Классификация хронической ишемии нижних конечностей

по R. Fontaine (1954 г)

Стадия	Клинические проявления
I	Бессимптомная
IIА	Незначительно выраженная перемежающаяся хромота
IIБ	Перемежающаяся хромота от выраженной до значительно выраженной
III	Ишемическая боль в покое
IV	Изъязвление или гангрена

I степень - функциональная компенсация, органи­ческих поражений артерий конечностей нет.

II степень — относительная недостаточность арте­риального кровоснабжения, проявляющаяся в услови­ях физической нагрузки.

III степень — абсолютная недостаточность артери­ального кровоснабжения конечностей, проявляющаяся болями в ноге, трофическими расстройствами в дис­тальных отделах ног.

IV степень — прогрессирующий некроз, гангрена различного масштаба.

Классификация хронической ишемии нижних конечностей по а.В. Покровскому (1979 г)

Стадия	Клинические проявления
I	Возникновение перемежающейся хромоты при ходьбе свыше 1000 м
IIА	Свыше 200 м
IIБ	Менее 200 м
III	Менее 25 м или боль в покое
IV	Язвенно-некротические изменения тканей

В настоящее время считают III и IV стадии как критическую ишемию ног (рис. 1, 2). Этим пациентам показана срочная специализированная медицинская помощь, так как при её отсутствии, высокий риск потери ноги.

Рис. 1 Рис. 2

Критическая ишемия

Клиника.

Жалобы:

«Перемежающая хромота»;

Онемение в стопе и в пальцах;

Постоянные боли в стопе и пальцах;

Гиперемия стопы;

Цианоз стопы и пальцев;

Ишемические язвы голени;

Некроз пальцев, стопы, голени.

Осмотр:

• Гипотрофия икроножной мышцы пораженной конечности;

• Бледность кожных покровов, нарушение роста волос и ногтей;

• Цианоз пальцев и стопы или гиперемия;

• Трофическая язва. Характерная локализация трофической язвы артериального происхождения – пальцы (в основном 1 или 5 пальцы);

• Дистальный некроз (некроз пальцев и стопы) главный признак IV ст. ишемии конечности. Обширность от точечного некроза пальца до массивного некроза нескольких пальцев с вовлечением в процесс стопы (гангрена).

Пальпация:

• Пальпация икроножной мышцы;

• Исследование пульсации артерий.

Типичные точки исследования пульсации периферических артерий:

• передняя берцовая артерия – первый межпальцевой промежуток;

• задняя берцовая артерия – позади медиальной лодыжки;

• подколенная артерия – подколенная ямка;

• общая бедренная артерия – под паховой складкой на 1,5-2 см ниже середины пупартовой связки;

• подвздошные артерии и брюшной отдел аорты – у худых пальпируются через живот в соответствующих проекционных линиях;

• лучевая и локтевая артерии;

• плечевая артерия – в локтевой ямке;

• подмышечная артерия – в подмышечной ямке;

• сонная артерия – на шее между трахеей и передним краем кивательной мышцы.

Аускультация (систолический шум:)

• Брюшной отдел аорты и подвздошные артерии;

• Бедренные артерии;

• Подключичные артерии;

• Сонные артерии.

Инструментальная и лабораторная диагностика:

• Реовазография, плетизмография, объемная сфигмография, артериальная осциллография;

• Радиоизотопные методики (исследование мышечного кровотока с использованием изотопов, радиоизотопная ангиография);

• Кожная термометрия и капилляроскопия.

Ультразвуковые методы исследования аорты и артерий(рис. 3, 4)

Рис. 3 Ультразвуковая допплерометрия Рис.4Дуплексное ангиосканирование

Рентгеноконтрастная ангиография;

• Бедренная артериография;

• Аорто-артериография по Сельдингеру (рис. 5);

• Транслюмбальная аортография;

• Артериография верхних конечностей.

Рис. 5 Аортография. Окклюзия подпочечного отдела аорты.

Транскутанное напряжение кислородаю (Т_срО₂) – единственный показатель состояния микроциркуляции при облитерирующих заболеваниях аорты и артерий ног. Стандартная точка для измерения (Т_срО₂) – первый межпальцевый промежуток на стопе, у здоровых людей в положении лёжа напряжение кислорода составляет 65 мм рт. ст.

