Вариантная топография плечевогососудисто-нервного пучка.

В верхней трети плеча сосудисто-нервный пучок в большинстве случаев располагается вдоль внутреннего края клювоплечевой и плечевой мышц, реже - кзади от них. Срединный нерв чаще всего проходит впереди плечевой артерии. С внутренней стороны к плечевой артерии прилежит n. cutaneus antibrachii medialis et v. basilica. К задневнутренней её поверхности прилежи n. ulnaris. Кзади от плечевого сосудисто-нервного пучка располагается a. profunda brachii et n. radialis. На уровне средней трети плеча плечевой сосудисто-нервный пучок проходит у медиального края двуглавой мышцы, иногда прикрываясь им. На этом уровне срединный нерв чаще всего лежит кпереди от артерии, внутренний кожный нерв предплечья прилежит к внутренней поверхности плечевой артерии, кзади от неё лежит лучевой нерв.

В нижней трети плеча сосудисто-нервный пучок так же прилежит к внутренней поверхности двуглавой мышцы. На этом уровне срединный нерв лежит кнутри и кпереди от плечевой артерии, внутренний кожный нерв предплечья и v. basilica располагается кзади от артерии, локтевой нерв лежит кнутри от них, причем на этом уровне он сопровождается a. collateralis ulnaris superior.

Оперативные доступы к сосудисто-нервному плеча пучку могут быть осуществлены на разных уровнях.

В верхней 1/3 плеча разрез осуществляют вдоль внутреннего края клювоплечевой мышцы. При обнажении сосудисто-нервного пучка в средней трети плеча ориентиром служит внутренний край двуглавой мышцы плеча или проекционная линия сосудисто-нервного пучка. Так же, т.е. по внутреннему краю двуглавой мышцы обнажается артерия в нижней трети плеча.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА – regio brachii posterior

На задней поверхности плеча хорошо видны контуры головок трехглавой мышцы плеча – длинная головка и наружная. Длинная головка расположена на внутренней поверхности задней области плеча, а наружная – на внешней поверхности.

Внутренняя головка контурируется в виде небольшой выпуклости овальной формы, расположенной тотчас под длинной головкой у медиального края задней поверхности плеча. Сухожилие трехглавой мышцы пальпируется в нижней 1/3 задней области плеча в виде плоского образования, направляющегося к локтевому отростку. Локтевой сосудисто-нервный пучок (n. radialis et a. profunda brachii) проецируется на заднюю поверхность плеча. Он лежит по линии, идущей из точки, лежащей на месте пересечения нижнего края дельтовидной мышцы с длинной головкой трехглавой мышцы плеча к наружному надмыщелку плечевой кости.

ТОПОГРАФИЯ СОСУДОВ И НЕРВОВ.

Задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii posterior) выходит из под нижнего края большой круглой и широкой мышцы спины в том месте, где они пересекаются с длинной головкой трехглавой мышцы. Он направляется вниз по задней поверхности длинной головки трехглавой мышцы плеча.

Наружный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis) идет в промежутке между длинной и наружной головками трехглавой мышцы плеча вниз и кнаружи.

Задний лучевой сосудисто-нервный пучок, как говорилось выше, представлен n. radialis et a. profunda brachii. В заднем мышечно-фасциальном он лежит в так называемом canalis humeromuscularis, который направлен сверху вниз, изнутри кнаружи. Стенками канала являются спиральная бороздка плечевой кости, с одной стороны, и наружной и внутренней головками трехглавой мышцы с другой стороны.

Глубокая артерия плеча в пределах канала делится на свои конечные ветви – a.a. collateralis radialis et collateralis media.

Сосудисто-нервный пучок выходит из канала через отверстие в наружной межмышечной перегородке, расположенный на 8-9 см. выше наружного надмыщелка плечевой кости.

ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ – regio cubiti.

