Факторный подход в нейропсихологии

В реальной природе мозга никаких факторов не существует, это лишь определенная ступень интеллектуального обобщения многочисленных и по­рой внешне мозаичных расстройств, отклонений (равно как и феноменов, обнаруживаемых в экспериментах на здоровом мозгу), фиксируемых при многосторонней диагностике центральной нервной системы. В силу извест­ной произвольности выделения факторов, зависящей от системы взглядов авторов, их количество, названия и содержательная сторона могут меняться. Факторы характеризуются различным уровнем абстрагирования от кон­кретных симптоматических проявлений. Наибольшая его степень может быть приписана таким мозговым структурам, как морфо-функциональные блоки мозга (энергетический фактор, фактор обработки афферентных сигналов и фактор организации произвольного поведения, соответственно) и большие полушария (вербально-логический и интуитивно-образный, либо, под углом зрения последовательности обработки информации, — сукцессивный и си-мул ьтанный). Каждый из упомянутых факторов, в свою очередь, при рас­смотрении меньших морфологических образований начинает дробиться на более частные обобщения, из которых наибольшую известность имеют мо­дально-специфические факторы, относящиеся к работе конкретных анализа-

сЪак1х>р, связанный с работой зоны стыка

теменных, затылочных и височных долей, фактор программирования, обна­руживший зависимость от работы префронтальных и премоторных зон моз­га, фактор межполушарного взаимодействия, реализуемый через комиссуры мозга, и т. д.

Современная классификация нейропсихологических факторов подразде­ляет их на региональные и общемозговые (Е. Д. Хомская). Первые определя­ют протекание «частных» психических функций и связаны преимущественно с внутриполушарными закономерностями работы мозга, вторые — общую матрицу их сочетаний, общий режим работы мозга как парного органа.

Инструментальная роль фактора заключается в его определенной связке с мозговыми структурами, а достоверность диагноза, по мнению многих ис­следователей, обеспечивается не статистическим процедурами, а совпадени­ем характера нарушения различных психических функций при определенном синдроме как закономерной и устойчивой совокупности симптомов.

В связи с этим важно указать на необходимость правильного дифферен­цирования первичных и вторичных симптомов. Первичные симптомы — это те, которые возникают как прямой, непосредственный результат воздействия повреждающего агента на какую-то биологическую структуру, в частности мозг, его анализаторные, двигательные и другие морфо-функциональные компонен­ты. Происхождение вторичных симптомов обусловлено сложными, часто вза­имными связями между компонентами различных уровней, существующими в пределах данной системы (организма, мозга), благодаря которым поврежден­ная функция вступает в причинно-следственные отношения с другими функ­циями, накладывая отпечаток и на их реализацию. Вторичные симптомы мо­гут быть как очаговыми, так и общемозговыми. Цепь следствий повреждения или недоразвития может быть достаточно длинной, что позволяет в ряде слу­чаев говорить и о третичных симптомах, которые порой имеют собственный источник — попытку системы компенсировать ущерб одной функциональной системы за счет избыточной или искаженной работы других.

Правильное понимание симптома возникает лишь в контексте его каче­ственного анализа, позволяющего увидеть его роль в структуре дефекта и выделить тот фактор (или «первичный дефект»), который приводит к воз­никновению данного симптома. Речь также идет о необходимости различать «внешние» проявления дефекта (которые могут быть сходными при действии различных патологических факторов и различными при действии одного и того же) и «глубинные», обусловленные первичным повреждением и его вто­ричными, системными последствиями.

Таким образом, независимо от формы анализа полученных клинических Данных, важными оказываются не столько методы, применяемые при нейро-психологическом обследовании, сколько их интерпретация и умение привле­кать для нее знания из смежных дисциплин. Переход от констатации к ква­лификации результатов нейропсихологического обследования является , важ­нейшей фазой топической диагностики.

Один из парадоксов нейропсихологии как полуклинической дисциплины Исключается в том, что в ней лучше изучены феномены работы нарушенного зга, чем закономерности нормального протекания психических процессов.