Физикальная диагностика синдрома Лериша

(В.С. Савельев, А.И. Кириенко, 2010)

Морфологический вариант поражения	Пульсация бедренных артерий	Систолический шум	Пульсация аорты (при возможности пальпация)
Окклюзия аорты	Отсутствие с обеих сторон	Не выслушивается	Не определяется
Окклюзия обоих подвздошных сегментов		Не выслушивается	Определяется
Окклюзия одного и критический стеноз контрлатерального сегмента		Выслушивается над стенозированным сегментом	Определяется
Критический стеноз обоих подвздошных сегментов		Выслушивается над обоими подвздошными сегментами	Определяется
Окклюзия одного и стеноз контрлатерального подвздошного сегмента	Отсутствие с одной стороны, ослабление с другой	Выслушивается над стенозированным сегментом	Определяется
Стеноз обоих подвздошных сегментов	Ослабление с обеих сторон	Выслушивается над обоими подвздошными сегментами	Определяется

Дифференциальная диагностика:

• Тромбангиит нижних конечностей;

• Неспецифический аортоартериит;

• Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с различными вариантами нейроваскулярных синдромов;

• Диабетическая полинейропатия;

• Поражение опорно-двигательного аппарата (артрозы, артриты, деформация стопы);

• Миозит;

• Спонтанная межмышечная гематома;

• Последствия травм.

Лечение.

Консервативное лечение облитерирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей проводят по нескольким схемам, выбор которых определяется клинической ситуацией и целями, которые преследуются в каждом конкретном случае:

• Базовая или поддерживающая консервативная терапия:

- категорический отказ от курения;

- пожизненный приём таблетированных дезагрегантов;

- дозированная ходьба (кинезитерапия.

• Стандарная инфузионная терапия;

• Лечение препаратами на основе простагландина Е₁

Хирургическое лечение.

Рентгенэндоваскулярные вмешательства:

• Тромболизис;

• Лазерная ангиопластика;

• Атерэктомия;

• Чрезкожная балонная дилатация (рис. 6, 8);

• Стентирование (рис. 7, 9);

• Эндопротезирование.

Рис. 6. Балонная ангиопластика Рис. 7. Стентирование внутренней

сонной артерии (ВСА) сонной артерии (ВСА)

Рис. 8 Балонная ангиопластика Рис. 9 Стентирование поверхностной

бедренной артерии (ПБА) бедренной артерии (ПБА)

Реконструктивные операции при атеросклерозе артерий ног;

• Механическая эндартерэктомия с аутовенозной пластикой;

• Ультразвуковая эндартерэктомия с аутовенозной пластикой;

• Аортобедренное шунтирование;

• Подвздошно-бедренное шунтирование;

• Бедренно подколенное шунтирование (выше и ниже колена);

• Бедренно подколенное шунтирование in situ;

• Бедренно – берцовое шунтирование;

• Профундопластика;

• Протезирование.

Показания к оперативному лечению поражения аортоподвздошного сегмента

(В.С. Савельев, А.И. Кириенко, 2010)

Морфологический вариант поражения	Стадии ишемии конечности	Качество жизни	Вид лечения
Окклюзия аорты	-	-	Реконструктивная операция
Окклюзия одного/обоих подвздошных сегментов	II	Не страдает	Консервативная терапия
		Страдает	Реконструктивная операция
	III-IV	-	Реконструктивная операция
Стеноз одного/обоих подвздошных сегментов	II	Не страдает	Консервативная терапия
		Страдает	Реконструктивная операция или эндоваскулярное стентирование
	III/IV	-	Реконструктивная операция или эндоваскулярное стентирование

Варианты сосудистых реконструкций в зависимости от характера поражения аортоподвздошного сегмента (В.С. Савельев, А.И. Кириенко, 2010)

Характер поражения аортоподвздошного сегмента	Вариант сосудистой реконструкции	Доступ к аорте
Окклюзия брюшной аорты	Резекция брюшной аорты с аортобедренным бифуркационным протезированием	Полная срединная лапаротомия
Окклюзия/стеноз обоих подвздошных сегментов	Аортобедренное бифуркационное шунтирование
Односторонняя окклюзия/стеноз подвздошного сегмента	Линейное аортобедренное шунтирование	Забрюшинный доступ на стороне поражения
Односторонняя окклюзия/стеноз наружной подвздошной артерии	Подвздошно-бедренное шунтирование

Показания к восстанови­тельным операциям определяют в зависимости от тяже­сти ишемии конечности, местных условий, операбельности, степени риска операции.

Опенку местных критериев операбельности прово­дят на основании ангиографии, которые уточняют во время операции.

При полной окклюзии бифуркации аорты, общих подвздошных артерий, поражении внутренних под­вздошных артерий выполняется реконструкция мето­дом двустороннего аорто-бедренного протезирования, с анастомозом протеза и аорты конец в конец.

