменьшилась интенсивность кашля, снизилось количество мокроты. Стали реже беспокоить «перебои» в работе сердца. Нормализовался сон. Уменьшилась слабость.
По данным инструментальных и лабораторных исследований также выявляются признаки улучшения состояния пациента – нормализовались показатели свертываемости крови – снизилось МНО (1.23 ед), уменьшилось количество тромбоцитов в плазме крови до 377 10*9\л. При этом возросло количество фибриногена, увеличился протромбиновый индекс (80.77%). Эти данные указывают на стабилизацию кослотно-основного состояния крови, улучшение реологических свойств, исчезновение явлений гипоксии.
На рентгенограмме органов грудной полости от 5 декабря 2007г. жидкости в плевральных полостях не определяется, уменьшилась сердечная тень – разгрузка левых отделов сердца привела к повышению тонуса миокарда, улучшению насосной функции сердца.
Данные ЭКГ не отличаются от предыдущих результатов, явления синусовой тахикардии остались. При этом уменьшилось количество экстрасистол.
Прогноз: для профилактики осложнений и повторений подобных кризовых состояний больному рекомендовано ограничение физических и эмоциональных нагрузок. Обязательнее условие профилактики – отказ от курения и употребления спиртных напитков. Необходимо строго соблюдать режим труда и отдыха, диетический режим с ограничением продуктов, содержащих животные жиры, снизить потребление соли. При условии постоянного наблюдения кардиолога, пульмонолога, постоянного применения поддерживающей терапии, трудоспособность может быть частично сохранена. Больному могут рекомендоваться процедуры лечебной физкультуры, санаторно-курортное лечение, применение натуральных препаратов с седативным действием, физиотерапевтические процедуры.