4. Нейропсихологические синдромы при поражении лобных отделов мозга.

а) Синдром поражения заднелобных отделов мозга. Многие психические функции можно рассматривать как процессы, развернутые во времени и со­стоящие из ряда последовательно сменяющих друг друга звеньев или подпро­цессов. При этом важно не только развертывание самого движения во време­ни, но и такое условие, как плавность перехода от одного его элемента к дру­гому. Эта составляющая в движениях и действиях обеспечивается деятельностью заднелобных отделов мозга. Они включает в себя высший уровень представи­тельства одной из эфферентных систем, обеспечивающих выполнение движе­ний, — экстрапирамидной. Причем последняя тесно связана с обширной груп­пой подкорковых ядер, вследствие чего синдром поражения собственно пре-моторной области часто выступает в сочетании с подкорковым слагаемым.

Центральным нарушением при поражении заднелобной области высту­пает эфферентная, или кинетическая, апраксия, которая в клинико-экспери-ментальном контексте оценивается как нарушение динамического праксиса. При более массивных поражениях наблюдается патологическая инертность, «застревание» на одном из элементов в серии движений (персеверации), за­труднения перехода к следующему звену программы.

Характерные для поражения заднелобной области симптомы можно ви­деть в организации еще одной сферы двигательных актов— речевой мотори-ке. Локализация * патологического процесса в нижних отделах премоторной зоны левого полушария (зона Брока) приводит к возникновению эфферент­ной (кинетической) моторной афазии.

Нарушение динамического компонента движений коррелирует с нару­шением динамики протекания интеллектуальных и мнестических процессов, то есть является синдромообразующим радикалом в формировании более широкого, чем только моторика, спектра симптомов дефицитарности психи­ческих функций.

б) Синдром поражения префронтальных отделов. Они относятся к тре­тичным системам, поздно формирующимся и в фило-, и в онтогенезе.

Помимо непосредственного участия в обеспечении рабочего режима кор­кового тонуса при решении различных задач, префронтальные отделы имеют прямое отношение к интегративной организации движений и действий на всей протяженности их осуществления и, прежде всего, на уровне произ­вольной регуляции. Это значит, что в структуре произвольного акта всегда присутствуют выбор цели, формирование программы по ее достижению, кон­троль и сличение реального и прогнозируемого результатов. Поэтому одна из особенностей «лобного синдрома», связываемого обычно с дисфункцией Именно префронтальных отделов, осложняющая как его описание, так и клиническую нейропсихологическую диагностику, — разнообразие вариантов По степени выраженности синдрома и входящих в него симптомов.

Ведущим признаком в структуре лобного синдрома является диссоциа-

между относительной сохранностью непроизвольного уровня активности Дефицитарностью в произвольной регуляции психических процессов. По-Дение таких больных подчинено стереотипам, штампам и интерпретируется

38

Компендиум методов нейропсихологического исследования

как феномен «откликаемости» или «полевого поведения». Утрата функции про­извольного контроля и регуляции деятельности особенно отчетливо проявляет­ся при выполнении инструкций заданий, требующих построения программы действий и контроля над ее выполнением. В связи с этим у больных форми­руется комплекс расстройств в двигательной, интеллектуальной и мнестиче-ской сферах.

В лобном синдроме особое место занимает так называемая регуляторная апраксия, или апраксия целевого действия. Другим вариантом нарушения дви­гательной программы может быть ее изначальная прямая подчиненность харак­теру предъявляемых стимулов (эхопраксия). Это нарушение квалифицируется как нарушение регулирующей функции речи. Вербальная и двигательная ком­поненты деятельности как бы отрываются, отщепляются друг от друга. В наибо­лее грубых формах это может проявляться в замене движения воспроизведением вербальной инструкции. И нарушение произвольной регуляции деятельности, и нарушение регулирующей функции речи находятся в тесной связи между собой и во взаимосвязи с еще одним симптомом — инактивностью больного.

Мнестическая деятельность больных также нарушается прежде всего в звене своей произвольности и целенаправленности.

в) Синдром поражения базалъных отделов лобных долей. Локализация патологического процесса в базальных отделах лобных долей приводит к целому ряду эмоционально-личностных расстройств. Рассматривая эмоцио­нальные процессы в данном контексте, можно выделить следующие подле­жащие анализу соствляющие: общий эмоциональный фон настроения боль­ного, ситуативно обусловленные эмоциональные реакции, отношение к сво­ему заболеванию, устойчивость или лабильность аффективных процессов, разнообразие эмоциональных реакций.

Оценка своего заболевания и его переживание, когнитивный и эмоцио­нальный компоненты внутренней картины болезни у больных с поражением базальных отделов лобных долей принимают диссоциированный характер. Так, знание некоторых симптомов своего заболевания, возможность формального их перечисления больным с поражением правого полушария мозга сочетается с отсутствием целостного представления о своем заболевании и его пережива­ния (анозогнозия). Общий фон настроения характеризуется при этом благоду­шием, эйфорией, в ряде случаев— расторможенностью аффективной сферы.