При стенозе терминального отдела аорты и под­вздошных артерий выполняется двустороннее аорто-бедренное шунтирование, с анастомозом между проте­зом и аортой конец в бок.

При изолированных непротяженных стенотических поражениях бедренного и подколенного сегмента (поверх­ностная бедренная артерия) и удовлетворительном со­стоянии сосудов оттока (периферическое русло) боль­ным показана ультразвуковая или простая эндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии.

При протяженных склеротических процессах в по­верхностной бедренной артерии и отсутствии возмож­ности выполнения эндартерэктомии больным выполня­ется бедренно-подколенное шунтирование аутовеной или синтетическим протезом.

При плохом состоянии периферического русла и от­сутствии возможности выполнения реконструктивной операции на артериях нижних конечностей (при сохра­няющимся болевом синдроме и незффективности кон­сервативного лечения) больным выполняется пояснич­ная симпатэктомия.

При гангрене дистальной части нижней конечности (пальцы, стопа), опасности прогрессирования некроза, выраженной интоксикации больному выполняют ампу­тацию конечности на уровне с хорошим кровоснабже­нием ноги (отчетливая пульсация магистральных сосу­дов).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

• Методы исследования больных с окклюзионными поражениями артерий.

• Классификация заболеваний артерий.

• Этиология и патогенез облитерирующего атеросклероза.

• Патологоанатомические изменения в стенке сосуда при облитерирующем ате­росклерозе.

• Клиническая симптоматика облитериру­ющего атеросклероза.

• Ишемический синдром.

• Стадии течения окклюзионных пораже­ний.

• Основные причины периферических ар­териальных эмболии.

• Симптоматика тромбоэмболии артерий.

• Взаимосвязь уровня тромбоэмболии ар­терии и клинической картины.

• Провести дифференциальный диагноз между эмболией и тромбозом артерий нижних конечностей.

• Назовите заболевания, с которыми необ­ходимо дифференцировать острую эмбо­лию бифуркации аорты.

• Этиология и патогенез облитерирующего тромбангиита.

• Патологическая анатомия облитерирующего тромбангиита.

• Стадии заболевания и течение облитерирующего тромбангиита.

• Клиника и диагностика облитерирующе­го тромбангиита.

• Этиопатогенез облитерирующего тром­бангиита.

• Патанатомия облитерирующего атероск­лероза.

• Клиника и диагностика облитерирующе­го атеросклероза,

• Дифференциальный диагноз облитерирующего атеросклероза.

• Провести дифференциальную диагности­ку облитерирующего заболевания арте­рий нижних конечностей с болезнью Рейно.

• Провести дифференциальную диагности­ку облитерирующих заболеваний арте­рий нижних конечностей с тромбофлеби­том глубоких вен.

• Принципы консервативного лечения об­литерирующего тромбангиита.

• Показания к операции при облитерирующем тромбангиите.

• Виды операций при облитерирующем тромбангиите.

• Метод регионарной инфузии в лечении облитерирующего тромбангиита.

• Принципы консервативного лечения об­литерирующего атеросклероза.

• Показания к операции, виды оператив­ных вмешательств при облитерирующем атеросклерозе.

• Этиология и патогенез неспецифическо­го аорто-артериита.

• Классификация неспецифического аорто-артериита.

• Симптоматика и основные синдромы неспецифического аорто-артрита.

• Диагностика и дифференциальная диа­гностика неспецифического аорто-артериита.

Лечебная тактика при неспецифическом аорто-артериите

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Облитерирующий атеросклероз явля­ется:

а) нейрогиморальным заболеванием;

б) заболеванием обменном характера;

в) ангиотрофоневрозом.

2. Облитерирующий атеросклероз поража­ет преимущественно;

а) артерии мелкого калибра, артериолы;

б) аорту, магистральные артерии;

в) магистральные вены.

3. При остром тромбозе (тромбоэмболия) бедренной артерии с давностью заболева­ния не менее 2 часов показана:

а) антикпарцлянтная и тромболитическая терапия:

б) операция — тромбжтомия.

4. Выделить симптомы, характерные для ишемического синдрома:

а) чувство зябкости стоп;

6) чувство жара в стопах;

в) цианоз стоп;

г) гиперемия стоп;

д) бледность стоп;

е) парестезии:

ж) гиперстезии;

з) боли;

и) перемежающая хромота;

к) язвы на пальцах;

л) язвы в нижней трети голени;

м) усиление пульса;

и) ослабление пульса.