Границами области являются две циркулярные линии, проводимые на 2 поперечных пальца выше и ниже надмыщелков плечевой кости. Область делится на переднюю и заднюю условными линиями, проведенными через надмыщелки.

Ориентиры области: вверху изнутри определяются контуры плечевой мышцы и внутренней головки трехглавой мышцы, внутренний надмыщелок плечевой кости и локтевой отросток локтевой кости, контуры двуглавой, плечевой и плечелучевой мышц на наружной поверхности.

Ориентирами передней поверхности локтевой области являются локтевые кожные складки (две), идущие в поперечном направлении, из которых нижняя (дистальная) совпадает с проекцией линии сустава. Сухожилие двуглавой мышцы плеча, контурируемые в виде плотного круглого тяжа, имеющего направление изнутри кнаружи.

Локтевая ямка (fossa cubiti) выявляется в виде треугольного углубления, ограниченного снаружи плечелучевой мышцей, а изнутри – круглым пронатором. В ямке пальпируется сухожилие m. biceps brachii. В пределах переднего отдела локтевой области располагаются основные сосудисто-нервные образования, транзитом проходящего с плеча на предплечья и обратно.

Проекция этих образований: плечевая артерия в локтевой ямке располагается в месте пересечения циркулярной линии, проходящей через надмыщелки плеча с медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы плеча. Место деления плечевой артерии на её конечные ветви расположено в области вершины локтевой ямки.

Положение срединного нерва соответствует точке, лежащей на 1 поперечный палец кнутри от сухожилия двуглавой мышцы плеча по линии проекции локтевого сустава.

Локтевой нерв лежит в точке, соответствующей середине расстояния между медиальным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком.

Положение лучевого нерва соответствует точке, расположенной на 1,5 - 2 поперечных пальца кпереди от наружного надмыщелка плеча, при ротированной кнаружи верхней конечности.

ВАРИАНТНАЯ ТОПОГРАФИЯ СОСУДОВ И НЕРВОВ.

Подкожные вены локтевой ямки часто используются для лечебных и диагностических манипуляций. Основными из них являются v.v. basilica, cephalica, mediana cubiti. Соединяясь между собой, они образуют различной формы анастомозы, расположенные в пределах локтевой ямки: приблизительно в половине случаев анастомоз имеет N-образную форму, в 17% случаев М-образную форму, в 1/3 случаев – Н-образную. Наружный отдел передней поверхности локтевой области характеризуется наличием в верхней трети промежутка между плечевой мышцей (изнутри) и плечелучевой мышцей (снаружи). Это так называемая лучевая клетчаточная межмышечная щель или плечелучевой канал (canalis brachio-brachioradialis), содержимым которого является лучевой нерв с его ветвями, сосудистые ветви и клетчатка. В канале лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. Деление на ветви происходит на уровне наружного надмыщелка плечевой кости или на уровне линии локтевого сустава.

Поверхностная ветвь лучевого нерва идет кнутри в клетчатке, покрывающей капсулу локтевого сустава, по m. supinator и входит в наружное фасциальное ложе предплечья.

Глубокая ветвь лучевого нерва направляется кнаружи, проходит в клетчатке лучевой межмышечной щели, проникает в толщу супинатора, огибает лучевую кость уходит в ложе предплечья.

Этот нерв сопровождает возвратная лучевая артерия, которая отходит от лучевой артерии вблизи её начала. Обнажить его можно разрезом через наружное ложе предплечья. Он пальпируется на 1,5-2 см. кнаружи от наружного края сухожилия двуглавой мышцы плеча.

ЗАДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ-regio cubiti posterior

Ориентирами области являются:

• локтевой отросток (olecranon), хорошо видимый при разгибании в локтевом суставе;

• сухожилие трехглавой мышцы плеча.

Сосуды и нервы задней поверхности локтевой области представлены ветвями v. basilica, которые образуют разветвленную сеть, а также ветвями n. cutaneus brachii et antebrachii medialis.

