Принципы нейропсиходогической диагностики

Задачи психологической диагностики, прогноза и классификации пато­логических состояний относятся к классу слабоформализуемых задач.

Любое обследование начинается с ориентировочной фазы, в которой специалист еще до непосредственного контакта с испытуемым (пациентом) знакомится со всеми доступными документами (например, в клинике — с историей болезни, изучается анамнез — время начала заболевания, появле­ние первых симптомов нарушения психических функций и т. д.). Уже этого бывает достаточно для выработки дальнейшей стратегии исследования. Если объектом диагностики является ребенок, то обследование начинают с беседы с теми взрослыми (родителями, воспитателями, учителями), кто обратился с жалобами. Параллельно собираются сведения об условиях жизни и воспита­ния ребенка, информация об общем психическом «статусе».

На втором этапе происходит контакт с испытуемым, во время которого психолог налаживает с ним отношения, сообщает о предмете исследования и выслушивает его жалобы, что позднее позволяет сравнить эту информацию с данными, которые будут получены в результате исследования. Краткая бесе­да с испытуемым позволяет оценить понимание обращенной к нему речи и, в частности, инструкций, проанализировать его внешний вид и эмоциональ­ные реакции на ситуацию обследования. Многие исследователи указывают на необходимость создания доброжелательной, непринужденной и спокой­ной обстановки, исключающей помехи, способные повлиять на результаты выполнения заданий.

Далее следует собственно нейропсихологическое обследование, по сути — патопсихологический эксперимент, во время которого психолог предлагает больному различные методики, тесты, задания, актуализирующие те или иные психические функции, качественно и количественно зависящие от сохранно­сти или степени развития различных мозговых структур. Этот ключевой этап работы с испытуемым должен соответствовать ряду требований, сформулиро­ванных для подобных исследовательских операций.

1. Комплексный подход (многомерностъ) предполагает всесторонность об­следования испытуемого, что означает и использование достаточного числа Методик, способных отразить состояние многообразных сфер психической де­ятельности. Отобранная батарея должна охватывать все основные категории Высших психических функций. Комплексность в более широком смысле пре­дусматривает соучастие в диагностическом процессе специалистов различных Профилей. Н. Я. и М. М. Семаго называют этот подход «стереоскопическим».

2. Системное изучение— учет факта взаимосвязей и взаимовлияния различ-психических функций, в том числе и поврежденных, на итоговые резуль-работы в эксперименте, включая оценку причин регистрируемых измене-иерархию патологических проявлений, их первичность и вторичность.

3. Динамическое изучение— не только однократная констатация имеюще-Дефекта или уровня развития психической функции, но непременное якивание на протяжении доступного срока вектора ее изменений. Данное

48

Компендиум методов нейропсихологического исследования

требование является в первую очередь обязательным для исследования акту­ального и потенциального развития ребенка— зоны его ближайшего развития. Одновременно это и изучение каждой особенности ребенка с точки зрения возрастной соотнесенности и с учетом гетерохронии. Для взрослого челове­ка с поврежденным мозгом требование динамического изучения распрост­раняется на выявление тенденции данной функции к восстановлению, ком­пенсации либо ее прогрессивного угасания при неблагоприятных обстоя­тельствах.

Нейропсихологический эксперимент, по мнению Л. С. Цветковой, дол­жен являться не стандартной процедурой, а носить характер «рассуждающего исследования», в процессе которого специалистом последовательно высказы­ваются и проверяются эвристические гипотезы, вычленяются факторы, ле­жащие в основе дефекта, обнаруживаются нарушенные звенья в структуре дефектного психического процесса, исследуются связи этого дефекта, как по горизонтали, так и по вертикали.

Согласно Е. Д. Хомской, синдромный анализ основан на следующих 3 по­ложениях:

1. Качественная квалификация нарушений психических процессов: оп­ределение первичного дефекта или первичного нарушения (формы наруше­ния психической функции). Поэтому качественный анализ предполагает изу­чение главным образом не результатов исследования больного, а особенностей процесса выполнения больным заданий (характер ошибок, темп деятельнос­ти и т. д.), а значит, особенностей осуществления той или иной психической деятельности.

