Комплектование набора инструментов для трахеостомии

В набор инструментов для трахеостомии включите:

1. Шприцы (10 и 2 мл) одноразовые.

2. Стерильный 10% раствор лидокаина и 0,5% раствор новокаина.

3. Скальпель большой брюшистый и скальпель маленький;

4. Крючки (2) тупые Фарабефа и крючок однозубый.

5. Ножницы.

6. Пинцеты: анатомический, хирургический.

7. Кровоостанавливающие зажимы прямые и изогнутые.

8. Трахеорасширитель Труссо.

9. Трахеотомические трубки (канюли).

10. Тесьма для фиксации трахеоканюли.

11. Иглодержатель и игла.

12. Стерильный шелк и кетгут, стерильные салфетки и турунды.

13. Электроотсос.

Трахеостомия

Положение больного:* лежа на спине с подложенным под плечи валиком (голова больного запрокинута назад и фиксирована строго по средней линии).

Анестезия**: местная инфильтрационная 0,5 - 1-проц. раствором новокаина с добавлением адреналина (на 1 мл новокаина 1 капля адреналина 1:1000).

Возьмите в руку шприц с новокаином и введите анестезирующее вещество по ходу предполагаемого разреза, начиная от уровня нижнего края щитовидного хряща и до яремной вырезки грудины.

Местную инфильтрационную анестезию можно произвести в форме ромба, острые углы которого находятся у нижнего края щитовидного хряща и яремной вырезки, а тупые – на середине протяжения переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вколы делают в вершины этих углов и из них иглу проводят в стороны соседних и противоположных углов.

Техника операции

1. Встаньте справа от больного, лежащего на операционном столе.

2. Пальпаторно определите у больного анатомические ориентиры: подъязычную кость, щитовидный хрящ и бугорок дуги перстневидного хряща и, разместив I и III пальцы своей левой руки на боковых поверхностях щитовидного хряща, а II-й на его нижней вырезке, возьмите в правую руку скальпель.

3. Не меняя положение пальцев левой руки, осуществите скальпелем разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции, начиная от нижнего края щитовидного хряща вниз, длиной 5 - 6 см.

4. Положите скальпель, возьмите в правую руку ножницы с тупыми концами (кровоостанавливающий зажим) и, в левую руку анатомический пинцет и, строго по средней линии, расслаивающими движениями ножниц (зажима) разделите передние парные мышцы шеи.

5. Попросите помощника (ассистента) развести мобилизованные участки мышц вместе с краями кожной раны тупыми крючками Фарабефа в стороны от средней линии.

6. Ножницами рассеките поперечным разрезом перстнещитовидную связку, фиксирующую перешеек к краю перстневидного хряща (по нижнему краю последнего).

7. Отсепарируйте тупым путем с помощью сомкнутых ножниц или зажимом Кохера перешеек щитовидной железы снизу вверх или сверху вниз, обнажая 2 – 3 - 4 полукольца трахеи.***

8. Положите ножницы, пинцет, возьмите кровоостанавливающие зажимы и, захватив кровоточащие сосуды, перевяжите или прошейте их. ****

9. Возьмите в правую руку скальпель и, расположив его спинкой к перешейку щитовидной железы, а лезвием кверху осуществите прокол передней стенки трахеи и разрез II - III - IV полуколец трахеи.*****

10. Возьмите в левую руку носовое зеркало Киллиана (ушной пинцет) введите его бранши в разрез трахеи и попросите нашего помощника убрать из раны крючки Фарабефа.

11. Возьмите в правую руку наконечник электроотсоса и отсосите из просвета трахеи патологическое отделяемое (кровь, слизь, гной, фибринозные и некротические массы).

12. Не меняя положение левой руки, держащей носовое зеркало Киллиана, возьмите в правую руку трахеотомическую канюлю соответствующего размера и без усилий введите ее в просвет трахеи.

13. Придерживая трахеоканюлю за щиток левой рукой, возьмите в правую руку тонкий кусочек ваты и поднесите его к наружному отверстию канюли, проверьте по отклонению ватки отсутствие затруднения дыхания через трахеотомическую канюлю.

14. Если дыхание через трахеотомическую канюлю будет осуществляться в течение некоторого времени, необходимо сшить края трахеальной и кожной раны. Возьмите в правую руку иглодержатель, в левую хирургический пинцет и, после извлечения трахеотомической канюли, сшейте края кожной раны с трахеей по окружности стомы (по 2 - 3 лавсановых шва с каждой стороны).

15. Концы лигатур после увязывания узлов не срезайте. Привяжите к узлам лигатур марлевые тесемки и свяжите их на задней поверхности шеи с легким натяжением.

16. Введите в просвет трахеи трахеотомическую канюлю и еще раз убедитесь в свободном дыхании через трахеостому (попросите вашего помощника провести аускультацию легких).

17. Попросите вашего помощника приподнять, голову больного и завяжите концы марлевой тесьмы, продетой в ушки щитка трахеоканюли на задней поверхности шеи больного. Подложите под щиток канюли стерильный марлевый фартучек.

*В случае резкого ухудшения дыхания больного сначала положите валик под шею, а перед вскрытием трахеи переместите его под плечи. В отдельных случаях единственным приемлемым является сидячее положение больного с запрокинутой назад головой (до вскрытия трахеи).

**Оптимальным способом обезболивания, в том числе при выполнении ургентной трахеостомии, является интубационный наркоз, позволяющий проводить операцию как плановую (в спокойной обстановке, щадящей по отношению к анатомическим структурам шеи).

***В случае затруднения в смещении перешейка щитовидной железы из-за его массивности приходится прибегать к средней трахеостомии, т. е. пересекать перешеек. В этом случае этапность хирургического вмешательства до подхода к перешейку аналогична вышеописанным, а затем следует поступить следующим образом:

1. Возьмите изогнутый кровоостанавливающий зажим и, раскрыв его, проведите нижнюю браншу под, а верхнюю над перешейком щитовидной железы так, чтобы концы зажима выходили за край перешейка.

2. Переместите зажим на 5 - 10 мм в сторону от средней линии и плотно сожмите браниш.

3. Возьмите еще один зажим и осуществите аналогичную операцию (п.1), после чего сместите зажим в противоположную сторону от первого зажима, также на 5 - 10 мм и плотно сомкните бранши.

4. Не меняя положение зажимов, возьмите тупоконечные ножницы или скальпель, и пересеките перешеек по средней линии между зажимами.

5. Положите ножницы, возьмите в руку иглодержатель с хирургической иглой и прошейте обе культи перешейка, после чего снимите кровоостанавливающие зажимы. Дальнейшая этапность Ваших действий описана выше.

****При срочной трахеостомии сосуды не лигируйте, а оставьте зажимы в ране и выполняйте следующие этапы операции. Гемостаз сделайте после вскрытия просвета трахеи и восстановления адекватного дыхания.

***** Перед вскрытием просвета трахеи (если операция выполняется под местной анестезией), с целью уменьшения кашлевого рефлекса, целесообразно произвести пункцию передней стенки трахеи, используя обычный шприц с 10-проц. раствором лидокаина (1,0 - 1,5 мл) и ввести в просвет трахеи 5 - 10 капель раствора анестетика. При экстренной трахеостомии это можно сделать после рассечения передней стенки трахеи, перед введением трахеотомической канюли.