II. По клиническим группам (по проявлению заболевания):

1) первая группа - внутрикожный или подкожный сегментарный варикоз без наличия несостоятельных перфорантов;

2) вторая группа - расширенные фрагменты венозных стволов (на бедре или голени с частичным сохранением клапанного аппарата), имеются единичные несостоятельные перфорантные вены с перетоками между собой;

3) третья группа - варикозно расширенная большая подкожная вена бедра и голени с переходом на стопу и наличием несостоятельных перфорантных вен;

4) четвертая группа - варикозно расширенные подкожные вены систем большой подкожной вены и малой подкожной вены с наличием несостоятельных перфорантных вен и индурацией тканей в нижней трети голени и стопы;

5) пятая группа - варикозное расширение поверхностных вен, большой или малой подкожной вены с индурацией тканей, наличием несостоятельных перфорантных вен и трофическими язвами на нижней трети голени, иногда лодыжках, стопе.

III. По степени хронической венозной недостаточности:

0 - отсутствие симптоматики;

1 - синдром "тяжелых ног", преходящие отеки;

2 - стойкие отеки, гипер - или гипопигментация, индурация тканей, экзема;

3 - венозная трофическая язва (с подвижным или неподвижным дном).

IV. По осложнениям:

• кровотечения из язв или вен;

• тромбофлебит вен;

• рожистое воспаление;

• признаки лимфодемы.

Представленная рабочая классификация варикозной болезни нижних конечностей во многом определяет выбор метода лечения, поиск применения новых методик консервативного и хирургического лечения, предопределяет прогноз лечения. Важное значение при этом придается вено-венозному сбросу в системе глубоких, перфорантных и поверхностных вен. При этом учитываются различные виды вертикального и горизонтального венозного сброса, выявляемого не только специальными методами исследования (УЗИ, флебография), но и функциональными пробами.

Осложнения не леченной варикозной болезни:

• экзема, отек C3/4 (рис. 6);

• повреждение кожных покровов, атрофия, дерматосклероз C4 (рис. 7);

• гиперпигментация / депигментация C4 (рис. 8);

• ульцерация C5,6 (рис. 9);

• кровотечение (рис. 10);

• флебит, тромбоз, эмболия (рис. 11, 12, 13);

Рис.6. Экзема Рис. 7. Атрофия, депигментация склероз

Рис. 8. Гиперпигментация Рис. 9. Ульцерация

Рис. 10. Кровотечение Рис. 11. Флебит

Рис. 12. Тромбоз Рис. 13. ТЭЛА

Клиническая картина:

• Телеангиэктазии

• Ретикулярные вены

• Варикозно расширенные вены

• Боли

• Тяжесть в ногах

• Зуд

• Ночные судороги

• Отеки

• Гиперпигментация

• Индурация и липодерамтосклероз

• Экзематозный дерматит и целлюлит

• Пиодермия

• Белая атрофия кожи

• Трофическая венозная язва

• Тромботические осложнения (тромбофлебит, тромбоз глубоких вен)

• Гемморагические осложнения

Симптом потока (тест Шварца)- выявляет поражение клапанов поверхностных вен и вероятную взаимозави­симость двух или нескольких пораженных клапанов. Пациент стоит, пальцы врача перкутируют венозное или варикозное проксимальное русло. Ощущение ударной волны позволяет подтвердить наличие венозного рефлюкса.

Кашлевая проба - кашляя, пациент создает резкий подъем внутрибрюшного давления. Ком­прессия полой вены вызывает рефлюкс, ощутимый при пальпации в области «кросса» или варикозной вены.

Тест Тренделенбурга - выявляет остиальную несостоятельность большой подкожной вены. На основание бедра накладывается жгут. Пациент принимает положение стоя. Варикозный узел наполняется до снятия жгута, если имеет место недостаточность перфорантных вен. Когда жгут развязан, большая подкожная вена резко расширяется, если область «кросса» несостоятельна.

Проба Пертеса - устанавливает проходимость системы глубоких вен и состоятельность перфорантных вен. В момент наложения жгута под коленом пациент находится в положении стоя. После нескольких упражнений (ходьба, сгибание ног в коленных суставах) варикозные вены опустошаются в той степени, в какой проходима система глубоких вен и отсутствует недостаточность перфорантов.

Диагностика варикозной болезни.