2. Выделение вторичных системных нарушений, что позволяет увидеть целостную структуру нейропсихологического синдрома.

3. Анализ состава не только нарушенных, но и сохранных психических функций.

Подбор методик с учетом комплексного подхода должен осуществляться таким образом, чтобы их батарея, с одной стороны, представляла собой си­стему, каждый элемент которой сочетался бы с другими по принципу взаи­модополнительности, но с другой — количество нейропсихологических проб не должно выходить за рамки здравого смысла, должно учитывать временные лимиты работы с испытуемым, имеющим, как правило, пониженный уро­вень работоспособности и легкую истощаемость внимания. При работе с больным с измененными фоновыми компонентами психической деятельно­сти необходимо принимать в расчет состояние человека, обусловленное об­щемозговыми изменениями. Это обстоятельство является показанием к до­зированному проведению обследования, введению перерывов, обследованию за несколько ограниченных по времени сеансов. Всякое нейропсихологичес-кое обследование по клиническим показаниям должно быть щадящим по от­ношению к пациенту. Поэтому, в частности, при применении методик нет необходимости в жесткой стандартизации порядка их следования.

При необходимости расширенного исследования, его также целесообразно проводить в два этапа, на первом из которых следует попытаться выявить

на неравномерности в алфавите изучаемых психических качеств, а ^Н роМ — более тонко их дифференцировать, после чего переходить к синд-^В мному анализу и определению локализации очага поражения или зоны несформированности.

Отбор методик и выбор симптомов нарушений психических процессов для последующей их психологической квалификации в значительной степени обус­ловливается данными объективного анамнеза. Поэтому важно иметь в виду, что в зависимости от задач и направленности исследования, отбираемый ком­плекс методов должен быть адекватен запросам нейропсихологической прак­тики, независимо от того, насколько он стандартизован по набору конкретных проб. Необходимо помнить, что универсальных методик, которые дают исчер­пывающую характеристику предмета исследования, не существует.

Естественно, что на методики и пробы, применяемые при нейропсихо-догическом исследовании, распространяются все требования, характерные и для общедиагностических процедур. Это, в частности:

1) научная обоснованность, подтверждаемая публикациями, в которых приводятся аргументы в пользу данного метода;

2) валидность — способность методики или пробы оценивать именно то качество, которое подлежит анализу;

3) надежность— способность методики точно измерять желаемое каче­ство и быть устойчивой к внешним помехам (исключение составляют те случаи, когда методика избирательно направлена именно на оценку низких порогов реагирования);

4) доступность для выполнения здоровым человеком, принадлежащим к соответствующей возрастной, половой или социальной группе, по отноше­нию к которой должно проводиться сравнение ущербности (по сути, это проблема нормы);

5) пригодность для динамических исследований, то есть пригодность для Многократного использования на одном и том же испытуемом;

6) возможность сенсибилизации (повышения диагностической чувствитель­ности, что достигается с помощью увеличения темпа подачи стимулов и инст­рукций, увеличения объема предлагаемого материала, демонстрации его в «за-Шумленной» форме или «зашумленных» условиях, акцентирования на мнести-чзрком, а не на гностическом уровне работы анализаторных систем и т. п.);

7) способность методики отражать те или иные стороны нейропсихоло­гического синдрома, то есть косвенно подсказывать топико-диагностическое Решение;

8) сочетаемость и дополняемость нестандартизованными исследователь­скими приемами, способными подтвердить или опровергнуть полученные Результаты.

