Лекция 14 заболевания кишечника.

Кишечник (intestinum) - основная, наибольшая часть пищеварительного канала. Он начинается от привратника желудка и заканчивается заднепроходным отверстием прямой кишки. В кишечнике происходит переваривание пищи, ее всасывание и удаление образующихся шлаков.

Прежде чем разбирать симптоматику заболеваний тонкой и толстой кишки, необходимо остановиться на некоторых вопросах анатомии и физиологии этих отделов кишечника.

Анатомо – физиологические дынные

Тонкая кишка является самым длинным, узким и наиболее подвижным отделом желудочно-кишечного тракта. Она

состоит из двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок, начинаясь от привратника и заканчиваясь местом впадения в слепую кишку. Длина тощей и подвздошной кишки варьирует от 5 до 7 метров, а диаметр - от 3 до 5 см. Хотя четкой анатомической границы между тощей и подвздошной кишкой не существует, 2/5 оральной части тонкой кишки называют тощей, а остальные - подвздошной.

Тощая и подвздошная кишка располагаются интраперитонеально, имеют длинную брыжейку, фиксирующую их к задней стенке живота.

Тонкая кишка кровоснабжается 16-22 интерстициальными ветвями, отходящими от правой полуокружности верхней брыжеечной артерии. Эти сосуды образуют между собой в толще брыжейки артериальные дуги первого и второго порядка. От последних к стенке кишки отходят короткие прямые артерии. Иннервация кишечника осуществляется симпатической и парасимпатической системами.

Тонкая кишка выполняет секреторную, эндокринную, моторную, всасывательную и выделительную функции. Слизистая оболочка тонкой кишки секретирует до 2 литров сока, содержащего ферменты - энтерокиназу, щелочную фосфатазу, нуклеазу, катепсины, сахарозу, липазу, участвующие в расщеплении пищевого химуса до моносахаридов, жирных кислот и аминокислот, которые всасываются слизистой оболочкой кишечной стенки. В тонкой кишке происходит всасывание воды и электролитов.

Воспалительные заболевания тонкой кишки

Флегмона стенки тонкой кишки - острое гнойное воспаление кишечной стенки с преимущественным поражением подслизистого слоя, в котором выявляется гнойное пропитывание или полное расплавление тканей.

Возбудителем флегмоны является стрептококк, реже стафилококк, пневмококк, кишечная палочка. Бактерии располагаются в стенке кишки. Различают энтерогенный и гематогенный пути проникновения микроорганизмов в стенку кишки.

Развитию флегмоны стенки тонкой кишки способствуют ранения ее стенки, возникающие как при воздействии извне (открытая и тупая травма живота), так и изнутри (повреждение стенки кишки инородными телами). Кроме этого причиной флегмоны стенки тонкой кишки может стать острый воспалительный процесс в дивертикуле, язве или кисте, нарушение кровообращения стенки кишки различной этиологии, а также распад опухоли.

Протяженность воспалительного процесса в стенке кишки варьирует в широких пределах - от нескольких сантиметров до 1 метра и более. При осмотре кишки ее серозная оболочка представляется ярко красной с фибринозным налетом, стенка кишки резко отечна, утолщена, регидна, легко травмируется. В отдельных участках отечной слизистой, на месте некрозов возникают язвы, склонные к перфорации.

Заболевание начинается внезапно: появляются боли в животе, тошнота, рвота. Состояние больных тяжелое, температура тела обычно субфебрильная, но может достигать и высоких цифр. Пульс учащен. Иногда боли в животе сопровождаются поносами без слизи и крови. Пальпация живота болезненна, выявляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Диагностика флегмоны стенки тонкой кишки трудна. Диагноз, как правило, устанавливается только на операции. При возможной дооперационной диагностике – лечение консервативное.

Одним из вариантов лечения флегмоны стенки тонкой кишки является перевод больного на полное парентеральное питание, применение антибиотиков широкого спектра действия, восстановление водно-электролитного баланса. При установлении диагноза к хирургическому лечению прибегают только при наличии перфорации кишки.

Терминальный илеит (болезнь Крона). В 1932 г. Crohn, Ginsburg и Oppenheimer впервые подробно описали терминальный илеит, а в 1934 г. Colp обнаружил аналогичные изменения в толстой кишке.

В настоящее время установлено, что морфологические проявления, характерные для терминального илеита, могут возникать в различных отделах желудочно-кишечного тракта, начиная от пищевода и заканчивая анальным отверстием.

Макроскопическая картина при любой локализации патологического процесса бывает довольно характерной, и последующие микроскопические исследования служат для подтверждения диагноза..

