Дифференциальный диагноз

Кардиоспазм приходится дифференцировать с заболеваниями, имеющими схожую с ним клиническую картину, а это значит практически со всеми заболеваниями пищевода: с доброкачественной опухолью пищевода, со злокачественной опухолью пищевода и кардии, с дивертикулом пищевода, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются реже кардиоспазма. Дисфагия при них появляется не сразу, а после того, как опухоль достигнет значительных размеров. При доброкачественной опухоли нет симптома регургитации, которая характерна для кардиоспазма. Решающим фактором для диагностики является рентгеновское исследование пищевода и эзофагоскопия.

Злокачественные опухоли пищевода и кардии встречаются значительно чаще, чем кардиоспазм, особенно у больных пожилого возраста. Дисфагия при них носит прогрессирующий характер, при этом значительно ухудшается общее состояние больного. Основным рентгеновским признаком, отличающим рак кардии от кардиоспазма, является нарушение целости контура кардии и нижнего трети пищевода, свойственное раку. Опорожнение пищевода при раке происходит непрерывной узкой струей. Газовый пузырь в желудке хорошо выражен.

При дивертикуле пищевода больной отмечает те же симптомы, что и при кардиоспазме. Точный диагноз удается установить лишь с помощью рентгеновского или эндоскопического исследований.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характеризуются жгучими болями за мечевидным отростком с типичной локализацией, возникающими непосредственно после приема пищи. При рентгеновском исследовании у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы не видно расширения просвета пищевода и кардии, нет нарушения функции кардиального жома.

Лечение

Для лечения кардиоспазма применяют три метода: консервативный, метод аппаратной кардиодилатации и оперативный.

Консервативный (медикаментозный) метод лечения должен быть комплексным. Как показали исследования В.Х.Василенко, Т.А.Суворовой, А.Л.Гребенева (1976), для лечения кардиоспазма в начальной стадии заболевания необходимо применение антиспастических препаратов (атропин, папаверин, платифиллин, нитроглицерин), седативных средств (бромиды, аминазин), витаминных препаратов (особенно витамины группы В). У некоторых больных положительный эффект отмечается при инсулинотерапии.

Наряду с лекарственной терапией необходимо назначать диетотерапию. Это диктуется, с одной стороны, невозможностью больного принимать обычную пищу, с другой - диета показана в целях уменьшения механического, химического и термического раздражения патологически измененной слизистой оболочки пищевода и кардии.

У некоторых больных положительный эффект наступает после применения вагосимпатической блокады по А.В.Ви-шневскому и после гипносутгестивного метода лечения.

Применение консервативного метода лечения должно быть строго ограничено, поскольку длительное безуспешное консервативное лечение кардиоспазма приводит к потере времени, прогрессированию страдания и снижению эффективности от применения других методов лечения.

Кардиодилатация - инструментальное расширение кардии - имеет давнюю историю. Одна из ранних попыток расширения кардии была предпринята в 1672 г. Willis, который первым описал кардиоспазм.

В конце XIX и начале XX вв. были предложены специальные расширители для насильственного расширения кардии - кардиодилататоры. Наибольшее клиническое применение получил метод кардиодилатации с помощью кардиодилататора Starck.

Большинство хирургов и терапевтов считают, что кардиодилатация является надежным и безопасным методом симптоматического лечения большинства случаев кардиоспазма, но она должна выполняться только у больных с I и II стадиями ахалазии кардии. Манипуляция выполняется под эндоскопическим контролем.

В последнее время в клиническую практику стали активно внедряться эндоскопическое лечение ахалазии кардии, заключающееся в интрамуральном введении ботулинового токсина А, представляющего собой стерильную лиофилизированную форму очищенного ботулинового токсина, продуцируемого Holl штаммом Clostridia botulinum, и склеротерапии (Ю.И.Галингер, Э.А.Годжелло, 1999).

У больных с III и IV стадиями кардиоспазма показано оперативное лечение. В настоящее время при кардиоспазме наиболее часто применяется операция эзофагокардиомиотомии в различных модификациях (главным образом за рубежом) и эзофагокардиомиотомии с френопласитикой по Б.В.Петровскому.