35

Поражение той или иной мозговой структуры может проявляться либо в полном выпадении ее собственной функции, либо (чаще) — в симптомах угнетения или раздражения данного участка мозга (А. Р. Лурия). Синдромаль-ный и факторный подход в клинической нейропсихологии привели к попыт­кам упорядочения описаний повреждения различных участков мозга, для которых были выведены психологически коррелирующие перечни наруше­ний, как для взрослого, так и для детского возраста. К числу наиболее де­тальных характеристик нейропсихологических синдромов для взрослого кон­тингента относится классификация, разработанная Н. К. Корсаковой и Л. И. Московичуте. Приведем ее основные смысловые акценты, позволяю­щие ориентировать психодиагностическое исследование на соответствующие функциональные мозговые системы.

1. Нейропсихологические синдромы поражения затылочных отделов мозга. Данная зона обеспечивает процессы зрительной перцепции, причем собствен­но зрительный гнозис связан с работой не только вторичных отделов зри­тельного анализатора, но и с их взаимосвязью с теменными структурами. Нарушение сенсорных составляющих зрительной функции, как правило, не приводит к расстройствам предметного отражения внешней среды. Единствен­ное исключение составляет односторонняя зрительно-пространственная аг­нозия, возникающая при поражении глубинных и конвекситальных отделов правого полушария мозга, называемая также синдромом левостороннего зри­тельного игнорирования.

Типичными для поражения затылочных отделов мозга являются пред­метная, симультанная, лицевая, символическая и цветовая агнозии.

2. Нейропсихологические синдромы при поражении теменных долей мозга. В анатомической структуре теменных долей мозга в плане их функционирова­ния выделяют три частных зоны, представленные верхней теменной областью, нижней теменной областью и височно-теменно-затылочной подобластью.

Верхняя и нижняя теменные области граничат с постцентральной зоной мозга, являющейся корковым центром кожно-кинестетического анализатора. Нижняя теменная область примыкает к тому региону постцентральной зоны, который обеспечивает центральное представительство экстра- и интероцепто-ров рук, лица и артикуляторных органов. Височно-теменно-затылочная под­область (ТРО) составляет область перехода между слуховой, кинестетической и зрительной зонами коры, обеспечивая интеграцию этих модальностей. Она функционально обслуживает сложные синтезы и в предметных и речевых ви­дах деятельности человека, в частности, анализ и синтез пространственных и «квазипространственных» параметров отражаемых объектов. В целом, в нор­мально действующем мозге весь комплекс теменных структур вместе с под­корковыми компонентами анализаторов работает как одно целое.

а) Синдром нарушения соматосенсорных афферентных синтезов. Он возни­кает при поражении верхней и нижней теменной областей, граничащих с пост­центральной зоной мозга и представляющих собой вторичные отделы кожно-кинестетического анализатора. В основе формирования составляющих его сим------- ™л,„,пп иатштр.ние синтеза кожно-кинестетических (афферентных)

сигналов от экстра- и проприоцепторов. В связи с этим в центре данного син­дрома находятся две группы расстройств: тактильные (осязательные) агнозии и афферентные апраксия и афазия.

Указанные проявления дополняются симптомами нарушениями схемы тела— соматогнозиса, возникающими в подавляющем большинстве случаев при правосторонней локализации патологического процесса.

б) Синдром нарушения пространственных синтезов. Синдром поражения задне-нижне-теменной подобласти известен в традиционной классической неврологии как «синдром ТРО». В нем выделяются такие составляющие, как нарушения ориентировки в пространстве, дефекты пространственной ориен­тации движений и наглядно пространственных действий (конструктивная апраксия), аграфия, акалькулия, пальцевая агнозия, речевые расстройства (семантическая афазия, амнестическая афазия), нарушение логических опе­раций и других интеллектуальных процессов.

Зона ТРО обеспечивает фактор наглядного пространственного и «квази­пространственного» (понятийного, построенного на логических отношениях), а также временного анализа и синтеза, необходимый для наиболее комплек­сного отражения внешнего мира. К числу функций, включающих в себя ква­зипространственные составляющие, относятся операции с числами и интел­лектуальные процессы.