Первичные цели диагностики:

• Оценка медицинской значимости

• Определение и классификация гемодинамики

• Оценка этиологии (первичная или вторичная)

• Определение и классификация вовлеченности глубоких вен

Дополнительные диагностические цели:

• Определение вовлеченности артериальной системы

• Определение вовлеченности лимфатической системы

• Определение этиологии кожных проявлений

• Выявление возможных противопоказаний к планируемому лечению

Диагностика:

1. опрос и анамнез

2. осмотр (рис. 14)

3. доплер-УЗИ:

- фотоплетизмография (рис. 15)

- LRR (рис. 16)

4. дуплекс-УЗИ (рис. 17)

5. флебография

Рис. 14. Осмотр Рис. 15. Доплерография

Рис. 16. LRR Рис. 17. Дуплексное исследование

Первоочередное значение имеет ультразвуковая допплерография. Этот метод позволяет быстро и до­стоверно оценить проходимость магистральных вен, а также выявить большинство патологических вено-венозных рефлюксов. Возможности метода ограничены при локации несостоятельных глубоких и перфорантных вен.

Дуплексное сканирование - самый информатив­ный метод обследования больных с варикозной болез­нью, позволяющий получить исчерпывающую инфор­мацию о состоянии подкожных, глубоких и перфорантных вен. Дуплексное сканирование с цветовым картиро­ванием потоков крови позволяет проводить картирование подкожных и перфорантных вен, контролировать результаты проведенного лечения рис. 18, 19).

Рис. 18. Микки Мауса. Рис. 19. Симптом Глаза.

Продольное сканирование. Поперечное сканирование.

Ренгеноконтрастная флебография. Ее данные поз­воляют судить о состоянии глубокой венозной системы, стволов подкожных вен, а также точно локализовать не­состоятельные перфорантные вены (рис. 20, 21)

Рис. 20 рис. 21

Ренгеноконтрастная фебография

Лечения хронической венозной недостаточности при варикозной болезни

(Богачёв В.Ю., Стойко Ю.М., Гаврилов С.Г., Кириенко А.И., 2010)

Цель лечения:

1. устранение симптомов нарушения венозного оттока, снижающих качество жизни пациента;

2. ликвидация косметического дефекта;

3. профилактику осложнений.

В связи с этим наиболее полноценным и радикальным методом лечения варикозной болезни служит хирургическое вмешательство, которое показано:

1. при варикозных венах большого калибра (1 см в диаметре);

2. клапанной недостаточности стволов большой или малой подкожной вены;

3. осложнённых форм варикозной болезни (трофических нарушениях кожи, варикотромбофлебите, кровотечении).

Принципы хирургического лечения:

1. Устранение патологического сброса (рефлюкса) крови из системы глубоких вен в поверхност­ные.

2. Удаление варикозно-расширенных поверхност­ных вен.

3. Нерасширенные части большой и малой под­кожных вен по возможности сохранять.

Устранение рефлюкса. Вертикальный рефлюкс представляет собой патологический ток крови из глубо­ких вен в поверхностные (большую и малую подкож­ную вены) через сафенофеморальное и сафеноподко­ленное соустья и далее в ретроградном направлении на различном протяжении в зависимости от количества несостоятельных клапанов подкожных вен.

Сафенофеморальный рефлюкс. Впервые лигирование большой подкожной вены предложил и выполнил в 1888 году А. А. Троянов. Двумя годами позже о подоб­ном вмешательстве сообщил Ф. Тренделенбург (1890). Операция Троянова-Тренделенбурга включает в себя обязательную перевязку и отсечение большой подкож­ной вены тотчас у места впадения в бедренную вену с одновременным пересечением всех притоков, впадаю­щих в эту область. В специальной литературе высокая приустьевая резекция большой подкожной вены со все­ми притоками получила название «кроссэктомия».

Глубокий венозный рефлюкс. Встречается не более чем у 15% больных, В нашей стране наибольшую попу­лярность завоевала операция, предложенная в 1978 г. А. Н. Веденским — имплантация пластикового спи­рального корректора.