В любом случае, проблема нейропсихологической диагностики, независи-от того, решает она дифференциально-диагностические задачи или вскры-механизмы, лежащие в основе дезадаптации ребенка, упирается в крите-ЧЬНую оценку— соотнесение полученных качественных и количественных еристик с некой абстрактной нормой или идеалом, по отношению к

50

Компендиум методов нейропсихологического исследования

которым производится сравнение. В современной психодиагностике, и в том числе диагностике нейропсихологической, теоретический аспект представле­ния о норме остается одним из самых сложных и противоречивых. Он проти­воречив вдвойне, когда речь идет о возрастных, детских нормах, расплывчатых во многих отношениях— в силу гетерохронности, неравномерности, незрело­сти мозговых структур, реализующих психические процессы, явлений актив­ной компенсации, наложения на биологические процессы влияний социаль­ной среды и т. д. Кроме того, в континууме «норма— патология» существует широкая переходная зона, в которую входят дети с парциальным недоразвити­ем психических функций.

Будучи позаимствованным из медицины и психиатрии, понятие психо­логической нормы продолжает нести на себе отпечаток противопоставления «здоровье — болезнь», причем в клинической сфере существуют неоспори­мые феномены психических расстройств, принадлежность которых к «не­норме» не вызывает никаких сомнений. В малой, пограничной психиатрии с «мягкими» формами дефектов указанная дихотомия столь успешно уже не работает, а в психологической сфере часто оказывается несостоятельной.

Многообразие детерминант, обусловливающих варианты психической нормы, привело к пониманию ее как нормы типологической, а в нейропси­хологии основная тенденция последних лет сводится к изучению нормы как вариантов индивидуальных различий (типов норм), базирующихся на специ­фике межполушарной организации мозга, взаимоотношений региональных и общемозговых факторов. Уход от нормы при мозговой патологии, в соответ­ствии с критерием, введенным А. Р. Лурия, будет сопровождаться качествен­но разными нарушениями психической функции в зависимости от нарушен­ного нейропсихологического фактора.

Для практической нейропсихологической диагностики этих общетеоре­тических положений недостаточно, поскольку в каждом конкретном случае они не отвечают на ключевой вопрос классификации психической функции или их совокупности. Научное определение нормы, даже с учетом всей сис­темности качественных индивидуальных вариантов, требует достаточно' одно­значного ответа на вопрос о том, повреждена данная функция или нет, а если да, то каков масштаб ее повреждения, может данный ребенок учиться в общеобразовательной школе или нуждается в индивидуальном образователь­ном машруте, отслеживается динамика улучшения или нет и т. д.

Ответы на эти вопросы могут быть получены, только если нейропсихо-логическая диагностика несет в себе элемент измерения, то есть количествен­ной оценки данной функции. Единственный акцент на качественной специ­фике неизбежно будет приводить к субъективизму и произволу в трактовке, к мнению (пусть и компетентному), построенному на ценностных суждени­ях, а не к подтверждаемому знанию. Даже если исследователь работает с большим числом методик, направленных на анализ самых разных сторон психической деятельности (что и требует принцип системности), он все рав­но будет иметь дело с отдельными показателями, в отношении которых при­дется принимать частные, диагностические, по сути, решения. В данном случае

ц_Ъ ;_Не идет о таких психических признаках повреждения мозга, которые на данном этапе развития психодиагностических процедур в принципе не могут быть подвергнуты количественному анализу (как, например, изменение мо­дальности эмоций).

; Количественные приемы в нейропсихологической диагностике стали при­меняться лишь в последние годы, хотя попытки их «деликатного» использова­ния предпринимались и раньше. В практическом плане целесообразность по­добного подхода в клинической и научной практике диктуется генеральной логикой исследовательского поиска, при котором получаемые результаты дол­жны быть перепроверяемы, то есть достаточно формализованы и однозначны. Система перевода наблюдаемой качественной патологии в балльную систему разрабатывалась многими авторами (Т. В. Ахутина, Л. И. Вассерман и соавт., Ж. М. Глозман, Н.К.Корсакова, Ю. В. Микадзе, Т. А. Фотекова и др.). Помимо общеметодологической, наибольшая проблема здесь заключается в ранговом подходе к регистрируемой симптоматике, при котором нарастающим по тяже­сти психическим симптомам повреждения мозга присваиваются баллы (О, 1, 2, Зит. д.), хотя равенство промежутков на данной шкале вовсе не означает равенства реальных «приростов» патологии. Тем не менее количественная оцен­ка, в конечном счете, выводит нейропсихологию на новый уровень постанов­ки диагноза, построенного на сравнимости регистрируемых признаков.

