Методическая разработка к занятию № 20 тема: «Операции на органах брюшной полости».

Цель занятия: Научить студентов основным этапам каждой операции на соответствующем органе. Подготовить студентов к самостоятельному выполнению операций на трупах человека и комплексах.

Содержание занятия:

1. Проверка присутствующих.

2. Определение цели и темы занятия.

3. Теоретическая часть:

• тестированный контроль исходного уровня знаний;

• разбор итогов тестового контроля;

Обеспечение занятия:

1. Труп тела человека (невскрытый).

2. Слабофиксированный комплекс;

3. Хирургический инструментарий;

4. Шовный материал;

5. Таблицы, схемы по теме занятия.

Теоретическая часть.

1. Косой переменный доступ Волковича - Дъяконова к червеобразному отростку:

- линия, соединяющая переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком делится на три равных части. Через точку Мак-Бурнея (находится между наружной и средней третью этой линии) и строго перпендикулярно проводится рассечение так, чтобы одна треть этого разреза была выше, а две трети его ниже этой точки;

2. Этапы аппендэктомии: фиксация за брыжейку придатка у его верхушки, наложение зажима на брыжейку отростка, рассечение брыжейки между зажимом и отростком (ближе к последнему), лигатура на основание придатка, прошивание и перевязка (с обеих концов) брыжейки отростка, наложение кисетного шва на стенку слепой кишки на расстоянии 1,5 см от основания червеобразного отростка, наложение зажима на отросток выше лигатуры и пересечение отростка с последующим его удалением из полости живота, обработка его культи 3%-5% раствором йода и погружение его в просвет слепой кишки с последующим затягиванием и завязыванием кисетного шва, наложение Z-образного шва, послойное (брюшина, мышцы, апоневроз, фасции с клетчаткой, кожа) ушивание раны передней брюшной стенки.

3. Показанием для наложения 2-х рядного кишечного шва на полый орган является операция на тонкой кишке, желудке. На толстой кишке, учитывая её анатомическую особенность (в тонкой кишке наличие мышечного слоя по всей окружности, а в толстой мышечные волокна сконцентрированы в виде трех мышечных лент), и во избежание инфицирования через швы, большинством хирургов рекомендуется трехрядный шов.

К основным этапам межкишечных анастомозов следует отнести (на примере тонкокишечного анастомоза «бок в бок»):

- мобилизация удаляемого сегмента кишки;

- обработка концов центрального и периферического отрезков кишки;

- наложение швов-держалок;

• наложение серозно-мышечных швов (шов Альберта, шелк);

• вскрытие просвета обоих отрезков кишки;

- наложение сквозного обвивного шва на заднюю губу анастомоза (шов Альберта, кетгут);

- наложение шва Шмидена (той же нитью) на переднюю, а затем и заднюю губу анастомоза;

- наложение этажа перитонезирующих швов (шов Ламбера, шелк);

- ушивание окна брыжейки.

Противоестественный задний проход –anus praeternaturalis отличается от свища толстой кишки оперативной техникой и функцией (при последнем содержимое толстой кишки эвакуируется частично через свищ, частично естественным путем).

Основные принципы гастростомии:

по Топроверу (1934) – в том, что конус, образованный из передней стенки желудка (путем наложения трёх кисетных швов) выводится в рану передней стенки живота и формируется губовидный свищ;

по Штамм-Кадеру – конус из передней стенки обращен в просвет желудка;

по Витцелю – резиновая трубка погружена в желоб, образованный двумя складками передней стенки желудка вдоль его оси, куда вводится трубка и фиксируется предварительно наложенным кисетным швом.

Гастростомии по Кадеру и Витцелю формируют трубчатый свищ. Его особенность: он «закрывается» самостоятельно.

Гастроэнтеростомия - gastroenterostomia

- передняя впередиободочная – петля тощей кишки проводится впереди поперечной ободочной кишки и по принципу «бок в бок» анастомозируется с передней стенкой желудка изоперистальтически косо, т.е. слева сверху (от малой кривизны), направо вниз (к большой кривизне);

- задняя позадиободочная – петля тощей кишки проводится через окно в брыжейке ободочной кишки и анастомозируется по принципу «бок в бок», но с задней стенкой желудка. Для профилактики «порочного круга» рекомендуется формировать межпетельный анастомоз по Брауну.