Глубокая ветвь лучевого нерва проходит в canalis supinatorius, который представляет из себя щель между поверхностной и глубокой частями супинатора. Последний имеет длину 4-6 см. Выходное отверстие канала располагается на 7-9 см. ниже наружного надмыщелка плечевой кости. Нерв, выйдя из канала, делится на конечные ветви, иннервирующие мышцы заднего ложа предплечья.

Локтевой нерв (n. ulnaris) проходит через область, примыкая к капсуле сустава, располагаясь между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием трехглавой мышцы плеча. Обогнув надмыщелок, нерв далее переходит в переднее мышечно-фасциальное ложе предплечья. В глубоких слоях области располагаются артерии, участвующие в образовании сети локтевого сустава. В частности, a.interossea posterior из a. interopssea communis появляются здесь, прободая межкостную мембрану у нижнего края супинатора и в виде возвратной ветви анастомозирует с нисходящими ветвями.

A. collateralis media является ветвью глубокой артерии плеча, отходя от последней на уровне средней трети плеча. A. collateralis ulnaris inferior et r. anterior a. recurrentis ulnaris участвуют в образовании передней и задней части артериальной сети локтевого сустава. На заднюю поверхность локтевой области ветви попадают, проникая через медиальную межмышечную перегородку на уровне внутреннего надмыщелка плечевой кости.

Ramus posterior a. recurrentis ulnaris ветвь a. Ulnaris, анастомозируя с a. collateralis ulnaris superior, также участвует в образовании передней и задней порции артериальной сети сустава.

ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ –regio antebrachii.

Область ограничена сверху циркулярной линией, проходящей на два поперечных пальца ниже надмыщелков плечевой кости. Нижняя граница проводится на 3 см. проксимальнее вершин шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, практически по основаниям отростков. Область делится на переднюю и заднюю посредством боковых линий, проводимых через шиловидные отростки и надмыщелки плечевой кости.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ –Regio antebrachii anterior.

Ориентиры: на передненаружной поверхности в верхней половине предплечья определяются контуры плечелучевой мышцы; кнутри от неё контурируется лучевой сгибатель кисти; контур длинной ладонной мышцы виден в верхней трети предплечья сразу же кнутри от m. flexor carpi radialis.

При осмотре наружной поверхности передней области предплечья в качестве ориентира используется лучевая кость, по внутренней поверхности – локтевая кость практически на всем протяжении.

Проекции:

Лучевая артерия проецируется от точки, расположенной в месте пересечения медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча с циркулярной линией, проведенной через надмыщелки плеча к основанию шиловидного отростка лучевой кости.

Локтевая артерия проецируется из той же точки к гороховидной кости или к основанию шиловидного отростка локтевой кости.

Локтевой нерв проецируется по линии, идущей от середины расстояния между локтевым отростком и медиальным надмыщелком к гороховидной кости.

Проекция срединного нерва на предплечье соответствует линии, проведенной от из точки, лежащей на 1 поперечный палец кнутри от медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча к середине расстояния между шиловидными отростками локтевой и лучевой костей.

Мускулатура переднего отдела предплечья, посредством отрогов собственной фасции делится на 4 слоя. В промежутках и щелях между этими слоями располагаются сосудисто-нервные образования. К первому слою относятся плечелучевая мышца, круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, длинный сгибатель кисти, локтевой сгибатель кисти.

Второй слой образует поверхностный сгибатель кисти.

К мышцам третьего слоя относятся длинный сгибатель первого пальца и глубокий сгибатель пальцев.

Мышцы четвертого слоя представлены квадратным пронатором.

В нижней трети предплечья между мышцами третьего и четвертого слоёв располагается клетчаточное пространство Пирогова - Парона. Значение его заключается в том, что сюда может проникнуть гной при тендовагинитах локтевой и лучевой сумок. Оно может вместить до четверти литра патологической жидкости, в связи с чем, оно дренируется посредством локтевого разреза, проводимого вверх на 8-10 см. от основания шиловидного отростка локтевой кости.