3. Нейропсихологические синдромы при поражении височных отделов мозга. Височные отделы мозга представляют собой систему, относящуюся к слухо­вому анализатору. Они также включают в себя так называемые внеядерные зоны, обеспечивающие и другие формы психического отражения. Медиаль­ная поверхность височных долей мозга является частью лимбической систе­мы, участвующей в регуляции сферы потребностей и эмоциональных про­цессов, включенной в процессы памяти и обеспечивающей активационные компоненты работы мозга. Специальное место в структуре и функции височ­ных отделов занимают участки, прилегающие к конвекситальным теменно-затылочным областям. Сложность строения и функции височных систем определяется и многообразием их связей с другими отделами коры и подкор­ковыми образованиями.

Все это обусловливает разнообразие симптомов нарушения высших пси­хических функций при поражении различных отделов височной области и касающихся не только акустико-перцептивных функций.

о) Нейропсихологические синдромы поражения латеральных отделов височ­ной области. Вторичные отделы височной коры играют решающую роль в Дифференциации комплексов одновременно предъявляемых слуховых раздра­жителей и последовательных серий звуковысотных отношений или ритмиче-ских звуковых структур. При поражении вторичных отделов височной области Формируется синдром слуховой, акустической агнозии в неречевой (правое Полушарие) сфере и сенсорной афазии в речевой (левое полушарие) сфере.

б) Нейропсихологический синдром поражения «внеядерных» конвекситальных височных долей мозга. Одна из основных особенностей работы слухо-

анализатора, особенно значимая для понимания характера нарушений речи

37

и отличающая его от других анализаторных систем, связана со спецификой организации акустической информации, восприятие которой требует перевода сукцессивно поступающих стимулов в виде последовательности звуков в си-мультанную схему. Для этого необходимо наличие в системе акустической перцепции аппаратов, осуществляющих удержание в памяти всей последова­тельности звуков для понимания значения невербальных акустических стиму­лов или смысла воспринимаемого высказывания. При поражении этих аппа­ратов возникает синдром акустико-мнестической афазии (левое полушарие) и нарушений слуховой невербальной памяти (правое полушарие мозга).

в) Синдромы поражения медиальных отделов височной области. Эти син­дромы описаны недостаточно полно. Эта зона мозга имеет отношение, с одной стороны, к таким базальным функциям в деятельности мозга и психического отражения, как эмоции и потребности, и тем самым — к регуляции активно­сти. С другой стороны, при поражении этих систем наблюдаются расстрой­ства высшего уровня психики — сознания, как обобщенного отражения че­ловеком текущей ситуации в ее взаимосвязи с прошлым и будущим и самого

себя в этой ситуации.

Клинические наблюдения показывают, что очаговые процессы в медиаль­ных отделах височных долей могут проявляться аффективными расстройства­ми по типу экзальтации или депрессии, а также пароксизмами (приступами) тоски, тревоги, страха в сочетании с осознаваемыми и переживаемыми вегета­тивными реакциями. Нередко могут возникать нарушения сознания в виде абсансов (разновидности бессудорожных приступов выключения сознания ко­роткой продолжительности) и таких феноменов, как «с!е]а уи» и «]ата!8 vii», нарушений ориентировки во времени и месте, а также психосенсорных рас­стройств в слуховой сфере (вербальные и невербальные слуховые обманы, как правило, с критическим к ним отношением со стороны больного), искажени­ем вкусовых и обонятельных ощущений.

Единственным систематически исследованным нарушением, связанным с патологией медиальных отделов височной области, являются нарушения памяти. Они имеют модально-неспецифический характер, протекают по типу антероградной амнезии (память на прошлое остается относительно незатро­нутой), сочетаются с нарушениями ориентировки во времени и месте. В зна­чительном большинстве случаев они сходны с корсаковским синдромом.

г) Синдромы поражения базальных отделов височной области. Левосто­ронняя локализация очага приводит к формированию синдрома нарушений слухоречевой памяти. При поражении височно-базальных отделов основным радикалом, определяющим характер расстройств памяти, является повышен­ная тормозимость вербальных следов интерферирующими воздействиями, то есть при запоминании и воспроизведения двух «конкурирующих» рядов аку­стических раздражителей. Заметного сужения объема слухоречевого восприя­тия при этом не наблюдается, так же как и признаков афазии.

Глубинное расположение патологического очага в височных областях мозга обнаруживает себя не столько первичными нарушениями, сколько расстройством функционального состояния входящих в височные зоны систем, что проявляет-га _п мчбипятельной истощаемое™ связанных с этими зонами функций.