Перфоративная язва желудка (антрального отдела) ушивается так, чтобы шов располагался (перпендикулярно) в поперечном направлении к оси желудка. Аналогично выполняется и пилоропластика (по Гейнеке-Микуличу – рассекается и слизистая оболочка желудка, по Финнею – слизистая оболочка не рассекается).

Шов Кузнецова – Пенского применяется в случаях краевых ран печени или ран под углом, когда рана идет через толщу печени.

Холецистотомия – рассечение стенки желчного пузыря с целью удаления желчных камней.

Холецистостомия – наложение соустья между полостью пузыря и полостью кишки (или внешней средой) для временной эвакуации желчи из пузыря.

Холецистэктомия – удаление желчного пузыря. Может быть выполнено «от шейки» или «от дна».

Доступы к селезенке могут быть в виде верхне - срединной лапаротомии с дополнительным левосторонним разрезом, Рио-Бранко и косой (параллельно левой реберной дуге от средней подмышечной линии до наружного края левой прямой мышцы живота; зажимы накладываются ближе к воротам селезенки (чтобы не перевязать основной ствол селезеночной артерии до места отхождения коротких желудочных артерий); сначала перевязывается дважды с прошиванием артерия, а затем вена.

Резекция желудка по Бильрот-I: анастомоз между культёй желудка и duodenum по типу «конец в конец»; Бильрот –II – анастомоз по типу «бок в бок» между передней стенкой культи желудка и петлей тощей кишки; по Гофмейстеру-Финстереру – «конец культи желудка в бок тощей кишки на её короткой петле».

Следует отметить, что ваготомия показана только при дуоденальной язве и применяется одновременно с дренирующими желудок операциями. Ваготомия – пересечение блуждающих нервов. Различают: стволовую – (пересечение ствола блуждающего нерва непосредственно у диафрагмы) и селективную (избирательную) – пересечение только желудочных ветвей блуждающего нерва.

Говоря о доступах к поджелудочной железе имеются в виду случаи её воспаления – через желудочно-ободочную связку, через брыжейку поперечно-ободочной кишки путем отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки, через малый сальник. Самым рациональным является доступ через желудочно-ободочную связку.

Раны тонкой кишки ушивается в поперечном направлении. Однако необходимо помнить, что в случаях, если длина раны более двух диаметров кишки, то такой сегмент кишки резицируется с последующим восстановлением проходимости путем наложения анастомоза по типу «бок в бок» или «конец в конец».

Практическая часть.

1. На трупе отрабатывается разрез Волковича-Дъяконова.

2. На комплексе отрабатывается техника выполнения:

• аппендэктомии

• межкишечного анастомоза по типу «бок в бок»

• шва Кузнецова - Пенского на рану печени

• передней гастроентеростомии

• гастростомии по Витцелю, Топроверу, Штамм-Кадеру

• ушивания перфоративной язвы желудка

• удаления селезенки.

Итоговый опрос с целью выявления уровня знаний студентов по теме занятия.

Подведение итогов занятия

Определение задания на следующее занятие

Проект хронокарты проведения занятия (продолжительность занятия без перерывов 225 минут).

№ п/п	Этап занятия	Уровень деятельности	Длительность в минутах
1	Проверка присутствующих	0	2
2	Постановка цели занятия	0	3
3	Теоретическая часть. Разбор учебного материала	2	45
4	Практическая часть.	3	165
5	Подведение итогов занятия	0	5
6	Задание на следующее занятие	0	5

Литература:

1. Островерхов Г.Е. с соавторами «Курс оперативной хирургии с топографической анатомией», М., 1976;

2. Кованов В.В. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», М., 1978;

3. Войленко В.Н., Маделян А.Н. «Атлас операций на передней брюшной стенке и органах брюшной полости», М., 1965;

4. Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.М. «Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста», М., 1977;

5. Пономаренко В.Н. «Топографо-клиническая анатомия слепой кишки с червеобразным отростком», Благовещенск, 1982;

6.Еланский Н.Н. «Хирургические болезни», М., 1954.