Поэтому, несмотря на известную ограниченность и справедливую крити­ку, количественные, статистические критерии продолжают оставаться доми­нирующими и принимать форму времени работы со стандартизированным по объему тестом, количества ошибок или решенных заданий, числа само­стоятельных исправлений, случаев помощи, оказанных экспериментатором, единиц воспроизведенного материала, количества двигательных манипуляций или озвученных слов и т. п. Все эти показатели, выражающиеся числом, дол­жны быть сопоставлены с тем шкальным диапазоном, который для данного возраста, пола, социального и национального статуса был на основании ра нее проведенных исследований принят за норму на данный обозримый пе-риод времени.

Проблема состоит не в том, что количественные нормы по сравнению 49 структурным анализом синдрома плохи, а в том, что для большинства Нейропсихологических диагностических проб такие нормы вообще не разра­ботаны (особенно для детей), а если и существуют, то либо излишне форма­лизованы (создают иллюзию непогрешимости), либо недостаточно сопостав­ляются с качественной интерпретацией мозговой почвы. Противоречия каче-^Тва и количества в психодиагностике вообще в большинстве случаев носят Гуманный характер, поскольку и в том и в другом случаях решение о оличественных границах нормального, жесткости этих границ или качествен-

квалификации принимает эксперт или их группа.

Безусловная заслуга факторно-синдромного подхода в том, что диагно-в подобном теоретическом русле строится с учетом контекста всей со-ности симптомов, наблюдаемых у больного, независимо от того, могут

52

Компендиум методов нейропсихологического исследования

они быть измерены или только наблюдаются экспериментатором. С учетом вышесказанного за аксиому нейропсихологической психодиагностики следу­ет принять тезис об обязательности и количественного, и качественного ана­лиза всей совокупности признаков, отражающих состояние системы психи­ческих функций, зависящих от эффективности работы мозга в целом и его системных элементов. Целесообразно сочетание двух подходов: первого, опи­рающегося на стандартизованные, нормированные методы исследования, обеспечивающие так называемый «горизонтальный срез» и сопоставимость данных с аналогичными исследованиями других лиц, и второго — качествен­ного, дополняющего «индивидуализированными» методиками, очерчивающи­ми картину дефекта именно у данного больного (пациента, испытуемого, ребенка) «вертикальным срезом».

Предлагаемые ниже краткие описания методик и приемов исследования

охранности психических функций могут быть полезными не только для

^д_ентов-спецпсихологов, на которых, в основном, и было ориентировано

данное пособие, но также и для широкого круга специалистов, работающих

в пограничных областях— клинической психологии, спецпедагогике, нейро-

_и психофизиологии, для которых проблема связи мозга и психики является

ключевой и перед которыми периодически встает вопрос выбора адекватной

измерительной процедуры, способной отразить детерминизм исследуемых

факторов.

Данное пособие предназначено для общего знакомства студентов и за­интересованных лиц с тем широким спектром методических приемов, кото­рые применяются в нейропсихологии для оценки психических функций, процессов и состояний, способных прямо или косвенно отразить уровень работы различных мозговых органов. Предполагается, что пользователь уже знаком с основами нейропсихологии и в достаточной степени готов к само­стоятельному выбору диагностических процедур в соответствии с исследова­тельскими или клиническими целями. Поэтому предлагаемый инструмента­рий преднамеренно не блокируется в очерченные комплексы, наделенные чертами универсальности, а представляет собой лишь «палитру» приемов.

В нижеприводимом материале попытка упорядочения методик носит компромиссный характер, поскольку один и тот же диагностический прием в зависимости от целей исследования может интерпретироваться под разны­ми углами зрения и отражать состояние различных церебральных механиз­мов. Отнесение методики к тому или иному разделу определялось ее наибо­лее частым использованием по материалам литературных источников.