Операцию выполняют следующим образом. В верх­ней трети бедра в проекции пульсации бедренной арте­рии проводят разрез от паховой складки на 6-7 см вниз. Пересекают и перевязывают в приустьевом отделе большую подкожную вену. Затем выделяют бедренную вену в месте впадения глубокой вены бедра в поверхно­стную бедренную на несколько сантиметров дистальнее их слияния, где чаще всего расположен клапан. После этого «накручивают» спираль, равномерно распределяя её по вене и фиксируют первый и последний витки ни­тью на атравмагической игле к стенке вены.

Горизонтальный рефлюкс (недостаточность перфорантных вен). Разобщение несостоятельных перфорантных вен может быть проведено по Коккету (надфасциально) или по Линтону (субфасциально).

В последние годы у больных варикозной болезни с тяжелой степенью хронической венозной недостаточ­ностью применяется метод эндоскопической диссекций перфорантных вен. В верхней трети голени выполняет­ся разреза кожи, подкожной клетчатки и рассечение соб­ственной фасции голени. В субфасциальное простран­ство вводят металлический тубус (с видеосистемой), которым отслаивают собственную фасцию голени от подлежащих мышц. Под контролем видеосистемы про­водят коагуляцию, клипирование или пересечение не­состоятельных перфорантных вен. Эта методика имеет ряд преимуществ:

• она менее травматична (выполняют разрез дли­ной 3-5 см),

• разрез проводится в верхней трети голени вне зоны трофических нарушений,

• у больных уменьшается послеоперационный восстановительный период.

Удаление подкожных вен (флебэктомия). Операция Бебкокка, заключающаяся в удалении стволов большой и малой подкожных вен с помощью металлического зонда, стала классическим способом хирургического ле­чения магистрального варикоза.

Принцип метода состоит в следующем. После выде­ления магистральной вены, ее в проксимальой и дистальной части пересекают, в просвет вводят зонд. На зонде фиксируют нож с режущей кромкой (в виде оливы, конуса и г. д.), вену удаляют тракцией за проти­воположный конец зонда.

Удаление притоков большой и малой подкожных вен проводят из отдельных разрезов, выполненных в проекции варикозно расширенных вен (по Нарату).

Консервативное лечение.

Цель:

• устранение или уменьшение симптомов венозной недостаточности;

• предупреждение осложнений (варикотромбофлебита, трофических нарушений, кровотечения);

• нивелирования побочных эффектов разных видов хирургических вмешательств.

Это достигается следующими методами:

• Коррекция образа жизни;

• Эластическая компрессия;

• Фармакотерапия (рутозииды, диосмины и т.д.);

• Склеротерапия (компрессионнная склеротерапия, микросклеротерапия, склеротерапия foam-form);

• Лазерная, радиочастотная, криодеструкция варикозных вен.

Эластическая компрессия - определяется как «активная сила», оказывающая эластичным ортезом на сегмент конечности и в состоянии покоя для лечения тромбоза глубоких вен, хронической венозной недостаточности или язвы голени (Gardon - Mollard C., 1999).

Механизмы действия компрессии при отсутствии венозного рефлюкса:

• Усиление капиллярного кровотока

• Снижение проницаемости истонченной мембраны сосудов

• Уменьшение внутрилимфатического интерстициального давления

• Уменьшение интерстициального отека

• Уменьшение венозной симптоматики

При наличии патологического венозного рефлюкса компрессия обеспечивает:

• Устранение или значительное уменьшение ретроградного кровотока

• Уменьшение патологической венозной емкости

• Уменьшение отека

• Лечение трофических нарушений при ХВН и их профилактика

Фармакотерапия.

Системные средства:

– флеботоники (детралекс, антистакс, вазокет, флебодия и др.);

- дезагреганты (аспирин, кардиомагнил, тиклид, плавикс и др.).

Местные средства – гепаринсодержащие гели (тромблесс, лиотон 1000, антистакс-гель, гепариновая мазь и др.).

Системная фармакотерапия:

• Повышение венозного тонуса;

• Улучшение микроциркуляции;

• Противовоспалительное действие;

• Улучшение реологических свойств крови;

• Усиление лимфооттока.

Флебосклерозирующее лечение:

• Микросклеротерапия;

• Эхо- склеротерапия;

• Foam-Form склеротерапия.

Основным принципом флебосклерозирующего ле­чения является введение в варикозно-расширенные ве­ны склерозирующих веществ, которые, воздействуя хи­мическим путем, вызывают локальный флебосклерозирующий эффект.

