Представление о больном:
больной пожилого возраста, много лет страдающий хронической ревматической болезнью сердца, имеющий факторы риска в виде курения на протяжении последних 45 лет по пачке сигарет ежедневно и регулярного употребления крепких спиртных напитков (500 мл водки или коньяка дважды в неделю), был доставлен бригадой скорой помощи 19 ноября 2007 года в клинику госпитальной терапии с жалобами на слабость, выраженную одышку в покое; боли в левой и правой половине грудной клетки, давящего характера, не связанные с физической или эмоциональной нагрузкой, иррадиирущие в спину; кашель, сначала сухой, позднее с трудноотделяемой вязкой пенистой мокротой светло-серого цвета, слизистого характера.
На основании данных анамнеза и объективного обследования у пациента можно выявить следующие синдромы:
1)Синдром хронической сердечной недостаточности.
Выявлены выраженные отеки голеней и бедер. Со слов больного - при поступлении живот был увеличен в размерах. Отеки нарастают, как правило, в вечернее время. Одышка и ощущение удушья, невозможность сделать вдох, появляющаяся в покое, из-за которой больной вынужден сохранять положение тела сидя с опорой на плечевой пояс ( такое положение приносило временное облегчение).
2)Синдром острой левожелудочковой недостаточности.
В течении последних нескольких дней до госпитализации на фоне алкогольной интоксикации у больного появилась одышка инспираторного характера, возникающая в покое; кашель с трудноотделяемой пенистой вязкой мокротой серого цвета; бледность кожных покровов, акроцианоз; увеличение числа дыхательных движений до 28 в минуту; влажные разнокалиберные хрипы в нижних отделах обоих легких; боли в грудной клетке справа и слева, давящего характера, не связанные с физической нагрузкой, иррадиирущие в спину.
3)Синдром болей в грудной клетке.
Проявляется болями за грудиной приступообразного характера, которые купируются приемом нитроглицерина, возникающие при физической (подъем на 2 лестничных пролета) или эмоциональной нагрузке.
4) Синдром клапанного поражения сердца.
При аускультации выслушивается ослабление II тона над аортой, систолический шум у основания сердца, проводящийся на сосуды шеи, а также диастолический шум на верхушке.
5)Аритмический синдром.
У больного определяется ритмичный пульс 90 ударов в минуту, недостаточного наполнения; выявляются единичные преждевременные пульсовые волны. При аускультации также выявлен преждевременный тон.
6)Суставной синдром.
Из анамнеза известно, что больной в молодости перенес тонзиллит, после чего в 1967, 1975 и 1982 годах происходили суставные ревматические атаки (полиартрит, захватывающий крупные суставы; летучесть поражения суставов; исчезновение симптомов самостоятельно, без остаточных явлений; лихорадка на фоне суставных вспышек).
С 1968 года больной информирован о наличии порока сердца (какого именно - не знает), предположительно ревматического происхождения.
По моему впечатлению все вышеперечисленное укладывается в диагноз хронической ревматической болезни сердца в неактивной фазе с комбинированным поражением клапанов сердца - аортальный стеноз, митральный стеноз. Осложнениями основного заболевания являются экстрасистолия (предположительно предсердная), сердечная недостаточность IIб степени, IV функционального класса, отек легких от 19 ноября 2007 года.
Больному рекомендуется провести:
1.Клинический анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.Биохимический анализ крови (K; Na; билирубин - общий, прямой, непрямой; креатинин; холестерин; АлАТ; общий белок)
4.Коагулограмма
5.Газовый состав крови
6.Цитологическое исследование содержимого бронхов
7.ЭКГ
8.Рентгенограмма органов грудной полости
9.ЭХО-кг
10.Иммунологическое исследование
Предварительный план лечения:
1) Петлевые диуретики
2) Ингибиторы АПФ
3) Бета-адреноблокаторы
4) Нитраты
5) Препараты К
6) Предуктал
Предварительный диагноз:
Основной – хроническая ревматическая болезнь сердца, неактивная фаза. Комбинированный порок сердца – аортальный стеноз, миртальный стеноз.
Осложнения:
- экстрасистолия (предположительно предсердная)
- сердечная недостаточность IIб степени, IV функциональный класс
- отек легких от 19.11.2007
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
1. Общий анализ крови
|
|
20.11.2007 |
30.11.2007 |
единицы |
нормы |
|
Эритроциты |
4.1 |
4.5 |
10*-12\л |
4.0-5.1 |
|
Гемоглобин |
137 |
145 |
г\л |
132-164 |
|
Цветной показатель |
1.00 |
0.97 |
|
0.85-1.05 |
|
Гематокрит |
39.0 |
42.4 |
% |
40.0-48.0 |
|
Тромбоциты
|
401 |
377 |
10*9\л |
150-400 |
|
Лейкоциты |
8.0 |
5.0 |
10*9\л |
4.0-8.8 |
|
Нейтрофилы |
73.3 |
62.1 |
% |
46.0-72.0 |
|
Лимфоциты |
15.5 |
24.0 |
% |
18.0-40.0 |
|
Эозинофилы |
0.4 |
4.8 |
% |
0.0-5.0 |
|
Базофилы |
0.3 |
0.4 |
% |
0.0-1.0 |
|
Моноциты |
10.4 |
8.6 |
% |
3.0-11.0 |