Во избежание многократных повторений, нейропсихологическая интер­претация, предполагающая указание на заинтересованность той или иной зоны мозга, дана в основном для наиболее известных методических приемов данного раздела исследования. Часть методик своей направленностью имеет оценку общего состояния сложных форм психической деятельности и в прин­ципе не может быть увязана с теми или иными «локальными» мозговыми структурами, отражая эффективность работы и зрелость центральной нервной системы в целом.

В большинстве случаев, исходя из объема учебного пособия, при описа­нии методик приводится только часть стимульного материала, которая пред­назначена лишь для показа его характера. Формат пособия также потребовал изменения масштаба многих оригинальных иллюстраций и сведения их цве­тового оформления к монохромному.

54-57

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сбор анамнеза

Апатпез1§ (греч.) — воспоминание; этим термином обозначают наибо­лее полную информацию о состоянии здоровья человека (текущем и про­шлом) и факторах, на него влияющих. Сбор анамнеза— это универсальный метод диагностики, благодаря которому иногда без дополнительных методов обследования оказывается возможным сделать предварительное заключение о причинах и механизмах заболевания. В нейропсихологическом исследова­18ИИ это первичный фундамент, над которым надстраивается вся остальная полезная диагностическая информация. Когда речь идет о ребенке, анамнез собирается со слов родителей, других родственников, учителей, воспитателей и медицинской документации.

При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие моменты:

1) причины обращения к нейропсихологу или специалисту, переадресо­вавшему человека к нейропсихологу;

2) особенности состояния пациента (ребенка) к моменту исследования, его основные жалобы;

3) частота и интенсивность проявления симптомов;

4) длительность существования данных симптомов;

5) наличие у пациента (родителей ребенка) своего объяснения имею­щейся симптоматики;

6) наличие по данному поводу обращений к другим специалистам и их заключение;

7) условия жизни исследуемого сейчас и наличная ситуация в семье (в том числе наличие вредностей в быту или в профессиональной деятельности);

8) состояние здоровья других членов семьи, странности в их характере и поведении;

9) возраст родителей;

10) биография пациента, включая особенности протекания беременности матери;

11) характер родов, наличие асфиксии, деформаций головы, судорог и т. п., наличие инфекций, интоксикаций, истощающих заболеваний, травм;

12) наличие черепно-мозговых травм, их тяжесть и осложнения;

13) экономическое и социальное положение семьи, отношения внутри

семьи.

Когда объектом диагностики становится именно ребенок, то в отноше­19ИИ него дополнительно собираются и некоторые другие анамнестические

1) наличие отклонений в физическом, моторном и психическом разви­тии в первые годы жизни (соответствие возрастным нормам умений стоять, ходить, понимать и исполнять речь, формирование навыков опрятности);

2) время формирования устойчивого пользования правой или левой ру­кой, наличие левшества у родителей и родственников;

3) наличие / отсутствие вредных привычек (особенно приверженности к алкоголю и наркотикам) у родителей, других членов семьи, общающихся с ребенком;

4) наличие хронических или острых психотравмирующих ситуаций в семье, свидетелем или участником которых был ребенок;

5) тип воспитания ребенка в семье;

6) характер ребенка (общительный, самостоятельный, смелый, возбуди­мый, спокойный, ласковый, робкий, застенчивый, требовательный, каприз­ный), его интересы, особенности игровой деятельности, взаимоотношений со сверстниками и родителями.

7) сон, аппетит, наличие патологических привычек, страхов, влечений ребенка;

8) готовность к школе (знание букв, навыки чтения, рисования, счета — по возрасту);

9) поведение в школе и в быту и успеваемость, навыки коллективной жизни, характер реагирования на трудности, темп физического роста и поло­вого созревания (для школьников).

Приведенный выше список тем анамнеза является ориентировочным и может быть дополнен исследователем любыми вопросами, которые с боль­шей полнотой позволяют понять причины и механизмы имеющегося рас­стройства.