Этажи таза.

В области малого таза различают три этажа: брюшинная полость таза – 1-й этаж; подбрюшинная полость таза – 2-й этаж и подкожная полость таза – 3-й этаж.

Первый этаж - cavum pelvis peritoneale - характеризуется наличием брюшины и непосредственным сообщением с брюшинной полостью. Границей его сверху можно считать плоскость, идущую по пограничной линии таза. У женщин в первом этаже находятся верхняя и задняя части мочевого пузыря, вся матка до влагалища, маточные трубы, яичники, небольшой участок верхней части влагалища и верхняя часть прямой кишки. Все перечисленные органы и их отделы покрыты брюшиной, и здесь различают mesometrium, mesosalpinx и mesoovarium. От матки во фронтальном направлении идут широкие связки, являющиеся дубликатурой брюшины. Они делят вместе с маткой брюшинную полость малого таза на переднюю и заднюю части. От матки к прямой кишке и крестцу тянутся брюшинные складки (plicae retrouterinae), в которых находятся тяжи соединительной ткани и гладкие мышцы.

У мужчин, в брюшном углублении, между прямой кишкой и мочевым пузырем находятся верхняя, боковые и задняя части мочевого пузыря, верхний участок прямой кишки, частично, семявыносящие протоки и верхняя часть семенных пузырьков. Предстательная железа лежит несколько ниже брюшинного листка. Сбоку, в сагиттальном направлении, от мочевого пузыря к прямой кишке идут складки брюшины с заложенными в них соединительно-тканными тяжами и гладкими мышцами. В этом углублении лежат петли тонкой кишки, часть сигмовидной кишки, реже - слепая кишка и средняя часть свисающего отдела поперечно-ободочной кишки.

Второй этаж -cavum pelvis subperitoneale - характеризуется присутствием большого количества рыхлой соединительной ткани, фасций и связью с ретроперитонеальной полостью живота. Описываемое пространство находится между брюшиной и фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход. Соединительная ткань области, окружая органы, обуславливает подвижность прямой кишки, матки, мочевого пузыря в связи с их функциональной деятельностью.

У женщин в подбрюшинном этаже малого таза находится часть мочевого пузыря, часть прямой кишки, мочеточники, шейка матки, задняя часть влагалища, здесь же в заднебоковой части и на дне этого углубления находятся сосуды, нервы, лимфатические узлы. Соединительная ткань в основании широкой связки переходит на венозное сплетение и на боковую стенку таза и далее распространяется вперед к мочевому пузырю, назад к прямой кишке и на подбрюшинную соединительную ткань, чем, при наличии воспалительных процессов, и объясняется их распространение на соседние органы. Можно различить spatium paraureterium, которое ограничивается медиально-боковой частью матки и влагалища, латерально – стенкой таза, покрытой пристеночной фасцией; spatium pararectalis, расположенное по бокам прямой кишки и между крестцом и органом сзади; spatium paravesicale, которое ограничивается медиально-мочевым пузырем, латерально – внутренней запирательной мышцей, покрытой пристеночной фасцией, а внизу – висцеральной тазовой фасцией.

У мужчин во втором этаже находятся часть мочевого пузыря, часть прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, мочеточники. В этой области различают соединительно-тканные пространства – предпузырное, боковое и заднее пузырное, пространство возле семенных пузырьков, возле предстательной железы, прямой кишки и пристеночное.

Третий этаж - cavum pelvis subcutaneum- находится между мышцами промежности и кожей и характеризуется скоплением клетчатки и жира. К органам этой области нужно отнести конечную часть прямой кишки, мочеиспускательного канала, влагалища у женщин, наружные половые органы и промежность.

Соединительно-тканная клетчатка сопровождает сосуды, нервы, вследствие чего пристеночное клетчаточное пространство сообщаются с висцеральным клетчаточным пространством, с клетчаткой ягодичной области, а также клетчаткой ложа приводящих мышц бедра.

