Основная литература

1. Учебник с компакт – диском: «Хирургические болезни»: Учеб.: В 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005. – Т. 1. - 608 с.; Т. 2 – 400 с.

2. Савельев В.С., Золотухин И.А. Посттромбофлебитическая болезнь Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.– Т. III. 1008 с. – (Серии «Национальные руководства»).

3. Богачёв В.Ю., Стойко Ю.М., Гаврилов С.Г., Кириенко А.И. Варикозная болезнь /под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.– Т. III. 1008 с. – (Серии «Национальные руководства»).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Савельев В.С. 80 лекций по хирургии. /под общей редакцией В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2008.

2. Соколович А.Г. Сосудистая хирургия и ангиология. / А.Г. Соколович //Ростов на Дону: «Феникс», 2006. – 176 С.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

КОДЫ ПО МКБ-10

170. атеросклероз.

173. другие болезни периферических сосудов.

177. другие поражения артерий и артериол.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Окклюзионные заболевания артерий занимают од­но из ведущих мест в структуре инвалидности и смерт­ности от сердечно-сосудистых заболеваний. Развитие сосудистой хирургии привело к выявлению ряда забо­леваний, в основе которых лежит патология аорты и ма­гистральных артерий, и положило начало их эффектив­ному лечению.

Первоначально больные с патологией сосудов обра­щаются к врачам самых различных специальностей, что выдвигает необходимость знания ими первичной диа­гностики сосудистых заболеваний

ЦЕЛЬ

Изучить этиологию и патогенез, клинику, диагнос­тику, дифференциальную диагностику и лечение окклюзионных заболеваний артерий,

ЗАДАЧИ

Понимать: причины и патогенез окклюзионных за­болеваний артерий, патогенез клинической симптома­тики

Знать: клиническую анатомию магистральных и пе­риферических артерий, этиологию, патогенез, патоло­гическую анатомию, клиническую картину неспецифи­ческого аортоартериита, облитерирующего тромбангиита, тромбоэмболии артерий, болезни Кюргера, ангиотрофоневрозов (болезни Рейно) и др., методы диагностики (рентгенография, реография, тахиосцилография и др.), дифференциальную диагностику, прин­ципы консервативного лечения, методы хирургических операций.

Уметь: обследовать больных окклюзионными забо­леваниями артерий, правильно интерпретировать ре­зультаты специального исследования, обосновывать ди­агноз, проводить дифференциальный диагноз, опреде­лять лечебную тактику, курировать больных, ассисти­ровать на операциях, заполнять историю болезни.

ПРОГРАММНЫЕ ВОПРОСЫ

Анатомо-физиологические сведения о сосудистой системе. Современные методы исследования больных с заболеваниями сосудов, инвазивные и неинвазивные методы.

Заболевания артерий. Классификация заболеваний. Истинные и ложные аневризмы кровеносных сосудов. Врождённые артериальные аневризмы. Патогенез. Клиника, методы диагностики. Показания к хирургическому лечению. Виды оперативного лечения.

Атеросклеротические поражения артерий. Определение понятий. Этиология, патогенез 9синдром Такаяси, окклюзия позвоночной артерии, окклюзия висцеральных ветвей брюшной аорты, синдром Лериша, окклюзия бедренной и подколенной артерий). Клиника различных форм заболевания. Диагностика (значение реовазографии, ангиография, допплерография, ультразвуклвого ангиосканирования в диагностике заболеваний). Дифференциальная диагностика. Консервативное лечение. показания к оперативному лечению. Методы операций: эндартериоэктомия, резекция артерии с последующим протезированием, шунтирование. Катетерная дилатация, профилактика заболевания. Трудоустройство больных.

Облитерирующий тромбоангит. Этиология, патогенез. Формы течения заболевания (болезнь Винивартера, Бюргера). Патологическая анатомия. Клиника, стадии заболевания. Диагностика и дифференциальная диагностика. Принципы консервативного лечения (значения нормализации системы гемостаза, улучшения обмена веществ в тканях поражённой конечности, снятие спазма в комплексе лечебных мероприятий).

Лечение трофических язв и гангрены. Профилактика. Трудоустройство больных.

Неспецифический аортоартериит. Клиника, диагностика, принципы лечения и их результаты.

Диабетическая микро- и макроангиопатия. Клиника, диагностика, лечение.

Артериальные тромбозы и эмболии. Отличие тромбозов от эмболий. Этология тромбозов и эмболий. Факторы способствующие тромбообразованию. Эмбогенные заболевания. Клиника острого тромбоза и эмболий (бифуркации аорты, магистральных артерий верхних и нижних конечностей). Степени ишемии конечности.

Методы диагностики: аорто-артериография, допплерография, ультразвуклвое ангиосканирование. Консервативные и оперативные методы лечения острых тромбозов и эмболий. Постишемический синдром и его профилактика. Принципы антикоагулянтной и тромболитической терапии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУ­ЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСАХ

• Анатомия бифуркации аорты, ее ветвей и периферических артерий.

