Лекция 10 нервно-мышечные заболевания пищевода

На практических занятиях студенты обычно знакомятся с такими заболеваниями пищевода, как рак, дивертикул и ожоги. Что касается заболеваний пищевода, в основе которых лежит расстройство функции нервно-мышечного аппарата, то их разбирают лишь при решении проблемы дифференциальной диагностики различных заболеваний пищевода. Поэтому есть необходимость познакомить студентов с этой группой заболеваний пищевода более подробно.

Нервно-мышечные заболевания пищевода характеризуются изменением его моторики, обусловленной нарушениями деятельности функциональных сфинктеров и кардии.

А.А.Шалимов с соавт. (1975) подразделяет нервно-мы-шечные заболевания пищевода следующим образом:

1. Нарушение функции верхнего, глоточно-пищеводного сфинктера.

2. Нарушение моторной функции пищевода:

а) диффузный спазм;

б) сегментарный спазм.

3. Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера:

а) гипертония нижнего пищеводного сфинктера;

б) недостаточность нижнего пищеводного сфинктера.

4. Сочетанные нарушения:

а) ахалазия кардии;

б) гипертоническая ахалазия - сочетание диффузного спа-зма пищевода и ахалазии кардии.

Среди нервно-мышечных заболеваний пищевода в клинической практике чаще приходится встречаться с ахалазией кардии.

Ахалазия кардии

Ахалазия кардии (кардиоспазм) - нервно-мышечное заболевание пищевода, которое в литературе встречается под такими названиями, как идиопатическое, паралитическое, кардиотоническое расширение пищевода, мегаэзофагус и др. Термин «ахалазия» означает отсутствие расслабления мышечного сфинктера любой локализации.

Ведущим симптомом этого заболевания является нарушение проходимости пищевода и кардии вследствие стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса пищеводной стенки.

Впервые это заболевание было описано Thomas Willis в 1672 г. в Лондоне. Патологоанатомическая картина кардио-спазма была описана немецкими патологоанатомами Zencer и Ziemssen в 1877 г. В 1884-1885 гг. русский клиницист С.П.Боткин подробно изложил клинику, дифференциальную диагностику и лечение «спазматического, или паралитического», сужения пищевода.

Кардиоспазм является относительно редким заболеванием пищевода. Однако, как следует из данных литературы, частота этого заболевания среди других болезней пищевода колеблется от 3,1 до 20% (И.Т. Шевченко, 1949; Б.В.Пе-тровский, 1950). Он встречается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста (от 20 до 40 лет) как у мужчин, так и у женщин.

Этиология и патогенез

Из большого количества теорий этиологии и патогенеза ахалазии кардии, которые делят на три группы - онтогенетические, воспалительные и неврогенные, наибольшее распространение получили две последние. У большинства больных заболевание обычно возникает в связи с эмоционально-психической травмой при отсутствии каких-либо врожденных аномалий, а воспалительные изменения, развивающиеся в слизистой оболочке пищевода, обычно являются вторичными.

Большое значение в развитии ахалазии кардии отводят изменениям в интрамуральных нервных сплетениях пищевода. Einborn (1888), Kronecker, Meltzer (1888) первыми указали на возможность недостаточности релаксации нижнего сфинктера пищевода. Позже Hurst (1914-1927) сформулировал теорию нервно-мышечного поражения пищевода и отсутствия расслабления кардии. В норме при глотании, когда замыкается верхнее отверстие пищевода, нижний его отдел рефлекторно расслабляется и это способствует прохождению пищи, проталкиваемой перистальтикой среднего отдела.

Большинство авторов считают, что кардиоспазм представляет собой заболевание, в основе которого лежит нарушение функции парасимпатической нервной системы.

В последние годы причиной развития ахалазии кардии стали считать недостаточную выработку недавно открытого медиатора NANC-системы (нехолинергической, неадренергической) оксида азота NO. Стимуляция NANC-рецепторов в пределах желудочно-кишечного тракта вызывает расслабление гладкой мускулатуры и, в частности, нижнего пищеводного сфинктера в ответ на глоток. Известны препараты, увеличивающие содержание оксида азота NO в организме, например, нитропруссид натрия. Поиск этих препаратов продолжается.