Резюмируя все изложенное, мы видим, что в 1-м этаже полностью находятся яичники и маточные трубы у женщин; во 2-м этаже – предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки у мужчин; в 3-м этаже – наружные половые органы, в 1и 2-м этажах – мочевой пузырь и, у женщин, матка, во 2 и 3-м этажах – уретра, в 1,2 и 3-м этажах – прямая кишка и, у женщин, влагалище. Тазовые органы можно пальпировать через прямую кишку, через влагалище и через переднюю брюшную стенку.

Кровеносные сосуды.

Основной артерией таза является a iliaca interna, которая идет по заднебоковой стенке в области крестцово-подвздошного сочленения на уровне 1 и 2-го крестцовых позвонков. Она делится на передние и задние ветви.

От передней её ветви отходят 5 артерий к органам: a umbilicalis (очень короткий ствол), a vesicale superior et inferior к мочевому пузырю, a uterina (у женщин) к матке, a rectalis media к средней, ампулярной части прямой кишки.

От задней ветви начинаются артерии к стенкам таза – a glutea superior и a glutea inferior, которые проходят через соответствующие отверстия выше и ниже грушевидной мышцы в ягодичное соединительно-тканное пространство; a obturatoria, которая проходит по боковой стенке таза и выходит через запирательный канал на внутреннюю поверхность бедра, питая группу приводящих мышц; a iliolumbalis, которая направляется вверх, причем одна из её ветвей идет под поясничную мышцу, где анастомозирует с поясничными артериями, а другая ветвь соединяется с глубокой артерией, окружающей гребень подвздошной кости; a sacralis lateralis, которая лежит на боковой стороне крестца, конечные отделы её уходят в ягодичную область; a pudenda interna, которая проходит через нижнее (подгрушевидное) грушевидное отверстие, далее через малое седалищное отверстие переходит из второго этажа малого таза в третий – в седалищно-прямокишечную ямку.

Необходимо отметить, что запирательная артерия в 1/3 случаев отходит от a epigastrica inferior profundus, т.е. представляет определенную степень развития небольшой её ветви, идущей к лобку. Запирательная артерия участвует, в этих случаях, в образовании сосудистой дуги или кольца вокруг внутреннего кольца бедренного канала и может быть повреждена операции по поводу ущемленной бедренной грыжи, с развитием артериального кровотечения, практически, не останавливающегося. Старое название этой сосудистой вариации – «корона смерти» - corona mortis.

Пристеночные вены сопровождают артерии, обычно в виде двух ветвей, а на органах образуют сплетения. Венозная сеть органов таза не имеет клапанного аппарата.

Лимфатические сосуды. ЛС находятся около органов, на передней и задней стенках живота, на нижней конечности, на ягодице, промежности и наружных половых органах. Основные лимфатические узлы располагаются в области бифуркации общей подвздошной артерии (где встречается отток лимфы от нижней конечности и органов таза), вдоль наружной подвздошной артерии, сзади и спереди бедренной артерии, около внутренней подвздошной артерии и тазовой части крестца.

Нервы таза. Нервы представлены ветвями крестцово-копчикового соматического сплетения. Оно лежит сзади на стенке таза и грушевидной мышце. Состоит из 4-5-го поясничных и 1-5-го крестцовых спинномозговых нервов и копчикового, выходящих из межпозвоночных отверстий. Сплетение иннервирует стенки таза, ягодичную область и нижнюю конечность, за исключением передней поверхности бедра. Через верхнее грушевидное отверстие выходит n gluteus superior. Через нижнее грушевидное отверстие в ягодичную область идут n ischiadicus, n gluteus inferior, n cutaneus femoris posterior, и здесь же выходит n pudendus internus для промежностных мышц.

На боковой стенке таза расположен n obturatorius (из поясничного сплетения), который выходит из полости таза, через запирательный канал, в медиальное мышечно-фасциальное ложе бедра.