Клиническая практика показала, что чаще всего местом локализации патологического процесса является терминальный отдел тонкого кишечника, что и послужило поводом для названия болезни. В литературе терминальный илеит (болезнь Крона) описывается как региональный энтерит, неспецифическая гранулема, стенозирующий илеит, хронический интерстициальный энтерит.

Типичным макроскопическим признаком болезни Крона является значительное утолщение стенки кишки и сужение ее просвета на ограниченном протяжении. Эти изменения придают пораженной кишке вид шланга. Стенка кишки имеет синюшно-багровый цвет. На ней выявляются как единичные изолированные зоны воспаления, так и множественные участки поражения, между которыми сохраняется неизмененная слизистая оболочка. Протяженность изолированных поражений кишки колеблется в среднем от 8 до 15 см. Иногда встречаются участки длиной до 80 см или даже 1,5 – 2 м. В толстой кишке процесс может быть тотальным, захватывающим все отделы, включая прямую кишку.

Весьма характерным для пораженных отделов кишечника является внешний вид его слизистой оболочки. Отмечаются узкие и глубокие язвы с подрытыми краями. Располагаются эти язвы в несколько рядов вдоль оси кишки, образуя так называемые «следы от граблей». Еще более характерным являются наличие щелевидных язв, располагающихся в поперечном направлении. Эти язвы-трещины проникают глубоко в мышечный слой или до субсерозного слоя, а изредка проникают и в окружающую кишку клетчатку. При рентгенографическом исследовании кишки подобные изменения могут выглядеть как дивертикулы, что иногда заставляет дифференцировать болезнь Крона с дивертикулитом.

При микроскопии пораженных участков кишки на фоне диффузной инфильтрации часто можно видеть многочисленные лимфоидные фолликулы, располагающиеся не только в подслизистом слое, но и в мышечном и субсерозном слоях. Наряду с лимфоидными фолликулами встречается гиперплазия пейеровых бляшек. Иногда мелкие фолликулы больше похожи на гранулемы. Они не имеют четких границ, клеточные элементы как бы раздвинуты отечной жидкостью. Наряду с лимфоцитами встречаются эпителиоидные клетки. Эти гранулемы иногда имеют сходство с гранулемами, возникающими при туберкулезе, саркоидозе и некоторых других заболеваниях.

Клинические проявления болезни Крона в значительной степени обусловлены локализацией патологического процесса в том или ином отделе желудочно-кишечного тракта. Чаще всего имеет место хроническое течение болезни.

В случаях одновременного заболевания желудка и тонкой кишки почти постоянными признаками заболевания будут боль, тошнота и рвота. Боли обычно локализуются в подложечной области и усиливаются, если болезнь захватывает выходную часть желудка и тонкую кишку. Зачастую боли имеют схваткообразный характер. Рвота чаще бывает без примеси крови

Первыми симптомами регионального илеита чаще всего являются диарея и недомогание, интенсивность которых нарастает постепенно. Однако интенсивность диареи при болезни Крона бывает обычно менее выражена, чем у больных с неспецифическим язвенным колитом. В дальнейшем к этим признакам присоединяются боли в животе, лихорадка и похудание.

Редко встречается острая форма заболевания, имеющая бурное течение с самого начала. Клиническая картина при этом складывается из местных и общих симптомов. К ним относятся резкие боли в правой половине живота, напряжение мышц брюшной стенки, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, лихорадка, иногда наличие инфильтрата в правой подвздошной области. Эта форма регионального илеита представляет наибольшие трудности для диагностики и часто принимается за острый аппендицит. По различным данным при регионарном илеите аппендэктомия выполняется в среднем у 27% больных.

К менее типичным начальным проявлениям регионального илеита относятся признаки кишечной непроходимости, перфорации кишечника и мелена.

Диагностика болезни Крона трудна. Наиболее информативным является рентгеновский метод. В ранней стадии заболевания при рентгеновском исследовании кишечника обнаруживаются, главным образом, нарушения функционального характера. По мере прогрессирования воспалительных и склеротических изменений характерными признаками становятся четкие границы поражения, сужение просвета кишки на этом участке. Часто наблюдается ячеистый рисунок слизистой, образующийся вследствие затекания бария в глубокие узкие язвы, пересекающиеся в различных направлениях (симптом брусчатки).

Лечение терминального илеита консервативное, включающее в себя лечебное питание, витаминотерапию, сульфаниламидные препараты (сульфасалазин), стероидные гормоны. Хирургическое вмешательство применяется при наличии осложненных форм.