В качестве самостоятельного метода лечения флебосклерозирующую терапию следует применять при от­сутствии патологического вено-венозного сброса при изолированном варикозе; притоков большой или малой подкожных вен, а также при телеангиоэктазиях и рети­кулярном варикозе.

После введения в просвет вены склерозирующего препарата производят эластическую компрессию ниж­ней конечности и рекомендуют больному 30-40 мин. по­ходить.

Посттромбофлебитическая болезнь.

Посттромбофлебитическая болезнь — хроническое заболевание нижних конечностей, развивается вследст­вие тромбозов глубоких вен системы нижней полой ве­ны. Она обусловлена выраженными нарушениями ве­нозного оттока, сопутствующими нарушениям лимфоотока, изменениями микроциркуляции.

Разрушение венозных клапанов в магистральных глубоких венах в процессе реканализации, несостоя­тельность клапанов в притоках вследствие их эктазии, отсутствие клапанов в расширенных коллатералях, со­здают условия для патологического ретроградного кровотока по венам во время ходьбы или повышения внут­ри брюшного давления.

Классификация (В.С. Савельев, Золотухин И.А., 2010)

I. Локализации патологического про­цесса.

• берцовый сегмент;

• подколенный сегмент;

• бедренный сегмент;

• подвздошный сегмент;

• нижняя полая вена.

II. Формы поражения вен.

• окклюзивная;

• реканализованная.

III. Степень ХВН:

0 – клинические проявления отсутствуют;

1 – синдром «тяжёлых ног», преходящий отёк;

2 – стойкий отёк, гипер- или гипопигментация, липо дерматосклероз, экзема;

4 – венозная трофическая язва (открытая или зажившая).

Клиника.

Клиническая картина яркая и зависит от ряда факторов – от сроков заболевания, степени реканализации тромба, а также сопутствующих заболеваний. Посттромбофлебитическая болезнь без адекватного лечения часто прогрессирует, её постоянным признаком служит отёк поражённой нижней конечности. Отёчность увеличивается к вечеру и уменьшается после сна. Нарушение лимфооттока в дальнейшем усугубляет отёк конечности. При осмотре нижних конечностей обращает на себя внимание – гиперпигментация кожи и индурация подкожной клетчатки, поражённой конечности, как правило больше выражено на голени. Нередко на этом фоне возникают рожистое воспаление и дерматит, а также трофические язвы.

Основной метод диагностики является ультрозвуковая допплерография. При ультразвуковом дуплексном сканирований вен нижних конечностей в просвете пораженных вен визуализируются тромботические массы неоднородной структуры. Кровоток по вене не фазный, т. е. перестает реагировать на фазы сердечного и дыхательных циклов. Стенка пораженной вены утолщается вследствие воспа­лительного процесса в паравазальной клетчатке. Крово­ток по вене за счет тромботических масс в просвете со­суда может быть турбулентным.

При флебографии оп­ределяется неровность контуров пораженной вены, не контрастируется клапанный аппарат, в просвете ве­ны могут контрастироваться пристеночные тромбатические массы, при полной окклюзии отсутствует контрастирование глубоких вен.

Лечение

Основными принципами консервативного лечения посттромбофлебитической болезни является эластическая компрессия пораженной нижней конечности и медикаментозное лечение. Своевременное назначение эластической компрессии обуславливает в последую­щем прекращение прогрессирования заболевания и раз­вития осложнений.

В медикаментозном лечении используются следую­щие препараты:

• флеботоники (детралекс, троксевазин, анавенол, венорутон и др.);

• прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин и др.);

• дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, трентал, тиклид, плавикс и др.);

• средства, улучшающие микроциркуляцию;

• витаминотерапия.

При неэффективности консервативного лечения и полной реканализации глубоких вен с целью устране­ния патологических вено-венозных сбросов больным проводится оперативное лечение.

Чаше всего проводят коррекцию несостоятельных перфорантных вен голени.

При односторонней окклюзионной форме посттромбофлебитической болезни подвздошно-бедренно­го сегмента выполняют перекрестное аутовенозное шунтирование (операция Пальма).

При этой операции выделяется большая подкожная вена здоровой конечности, начиная от овального отвер­стия и до уровня нижней трети бедра, где она и пересе­кается. Затем центральная отсеченная часть, большой подкожной вены проводится в туннель, проложенный подкожно над лобком, в сторону тромбированой вены. В свободном от тромба участке бедренной и большой подкожной вены, пораженной конечности накладыва­ется анастомоз по типу конец в бок».