Внутренний канал предплечья ограничен изнутри локтевым сгибателем кисти, снаружи – поверхностный сгибатель пальцев. Дном этого канала является глубокий сгибатель пальцев. В этом канале проходят локтевой нерв, локтевая артерия и одноименные вены.

Наружный канал предплечья ограничен сзади глубоким сгибателем пальцев. Изнутри канал ограничен лучевым сгибателем пальцев, снаружи – круглым пронатором в верхней трети предплечья и плечелучевой мышцей в средней и нижней трети предплечья. Срединный нерв в верхней трети предплечья располагается в толще круглого пронатора, а в средней и нижней трети лежит между мышцами второго и третьего слоев. В нижнем отделе предплечья срединный нерв располагается под сухожилием длинной мышцы ладони.

Задний отдел предплечья –R. antebrachii post.

Подкожная клетчатка тыльной поверхности выражена значительно слабее. В ней располагается большое количество сосудистых образований (истоки v. cephalica), конечные ветви лучевого нерва, лимфатические сосуды.

Посредством отрогов собственной фасции мышцы тыльного мышечно-фасциального ложа делится на два слоя: мышцы поверхностного слоя тыльной поверхности предплечья представлены (снаружи внутрь) длинным лучевым разгибателем кисти, коротким лучевым разгибателем кисти, разгибателем пальцев, разгибателем V пальца, локтевым разгибателем кисти.

К мышцам глубокого слоя относятся супинатор, длинная отводящая мышца I пальца, короткий разгибатель I пальца, длинный разгибатель I пальца и разгибатель указательного пальца.

Между вышеуказанными мышечными слоями располагается глубокое клетчаточное пространство. Оно по ходу тыльной межкостной артерии через отверстие в межкостной перегородке сообщается с клетчаточным пространством Пирогова-Парона.

Сосудисто-нервный пучок заднего мышечно - фасциального ложа предплечья представлен задними межкостными артериями и глубокой ветвью лучевого нерва.

Практическая часть занятия.

Самостоятельная работа студентов включает послойную препаровку каждой области с последующим оформлением протокола препаровки. Отработка на трупе вскрытия клетчаточного пространства Пирогова.

Подведение итогов занятия.

Задание на следующее занятие.

Хронокарта проведения занятия

(продолжительность занятия без перерывов равна 180 минутам).

№ п/п	Этап занятия	Уровень деятельности	Длительность в минутах
1	Проверка присутствующих	0	2
2	Постановка темы и определение цели занятия	0	3
3	Теоретическая часть и разбор учебного материала	2	40
4	Практическая часть. Препаровка областей	3	45
5	Препаровка областей	3	25
6	Оформление протоколов препаровки области	3	20
7	Отработка техники дренирования клетчаточного пространства Пирогова-Парона, обнажение сосудисто-нервных образований	3	20
8	Подведение итогов занятия	0	3
9	Задание на следующий день	0	2

Рекомендуемая литература:

1. Войно-Ясенецкий В.Ф. «Очерки гнойной хирургии», Медгиз, 1956.

2. Григорян А.В. «Гнойные заболевания кисти», Медицина, 1978.

3. Золотко Ф.Л. «Атлас топографической анатомии человека», М, 1976.

4. Кованов В.В. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», Медицина, 1978.

5. Кованов В.В., Аникина Т.И. «Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека», Медицина, 1967.

6. Кованов В.В., Травин А.А. «Хирургическая анатомия верхних конечностей», Медицина, 1965.

7. Огнев Б.В., Фраучи В.А. «Топографическая и клиническая анатомия» Медгиз, 1960.

8. Островерхов Г.Е. с соавторами «Курс оперативной хирургии и топографической анатомии» Медицина, 1964. 1972, 199,.