• Патоморфологические изменения в арте­риях при атеросклерозе.

• Причины образования тромба и эмбола. Основные причины периферических ар­териальных эмболии.

• Патологическая анатомия тромбов и эм­болии. Инструментальные методы иссле­дования сосудов.

• Радионуклидиые методы исследования.

ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

• Семиотика сосудистых заболеыаний.

• Функциональные методы исследований (плетизмография, реовазография, осцил­лография, сфигмография, тахиосциллография, капилляроскопия, кожная электро- и инфракрасная термография, ультра­звуковая дотплерография, радиоиэотопная индикация и др.).

• Контрастные методы исследования.

• Классификация окклюзионных заболева­ний артерий: по этиологии (приобретен­ные — атеросклероз, постэмболитическая окклюзия, последствия травм; врожден­ные — гипоплазии, аплазии, фиброэно-мышечная дисплазия), по виду пораже­ния (полная непроходимость, стенотическое поражение), по локализации (груд­ная аорта, брюшная аорта и висцеральные ветви, артерии верхних и нижних конечностей), по состоянию дистального сосудистого русла (уровень ок­клюзии), по стадиям ишемии.

• Неспецифический аорто-артериит. По­нятие.

• Этиология и патогенез,

• Патологическая анатомия.

• Классификация.

• Клиническая симптоматика. Основ­ные синдромы.

• Клинические формы.

• Диагностика и дифференциальный диагноз.

• Принципы лечения.

• Облитерирующий атеросклероз.

• Этиология и патогенез.

• Патологическая анатомия.

• Клиническая симптоматика.

• Диагностика и дифференциальный диагноз.

• Принципы и методы лечения.

• Облитерирующий тромбангиит.

• Этиология и патогенез.

• Патологическая анатомия.

• Клиническая симптоматика.

• Диагностика.

• Дифференциальный диагноз с облитерирующим атеросклерозом, с другими заболеваниями.

• Принципы лечения.

• Болезнь Рейно. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

• Тромбозы и эмболии.

• Этиология и патогенез.

• Клиническая симптоматика.

• Диагностика.

• Принципы консервативного лечение

• Показания к операции. Методика операции.

МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

В паспортной части обратить внимание на пол, воз­раст, профессию больного.

ЖАЛОБЫ. Выделить местные жалобы, типичные для облитерирующих заболеваний артерий: боли, их ха­рактер, чувство зябкости, парестезии, онемения, слабо­сти и др. в конечностях, связь с физической нагрузкой;

выяснить жалобы на наличие функциональных расст­ройств и трофические изменения. Установить общие жалобы больного. Обсудить жалобы и поставить общий диагноз.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Обратить внимание

на начало заболевания и развитие главных симптомов, их возникновение. Выделить основные этапы заболева­ния и методы проводимого лечения. Обсудить анамнез и уточнить диагноз с учетом стадии процесса.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Обратить внимание на усло­вия быта, характер работы, перенесенные заболевания с целью уточнения этиологии заболевания.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обратить внимание па внешний вид больного, положение в посте­ли, цвет кожи и видимых слизистых. Исследование ло­кального статуса начать с осмотра кожных покровов нижних конечностей, обратив внимание студентов на характерные изменения цвета голени и стоп, наличие гиперкератоза и изменение ногтей, волос, локализацию и характер трофических изменений. При пальпации об­ратить внимание на изменение температуры кожи. На­учить студентов методике пальпации периферических артерий, обратив внимание на их изменения. Выяснить наличие симптомов Оппеля, Гордона, Панченко и др. Обсудить объективные данные и поставить клиничес­кий диагноз-

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА­НИЯ. Обсудить результаты анализов крови, уровень холестерина, состояние свертывающей системы крови, рентгенографии костей нижних конечностей, осцилло­граммы и реограммы артерии нижних конечностей. Об­ратить внимание на необходимость ангиографии у ряда больных. Обсудит!, дополнительные методы исследова­ния и поставить окончательный диагноз.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Обоснова­ние диагноза проводить строго последовательно, об­суждая жалобы, анамнез, объективные данные и ре­зультаты дополнительных методов исследования. Ставить подобный диагноз с учетом стадии процесса, мор­фологических изменении, этиологии и осложнений.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Прово­дится индивидуально для курируемого больного, а не вообще. Для заболеваний артерий, сосудов конечности дифференциальный диагноз следует проводить с забо­леваниями вен, костей, мышц. Изложение дифференциаьного диагноза должно проводиться последова­тельно но жалобам, анамнезу, объективным и дополни­тельным данным.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Обратить внима­ние на имеющиеся теории возникновения облитерирующих заболеваний конечностей, выяснить причины и предрасполагающие факторы заболевания у больного. Рассмотреть наиболее распространенные классифика­ции заболеваний и подробно обсудить механизмы воз­никновения и развития основных признаков.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ. На ос­новании жалоб, анамнеза, клинических данных и ре­зультатов дополнительных методов исследования по­следовательно изложить макро- и микроскопические изменения в артериях, венах и окружающих тканях у курируемого больного.

