Status praesens objectivus:
общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное, ориентирован. Положение в постели активное. Выражение лица спокойное, доброжелательное. Возраст по внешнему виду соответствует паспортному. Симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса отрицательные. Зрачки одинакового диаметра, нистагм отсутствует. Телосложение правильное, рост средний. Нормостеник. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, нормальной влажности. Кожа эластичная, тургор не снижен, сыпи, рубцов, расчесов нет. Шелушения отсутствуют. Ногтевые пластинки ровные, бледно-розовые. Задняя стенка глотки не гиперемирована. Язык влажный, не обложен. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Периферические отеки: наблюдается пастозность кожи голеней, при надавливании образуется ямка, которая исчезает за 10-15 секунд.
Лимфатическая система:
затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Сердечно-сосудистая система:
пульс симметричный, 90 ударов в минуту, неритмичный, недостаточного наполнения, не напряжен, средней величины, неизмененной формы, выявляются единичные преждевременные пульсовые волны. Спинка a. radialis пальпируется вне пульсовой волны, гладкая. Артериальное давление 110 и 70 мм рт ст. Сердечный и верхушечный толчок не пальпируются, ретростернальной и эпигастральной пульсации нет. Пульсация на артериях конечностей сохранена.
Границы относительной сердечной тупости:
Справа:
1м\р - lin sternalis dextra
2м\р - lin sternalis dextra на 0,5 см кнаружи
3м\р - lin aternalis dextra на 1 см кнаружи
4м\р - lin sternalis dextra на 1,5 см кнаружи
5м\р - относительная печеночная тупость
Слева:
1м\р - lin strenalis sinistra
2м\р - lin sternalis sinistra на 0,5 см кнаружи
3м\р - lin parasternalis sinistra
4м\р - lin parasternalis sinistra 0,5 см кнаружи
5м\р - lin medoiclavicularis sinistra
Вывод: границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.
Границы абсолютной сердечной тупости:
правая – lin sternalis sinistra;
верхняя – нижний край 4 ребра справа;
левая – lin parasternalis sinistra;
Вывод: границы абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.
Данные аускультации: тоны сердца приглушены, Выслушивается акцент II тона над аортой, периодически можно выслушать единичные преждевременные тоны.
Также выявляется систолический шум у основания сердца, проводящийся на сосуды шеи и диастолический шум на верхушке. Шумы усиливаются при задержке дыхания.
Система органов дыхания:
Частота дыхания 28 в минуту, ритмичное. Носовое дыхание свободное.
Грудная клетка симметричная, правильной формы, ребра не деформированы. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. При дыхании наблюдаются втяжения межреберных промежутков.
Межреберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание слегка ослаблено, одинаково проводится в симметричных участках.
Симптомы Штернберга и Потенджера отрицательные.
Перкуторно: над легкими определяется ясный легочный тон.
Данные топографической перкуссии:
Нижние границы легких.
------------------------------T------------T---------¬
¦ ¦ правое ¦ левое ¦
+-----------------------------+------------+---------+
¦l. parasternslis ¦ верх. край ¦ ------ ¦
¦ ¦ 6-го ребра ¦ ¦
¦l. medioclavicularis ¦ ниж. край ¦ ------ ¦
¦ ¦ 6-го ребра ¦ ¦
¦l. axillaris anterior ¦ 7 ребро ¦ 7 ребро ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦l. axillaris media ¦ 8 ребро ¦ 9 ребро ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦l. axillaris posterior ¦ 9 ребро ¦ 9 ребро ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦l. sсapularis ¦ 10 ребро ¦ 10 ребро¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦l. paravertebralis ¦ 11 ребро ¦ 11 ребро¦
L-----------------------------+------------+----------
Высота стояния верхушек спереди: справа: 4 см; сле-
ва: 4 см; сзади - на уровне остистого отростка 7-го шей-
ного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l.
axillaris posterior: справа 6 см; слева 6 см на выдохе и
на вдохе.
Аускультация лёгких:
Дыхание жесткое. Над задней поверхностью легких в нижних отделах и в межлопаточной области выслушиваются рассеянные среднепузырчатые влажные хрипы. Шума трения плевры, крепитации нет.
Система органов пищеварения:
язык влажный, розового цвета, не обложен. Зубы санированы, десны в удовлетворительном состоянии. Слизистая оболочка полости рта не изменена.
Живот обычной величины, неизмененной формы, активно участвует в акте дыхания. Симптомов асцита, метеоризма, висцероптоза нет. Болезненность при поверхностной пальпации не выявлена. При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции; безболезненная,
подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая. В правой повздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Край печени умеренно болезненный, плотно-эластической консистенции, умеренной плотности, ровный, слегка закруглен.
Мочевыделительная система:
Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон, почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Пальпация в области мочевого пузыря безболезненная. Отеков на лице нет.
Кроветворная система:
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Селезенка не пальпируется, перкуторно с IX по XI межреберье по lin axillaris anterior. Болезненности при поколачивании и надавливании над плоскими костями нет.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не увеличена, мягкая, эластичная, смещаема при глотании, безболезненная. Оволосение по мужскому типу. Распределение подкожной жировой клетчатки равномерное.
Нервная система:
Сознание больного ясное, ориентирован правильно, настроение ровное. Признаков повреждения черепных нервов нет. Менингеальные знаки отсутствуют. Тремора нет. Дермографизм красный, стойкий, быстрый. Сухожильные рефлексы сохранены, симметричные. Все виды чувствительности сохранены. Зрачки симметричные, реакция на свет живая, содружественная.
Опорно-двигательная система:
Пальпация остистых отростков позвонков безболезненная. Конфигурация позвоночного столба правильная. Грудная клетка не деформирована. Тонус мышц удовлетворительный. Атрофий, болезненностей нет. Суставы не деформированы, кожные покровы над ними обычной окраски, болезненности нет. Активные и пассивные движения в суставах совершаются в полном объеме, не затруднены.