Поражение базальных отделов левой лобной доли характеризуется об­щим депрессивным фоном поведения, который, однако, не обусловлен ис­тинным переживанием болезни, когнитивная составляющая внутренней кар­тины которой у больного отсутствует. В целом эмоциональный мир больных с лобно-базальной патологией характеризуется обедненностью аффективной сферы, монотонностью ее проявлений, недостаточной критичностью боль­ных в ситуации нейропсихологического обследования, неадекватностью эмо­ционального реагирования.

г) Синдром поражения медиальных отделов лобных долей мозга. При их поражении наблюдаются два основных комплекса симптомов — нарушение сознания и нарушение памяти.

>ние

39

Нарушения сознания характеризуются дезориентировкой больного в мес­те, во времени, своем заболевании, дезориентировкой в собственной лично­сти. В наиболее выраженной форме они встречаются при двусторонних пора­жениях. Однако имеются и специфически латеральные черты. При поражении правого полушария мозга чаще встречается двойственная ориентировка в ме­сте или нелепые ответы по поводу места своего пребывания, связанные с конфабуляторной интерпретацией элементов окружающей среды (конфабуля-ции — заполнение пробелов памяти вымыслами или воспоминаниями из про­шлого). Дезориентировка во времени по типу нарушения хроногнозии также в большей степени характерна для правополушарных больных.

Нарушения памяти при поражении медиальных отделов лобных долей характеризуются тремя чертами: модальной неспецифичностью, нарушением отсроченного (в условиях интерференции) воспроизведения по сравнению с относительно сохранным непосредственным и нарушением избирательности процессов воспроизведения.

Латеральные различия в нарушениях памяти проявляются здесь следую­щим образом. Правосторонние поражения, во-первых, характеризуются более выраженными конфабуляциями, что коррелирует с речевой расторможеннос­тью. Во-вторых, нарушения избирательности касаются при этом и актуализа­ции прошлого опыта. Мнестический дефект при левосторонних поражениях выглядит менее выраженным. Одновременно с этим здесь наблюдается пре­имущественный дефицит в запоминании и воспроизведении смыслового ма­териала.

д) Синдром поражения глубинных отделов лобных долей мозга. Централь­ными в структуре этого синдрома являются грубое нарушение целенаправ­ленного поведения (аспонтанность) и замена актуального и адекватного вы­полнения деятельности системными персеверациями и стереотипиями. . В этих случаях наблюдается полная дезорганизация психической дея­тельности. Аспонтанность больных проявляется растормаживанием ориенти­ровочного рефлекса. Появляющиеся стереотипии нрсят насильственный ха­рактер и не могут быть отторможены. В основе их возникновения лежит не только патологическая инертность, которая наблюдается и при поражении премоторной области, но и очевидная застойность, ригидность тех форм активности, которые удалось вызвать у больного.

^ Итак, при данной локализации патологического процесса имеется слож­ный комплекс патологических изменений в работе мозга, приводящий к па­тологии таких составляющих психической деятельности, как целеполагание, ^пРограммирование и контроль (собственно лобные отделы коры), тоническая ^и Динамическая организация движений и действий (подкорковые узлы) и энергетическое обеспечение работы мозга, его регуляция и активация (лоб-^н°-Диэнцефальные связи).

5. Синдром поражения гипоталамической области мозга. Для него типи-

так называемый амнестический синдром, имеющий неспецифический рактер и различную степень выраженности, вплоть до забывания больным &УШИХ событий по типу короаковского синдрома. При этом установка на

40

Компендиум методов нейропсихологического исследования

запоминание и возможность контроля мнестической деятельности остается сохранной. Другой особенностью является и относительная сохранность не­посредственного воспроизведения.

Наиболее заметно влияние механизма интерферирующего воздействия, при котором введение какой-либо побочной деятельности существенно отри­цательно влияет на продуктивность обращения к следам, что свидетельствует об их повышенной тормозимости. В данном случае важную роль играет уро­вень смысловой организации запоминаемого материала.

Самой важной отличительной особенностью нарушения является проте­кание нарушений памяти на фоне снижения уровня активации, который об­наруживает значительные колебания в различных временных диапазонах и, соответственно, отражается на мнестических процессах.

6. Синдромы поражения мозолистого тела («расщепленного мозга»). При пе­ререзке (повреждении) мозолистого тела полушария начинают работать как изо­лированные органы, и интегративная деятельность мозга нарушается. В настоя­щее время описаны два основных варианта синдромов, связанных с нарушени­ями межполушарного взаимодействия. Синдром аномии проявляется в нарушениях называния стимулов, поступающих в правое полушарие мозга, синдром диско-пии-дисграфии — в том, что больному становится полностью недоступно письмо левой рукой в сочетании с невозможностью рисовать (срисовывать) правой.

Повреждения передней трети мозолистого тела не приводит к видимым в клиническом эксперименте нарушениям психических функций. В отличие от этого комиссуротомия в средних отделах приводит к нарушениям переноса с одной руки на другую кожно-кинестетической информации, а также выражен­ному феномену игнорирования слов, предъявленных на левое ухо, то есть поступающих в правое полушарие мозга.