5. Какие из перечисленных видов синдро­мов наблюдается при неспецифическом аорто-артериите?

а) коарктационный;

6) астенический;

в) лихорадочный;

г) общих реакций;

д) коронарный;

в) общевоспалительных реакций;

ж) поражения ветвей дуги аорты;

з) поражения бифуркации аорты;

и) абдоминальной ишемии;

к) плантарной ишемии;

л) аортальной недостаточности;

и) поражения легочной артерии;

н) аневризмы аорты;

о) вазоренальной гипертонии.

6. Больной, 24 лет, последние 5 лет отмеча­ет боли в левой стопе и голени при ходь­бе, может пройти без остановки лишь 50-60 м. Кожные покровы левой стопы и го­лени до средней трети бледные, прохлад­ные на ощупь. Активные движения в суставах в полном объеме, гипостезия на стопе. Пульсация бедренной и подколен­ной артерии четкая, на артериях стопы не определяется. О каком заболевании можно думать? Укажите правильный ди­агноз:

а) ранний облитерирующий атеросклероз магистральных артерий нижних конеч­ностей;

б) облитерирущий тромбангит;

в) неспеиифический аорто-артериит;

г) посттромбофлебитический синдром;

д) синяя флегмазия левой нижней конечнос­ти.

7. У больного 48 лет с синдромом Лериша и стенозом почечной артерии с вазореналь­ной гипертензией правильным методом лечения будет:

а) консервативная терапия;

б) операция — бифуркационное аорто-бедренное протезирование;

в) операция — бифуркационное аорто-бедренное шунтирование, пластика почеч­ной артерии;

г) нефрэктомия;

д) периартериальная симпатэктомия.

8. У больного, 34 лет, без сердечно-сосудис­того анамнеза диагностировано наруше­ние кровообращения в плечевой артерии, ишемия IIб степени. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин. На ЭКГ и эхокардиографии патологии не обнаружено. Укажите наиболее вероят­ную причину острой артериальной не­проходимости:

а) митральный стеноз;

б) неспецифический аорто-артериит;

в) компрессорное сдавление подключичной артерии добавочным шейным ребром;

г) острый тромбоз глубоких вен голени;

д) аневризма сердца.

9. Гипертензия при коарктации аорты раз­вивается вследствие:

а) ишемии внутренних органов ниже места сужения;

б) тромбоза вен нижних конечностей;

в) недостаточности мозгового кровообра­щения;

г) присоединения атеросклероза магист­ральных артерий;

д) нарушения микроциркуляции в коронар­ных артериях.

10. Больная, 40 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку при незначитель­ной физической работе, сердцебиение, боли в области сердца, кровохарканье. В течение 12 лет страдает пороком сердца. За последнее время отмечает ухудшение состояния с усилением вышеперечислен­ных симптомов. У больной диагностиро­ван ревматический порок сердца I груп­пы, 4 стадия нарушения кровообращения. Однако, у больной внезапно возникли резкие боли в нижних конечностях в нижних отделах живота, чувство онеме­ния и похолодания конечностей. Обнару­жено отсутствие пульсации на бедренных артериях, снижение кожной температу­ры, отсутствие чувствительности на ниж­них конечностях. Кожные покровы в об­ласти стоп и голеней бледные, с мрамор­ным оттенком. Каков Ваш предваритель­ный диагноз? Источник артериальной непроходимости? Тактика лечения?

11. Больная, 57 лет, переведена из терапевти­ческого отделения, где находилась по по­воду острого инфаркта миокарда, кото­рый развился у нее 3 недели назад. Два часа назад у больной внезапно возникли интенсивные боли в правом бедре. Конеч­ность онемела и стала холодной, исчезла способность активных движений. Выра­жена бледность кожных покровов, они холодны на ощупь, нарушена болевая и тактильная чувствительность. Пульсация бедренной артерии определяется только под пупартовой связкой. Какова причина острой артериальной непроходимости. Уровень окклюзии? Тактика лечения?

12. Больной, 53 года, доставлен в клинику с жалобами на постоянные, выраженного характера боли в левой нижней конечности, ощущение похолодания и онемения. В течение последних 6 лет отмечает неприятные ощущение, периодические онемения и боли в нижних конечностях, возникающие при ходьбе. За последнее время боли стали беспокоить и в покое, особенно в левой голени и стопе. Сутки назад боли стали нарастать, конечность побледнела, потеряла чувствительность, резко ослаблена. На левой стопе определяются трофические нарушения, снижение кожной температуры, нарушение чувствительности. Ваш предварительный диагноз? Методы обследования.