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ:

• Этиология и патогенез варикозного расширения вен нижних конечностей, флеботромботической болезни.

• Клиника варикозного расширения вен нижних конечностей.

• Пробы, выявляющие клапанную недоста­точность подкожной вены.

• Пробы, выявляющие клапанную недоста­точность коммуникантных вен.

• Пробы, выявляющие проходимость глу­боких вен.

• Стадии венозной недостаточности при варикозном расширении вен.

• Особенности клинического течения ва­рикозного расширения вен при верхнем венозном сбросе.

• Особенности клинического течения варикозного расширения вея при нижнем венозном сбросе.

• Флебография в диагностике варикозного расширения вен (дистальная ретроград­ная, проксимальная).

• Провести дифференциальную диагностику варикозного расширения вен с симптома­тическим варикозным расширением вен.

• Дифференциальная диагностика трофической язвы при варикозном расширении вен с трофическими язвами при облитерирующих заболеваниях артерии, сахар­ном диабете, сифилисе, гипертонической болезни.

• Лечение варикозного расширения вен.

• Показания к операции.

• Виды операций при варикозном расши­рении вен.

• Флеботромбоз (тромбофлебит). Поня­тие. Патологическая анатомия.

• Клиника, диагностика при различных стадиях течения.

• Дифференциальная диагностика флеботромбозов с тромбозом периферических артерий.

• Принципы консервативного лечения флеботромбозов (в зависимости от ста­дии лечения: острый, подострый, хрони­ческий).

• Показания к операции при острых флеботромбозах. Виды операций.

• Постфлеботромботический синдром. Патологическая анатомия.

• Клинические формы постфлеботромботического синдрома.

• Лечение постфлеботромботического син­дрома. Показания к операции. Виды опе­раций.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Характерен ли для тромбоза вен симптом Хоманса?

2. Характерен ли симптом Ловенберга для варикозного расширения вен голени?

3. Выделите пробы, выявляющие клапан­ную недостаточность поверхностных вен:

а) Гаккенбруха-Сикара;

6) Пратта;

в) Мэйс-Иратта;

г) Шейниса;

д) Дельбе-Пертеса;

е) Броёи-Трояшва-Трвнделенбурга.

4. Перечислите симптомы посттромбофлебитической болезни:

а) бедренно-подколеный;

6) локализованный;

в) распространенный;

г) подвздошно-бедренный;

д) отечная;

е) отечно-варикозная.

5. Стадия декомпенсации хронической ве­нозной недостаточности подразделяется на формы с _______ нарушениями и без _______ нарушений. Назовите хирургические методы лечения варикозного расширения вен.

6. Вам пришлось прийти на помощь женщи­не 56 лет, у которой возникло обильное кровотечение из разорвавшегося вари­козного расширенного венозного узла на левой голени. Что будете делать?

7. Больной, 46 лет в течении ряда лет стра­дает варикозным расширением вен ниж­них конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу расширенной ве­ны на заднемедиальной поверхности го­лени. Болезненность постепенно нараста­ла. Стал испытывать затруднение при пе­редвижении, температура поднялась до 37,8°С. Диагноз? Лечебная тактика.

8. Больная, 53 лет, поступила в стационар с жалобами на сильные боли в правой го­лени распирающего характера, отек стоп и голени, судорожные сокращения икро­ножных мышц, боли появились на второй день, И еще через день появился отек. При осмотре кожа правой стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения возможны, но крайне болезненны. При ощупывании конечнос­ти определяется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколен­ной ямке. Сдавление рукой икроножных мышц вызывает резкую болезненность. Какой диагноз поставите? Назначение лечения?

9. Больная находится в гинекологическом отделении, где на 10 сутки после опера­ции у нее произошел тромбоз левой об­щей подвздошной вены. После тромбоза прошло 2 суток. Где и как следует лечить больную?

10. Объясните, чем обусловлен эффект мышечно-венозной «помпы» нижней конеч­ности:

а) мышечной массой;

б) наличием клапанного аппарата у вен нижней конечности;

в) присасывающим действием диафрагмы таза;

г) двойной системой вен;

д) изгибом вен голени.