ЛЕЧЕНИЕ. Организация сосудистой хирургии в России. Показать различный подход в лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей в зависи­мости от характера поражения и стадии процесса. Опре­делить основные принципы консервативного лечения и обосновать показания к оперативному лечению. Наме­тить тактику лечения у курируемого больного при не­обходимости оперативного лечения. Составить план операции: выбор метода анестезии, оперативного досту­па и объема оперативного вмешательства. Выяснить возможные послеоперационные осложнения и пути их профилактики.

ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности. Тру­довая экспертиза устанавливается индивидуально в зависимости от формы заболевания, характера и усло­вий труда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

• Отработка методики расспроса жалоб и анамнеза заболевания.

• Уметь обследовать больных окклюзионными заболеваниями артерий.

• Уметь интерпретировать результаты специального исследования.

• Ассистировать на операциях.

Эпидемиология.

Факторы риска:

• Мужской пол больного;

• Пожилой и старческий возраст;

• Курение;

• Сахарный диабет;

• Артериальная гипертензия и нарушение липидного обмена.

Этиология поражения аорты и ее ветвей

1. Приобретенные:

а) атеросклероз;

б) неспецифический аорто-артериит;

в) облитерирующий тромбангиит;

г) постэмболическая окклюзия;

д) травматические повреждения.

2. Врожденные:

а) артериальные дисплазии магистральных стволов (аплазия, гипоплазия, патологичес­кая извитость).

б) артериовенозные мальформации (гемангиомы микро- и макрофистулы).

Хронические облитерирующие заболевания артерий.

Атеросклероз — болезнь, характеризующаяся дистрофическим процессом, в первую очередь, в интиме крупных сосудов, с образованием отложений липидов (атером, бляшек), утолщением интимы за счет фиброз­ных элементов с последующим развитием окклюзионно-стенотических поражений, аневризм. Среди хрони­ческих окклюэионных поражении артерий атероскле­роз занимает ведушее место (более 90% больных).

При атеросклерозе патологический процесс обычно развивается во внутренних оболочках артерии и, в от­личие от облитерирующего эндартериита, как правило, не распространяется на наружную оболочку и периартериально.

Атеросклероз является системным заболеванием с преимущественным поражением отдельных сосудис­тых областей коронарных артерий, сосудов, снабжаю­щих головной мозг, артерии конечностей.

Облитерирующий эндартериит (облитерирующий тромбангиит, болезнь Винивартера- Бюргера) возника­ет преимущественно у мужчин в возрасте 20-40 лет. По­ражаются сосуды конечностей, особенно нижних, одна­ко подтверждением системной патологии сосудов явля­ются наблюдения поражения сосудов сердца, почек, мозга, брыжеечных артерий. Этиология заболевания, в сущности остается неизвестной. Для возникновения и развития заболевания имеют значение многие факторы, в т.ч. курение, длительное переохлаждение.

Некоторые авторы считают эндартериит аллергиче­ской болезнью, вызванной курением. Другие авторы от­водят важную роль в возникновении и развитии облитерирующего эндартериита нервным механизмам.

Для эндартериита, в отличие от облитерирующего атеросклероза, характерен восходящий тип развития облитерации сосудов конечности — от дистальных от­делов артериального русла к проксимальным. Пораже­ния сосудов при эндартериите также носят сегментарный характер, но с начальным и преимущественным по­ражением дистальных отделов сосудистого русла.

Наружный диаметр пораженных артерий обычно уменьшен, иногда значительно, нередко сосуд имеет вид плотного фиброзного тяжа. В просвете пораженной артерии находят обычно белый организованный тромб, состоящий, в отличие от атеросклероза, из клеточных элементов за счет утолщения субэндотелиального слоя внутренней оболочки сосуда.

Неспецифический аортоартериит

В литературе заболевание известно также как «болезнь Такаясу». Болеют чаще женщины (75-90%), моло­дого возраста (средний возраст больных около 30 лет). Неспецифический аорто-артериит является системным заболеванием сосудов. Несмотря на системный харак­тер, наблюдается поимущественно сегментарное пора­жение аорты и ее крупных ветвей: подключичных, сон­ных, подвздошных, а так же висцеральных и почечных артерий.

Основным этиологическим фактором является ал­лергический. Поэтому большинство авторов относят его к аллергическим (аутоаллергическим) коллагенозам. Окклюзионное, а также нередко аневризмагичес­кое поражение артериальных стволов является обычно поздней, завершающей фазой патологического процес­са, длящегося много лет и. как правило, точно не диа­гностируемого на ранних стадиях. В результате дест­рукции эластических структур сосудистой стенки мо­гут возникнуть аневризмы. Средняя оболочка и интима утолщены, что приводит к сужению и полному закры­тию просвета артерии. При большой давности процесса наблюдается полная облитерация сосуда, склероз, гиалиноз сосудистой стенки.