Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
роническая ревматическая болезнь сердца-История.doc
Скачиваний:
167
Добавлен:
29.05.2014
Размер:
138.75 Кб
Скачать

1. Ф.И.О.:

2. Возраст: 62 года

3 Место жительства: Санкт-Петербург, пр. Испытателей 28, кв 35

4. Место работы: пенсионер

5.Дата и время поступления и клинику: 19.11.2007 г.

6. Кем направлен: доставлен бригадой городской скорой медицинской помощи в экстренном порядке.

7. Клинический диагноз:

Основное заболевание: хроническая ревматическая болезнь сердца, неактивная фаза.

Комбинированный порок сердца – аортальный стеноз, митральный стеноз Осложнения – 1. предсердная экстрасистолия

2.сердечная недостаточность IIб степени, IV функциональный класс.

3. отек легких от 19.11.2007.

Жалобы:

при поступлении больной предъявлял жалобы на недавно возникшую слабость, повышенную утомляемость; выраженную одышку, возникающую в покое; боли в правой и левой половине грудной клетки, давящего характера, на связанный с физической или эмоциональной нагрузкой, иррадиирущие в спину; кашель с трудноотделяемой вязкой пенистой мокротой серого цвета.

Anamnesis morbi:

пациент считает себя больным с молодых лет, когда, после перенесенного тонзиллита, протекавшего тяжело, впервые в 1967 году перенес суставную ревматическую атаку : отмечалась утренняя скованность движений в крупных суставах – тазобедренных, коленных, плечевых; боли в крупных суставах, сопровождавшиеся припухлостью и гиперемией кожей над суставом; летучесть и симметричность поражения суставов; лихорадка на фоне суставных вспышек. Данные симптомы исчезли самостоятельно через некоторое время, без проявления остаточных явлений. Тогда больной находился на стационарном лечении в военном госпитале. Подобные атаки происходили также в 1975 и 1982 годах. С 1968 года больной информирован о наличии порока сердца (какого именно – не знает). Со слов больного – в течение длительного времени (приблизительно с начала 1980 года) отмечалось повышение артериального давления, сначала периодическое, позднее – постоянное, до цифр 190\120 мм рт ст. В связи с повышенным артериальным давлением больной лечение не получал. За последние 5 лет больной отмечает появление периодических болей за грудиной, давящего или тянущего характера, без иррадиации, возникающих при умеренной физической или эмоциональной нагрузке ( подъем на 3 лестничных пролета), не связанных с дыханием, боли купировались приемом нитроглицерина; также отмечались отеки на голенях, проявляющиеся в основном в вчерне время. Настоящее ухудшение возникло на за несколько дней до госпитализации фоне приема большого количества алкоголя, состояние больного стало резко ухудшаться: стала нарастать одышка и ощущением удушья, невозможность сделать вдох, появляющаяся теперь в покое, из-за которой больной был вынужден сохранять положение тела сидя с опорой на плечевой пояс ( такое положение приносило временное облегчение). Одновременно с этим внезапно появились боли в грудной клетке слева и справа, давящего характера, не связанные с физической нагрузкой, но связанные с дыханием, иррадиирущие в спину. За эти же несколько дней сильно наросли отеки голенях и бедрах, увеличился в размерах живот. Отмечалось появление кашля с трудноотделяемой вязкой пенистой мокротой светло-серого цвета, слизистого характера. Появилась бледность и слабая синюшность кожных покровов. Резко возросла утомляемость, слабость, произошло снижение работоспособности. Также пациент отмечает периодически возникающее ощущение перебоя в работе сердца. Данная экстренная госпитализация больного бригадой скорой помощи в клинику госпитальной терапии произошла на 4 сутки от начала нарастания вышеуказанных симптомов.

Anamnesis vitae:

родился в Ленинграде 27 октября 1946 года. Был младшим из двух детей. Условия жизни в детстве неудовлетворительные (голод в послевоенные годы). Рос и развивался соответственно возрасту, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Психические травмы в детстве отрицает. Окончил 10 классов общеобразовательной школы. Служил с 1964 по 1966 годы, после чего поступил на службу в пограничные войска, где и служит до сих пор. Женат, имеет двух сыновей.

В настоящее время условия жизни удовлетворительные - проживает в двухкомнатной квартире вдвоем с женой. Питание регулярное, достаточное. Отношения в семье ненапряженные.

Перенесенные заболевания:

в детстве перенес ОРВИ, тонзиллит, краснуху, скарлатину, ветрянку. Хирургические вмешательства и травмы отрицает.

Аллергологический анамнез:

кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.

Наследственность:

со слов пациента - не отягощена. Оба сына здоровы.

Привычные интоксикации:

курит в течение последних 45 лет, по 1 пачке сигарет в день. Алкогольные напитки употребляет регулярно, 500 мл крепкого алкоголя (водка, коньяк) дважды в неделю. Употребление наркотических веществ отрицает.

Эпиданамнез:

туберкулез, гепатит, венерические заболевания, малярию отрицает. Контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев отрицает. За последние полгода за пределы города не выезжал; инъекций, гемотрансфузий, взятий крови на анализы не было; на у стоматолога, уролога не наблюдается.

Страховой анамнез:

листок нетрудоспособности не требуется.

Опрос по системам и органам:

Центральная нервная система - общая работоспособность снижена, сон по 7 часов в сутки. Головные боли, головокружения, галлюцинации отрицает. Зрение и слух не нарушены.

Сердечно-сосудистая система - больной отмечает боли за грудиной давящего или тянущего характера, без иррадиации, возникающие на фоне физической или эмоциональной нагрузки, которые купируются приемом нитроглицерина. Также отмечается периодическое ощущение перебоя в работе сердца, ощущение «замирания» сердца. Больной жалуется на появление отеков в области голеней, нарастающие преимущественно к вечеру. В течение нескольких дней до госпитализации выраженность отеков увеличилась, появилась пастозность кожи голеней и бедер, увеличился в размерах живот. Больного также уже в течение приблизительно пяти лет беспокоит периодически возникающая одышка инспираторного характера, которая за последние несколько дней усилилась, стала проявляться в покое.

Система органов дыхания - больного беспокоят боли в правой и левой половине грудной клетки, связанные с дыханием, возникшие внезапно. Также больной жалуется на одышку, доходящую до удушья. Несколько дней назад появился кашель с трудноотделяемой пенистой вязкой мокротой светло-серого цвета, слизистого характера. Кровохарканье отрицает.

Система органов пищеварения - аппетит не нарушен, боли в области живота, дисфагические и диспептические явления отрицает. Стул регулярный, 1 рез в день, оформленный.

Мочевыделительная система - мочеиспускание безболезненное, трижды в сутки, соотношение дневного и ночного диуреза 1 к 3. Моча светло-желтого цвета, прозрачная. Боли в пояснице, отеки лица отрицает.

Опорно-двигательная система - нарушения движений в суставах, болезненность при движении отрицает.