Вторая группа нервов образована автономной нервной системой в виде двух симпатических стволов, имеющих 3-4 крестцовых ганглия, и один копчиковый. Узлы симпатического нерва лежат по внутреннему краю крестцовых отверстий, они связаны межганглионарными и коммуникантными ветвями с передними ветвями крестцового сплетения. Многочисленными ветвями автономная нервная система иннервирует внутренние органы таза, образуя сплетения на крестце и органах: прямокишечное, пузырное, маточно-влагалищное, простатическое и др. крестцовый отдел парасимпатической системы берет начало из 2-4-го крестцовых сегментов ствола и идет в составе plexus hypogastricus inferior (pelvinus), иннервирующего органы малого таза. Одной из основных функций парасимпатической системы является опорожнение органов – сокращение мышц матки и расслабление мышц шейки, сокращение мышц мочевого пузыря и расслабление его сфинктера.

Операции на органах малого таза.

Пункция мочевого пузыря производится в случаях, когда не удается выпустить мочу из мочевого пузыря катетером (например при травмах).

Техника операции. На 1-2 см выше пупка строго по средней линии длинной тонкой иглой делают прокол тканей перпендикулярно к продольной оси тела. При прохождении иглы в переполненный мочевой пузырь возникает ощущение попадания в полость и сразу же из иглы начинает струйно вытекать моча, которую отсасывают шприцом, после чего иглу извлекают.

В тех случаях, когда необходима частая катетеризация или капиллярная пункция, нужно произвести прокол мочевого пузыря троакаром и поставить постоянный катетер.

Катетеризация мочевого пузыря. Техника операции заключается в том, что на 1-2 см выше лонного сочленения, строго по белой линии, рассекают кожу (длинна разреза не более 2 см) и перпендикулярно к оси тела специальным троакаром делаю прокол тканей. После попадания в мочевой пузырь мандрен вынимают, а вместо него вставляют резиновый катетер или резиновую трубку

№ 12-14 соответственно шкале Шарьера с двумя боковыми отверстиями. Затем, придерживая катетер, удаляют канюлю троакара. Катетер фиксируют к коже лавсановой нитью.

Для пункции мочевого пузыря и введения постоянного катетера в настоящее время предложено большое количество специальных катетеров.

Высокое сечение мочевого пузыря. Нередко при различных патологических процессах (камни, инородные тела, травма мочеиспускательного канала и др) возникает необходимость вскрытия мочевого пузыря. В одних случаях к концу операции пузырь ушивают наглухо (эпицистотомия), в других – для отведения мочи в мочевом пузыре оставляют дренажную трубку (эпицистостомия).

Техника операции. Мочевой пузырь заполняется кислородом. Больного укладывают в положение на спине с приподнятым тазом. По средней линии живота от лобка по направлению к пупку рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Длина разреза около 6-7 см. Прямые и пирамидальные мышцы живота тупо разводят в стороны и рассекают предпузырную клетчатку. Жировую клетчатку с переходной складкой брюшины тупфером отодвигают к вершине мочевого пузыря. Для более щадящего и удобного отодвигания складки брюшины следует пересечь предпузырную фасцию. На передне-верхнюю стенку мочевого пузыря накладывают две держалки, слегка их подтягивают и между ними вскрывают стенку мочевого пузыря. В просвет пузыря вводят зажим и, раздвигая его бранши, рану расширяют. Если после манипуляции нет необходимости оставлять в ране дренажную трубку, то на рану мочевого пузыря в два яруса накладывают узловые кетгутовые швы, при этом не захватывается слизистая оболочка пузыря. Послойно ушивают рану брюшной стенки. В нижний угол раны вводят резиновую полоску. При необходимости обеспечения оттока мочи через стому мочевого пузыря в него вставляют резиновую трубку, вокруг которой рану ушивают узловыми швами в два этажа. Рану ушивают послойно наглухо до дренажа. Дренажную трубку подшивают к коже.

Дренирование предпузырного пространства.

Показания: мочевые затеки и флегмоны предпузырной клетчатки в результате ранения мочевого пузыря.

Дренирование предпузырного пространства производится чаще путем рассечения передней стенки живота по средней линии над лобком или с боков от средней линии, над медиальными отделами паховых связок. В зависимости от избранного доступа мышцы раздвигают или рассекают, затем рассекают поперечную фасцию (с осторожностью, чтобы не повредить брюшину) и вводят дренажи.

В запущенных случаях, при наличии признаков флегмоны, рекомендуется дренирование предпузырного пространства через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак Уортеру. Для этого проводят поперечный разрез на внутренней поверхности бедра, отступя от бедренно-промежностной складки вниз на 3-4 см. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и собственную фасцию бедра; обнажив таким образом продольно идущие приводящие мышцы, тупо раздвигают промежуток между длинной приводящей и нежной мышцами, проникают к малой приводящей мышце, которую раздвигают в поперечном направлении. У переднего края запирательного отверстия проникают тупым путем через пучки волокон наружной запирательной мышцы, запирательной мембраны и внутренней запирательной мышцы проникают в предпузырную клетчатку. Через образованное отверстие вводят дренажную трубку для оттока гноя и введения антибиотиков.

Внутритазовая блокада по методу Школьникова-Селиванова-Цодекса.

Техника внутритазовой анестезии сводится к следующему. В положении больного на спине на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, после анестезии кожи, вкалывают иглу длиной 14-15 см. Продвижению иглы предпосылают 0.25% раствор новокаина. Иглу продвигают спереди назад, при этом срез иглы все время должен скользить по внутренней поверхности подвздошной кости. На глубине 14-15 см конец иглы оказывается в подвздошной ямке. Сюда и вводится раствор новокаина из расчета от 3.0 до 5.0 на 1 кг веса тела человека. При двухсторонней патологии внутритазовая блокада выполняется с обеих сторон.

Практическая часть.

Все студенты на нефиксированных трупах в морге отрабатывают технику внутритазовой блокады нервных образований по Школьникову-Селиванову-Цодексу. Выполняют пункцию мочевого пузыря, высокую секцию его.

Подведение итогов занятия.

Задание на следующее занятие.

Проект хронокарты проведения занятия (продолжительность занятия без перерывов 225 минут).

№ п/п	Этап занятия	Уровень деятельности	Длительность в минутах
1	Проверка присутствующих	0	2
2	Постановка цели занятия	0	3
3	Теоретическая часть. Разбор учебного материала	2	100
4	Практическая часть.	3	110
5	Подведение итогов занятия	0	5
6	Задание на следующее занятие	0	5

Рекомендуемая литература:

1. «Курс оперативной хирургии и топографической анатомии», Г.Е. Островерхов с соавт., 1972;

2. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», В.В. Кованов, 1973;

3. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза», В.Х. Фраучи, 1968;

4. «Практическое руководство по топографической анатомии», В.В. Кованов, Т.И. Аникина, 1974;

5. «Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека», В.В. Кованов, Т.И. Аникина;

6. «Очерки гнойной хирургии малого таза» А.П. Надеин, 1960;

7. «Повреждения таза и тазовых органов», Л.Г. Школьников, 1966;

8. «Топографо-клиническая анатомия лимфатических образований тела человека», вып.7, В.Н. Пономаренко, 1980;

9. «Топографо-клиническая анатомия фасций и клетчаточных пространств тела человека». В.Н. Пономаренко, 1982.

Оснащение и демонстрационный материал.

1. таблицы по теме занятия.

2. Набор слайдов.

3. Влажные музейные препараты.

4. Не фиксированные трупы.

5. Комплексы органов.

6. Инструментарий специального назначения.