Топография диафрагмы.

Диафрагма, в виде куполообразной перегородки, отделяет грудную полость от брюшной, и состоит из мышечной и сухожильной частей. С правой стороны она стоит выше, и верхняя часть купола располагается на уровне 4-го ребра у места перехода хрящевой части в костную. Слева купол диафрагмы меньше и лежит на уровне 5-го ребра. Диафрагма своими мышечными пучками начинается от мечевидного отростка, от 7-го по 12-е ребро и от поясничных позвонков, и поэтому подразделяется на грудинную, реберную и поясничную отделы. Средняя её часть представляет сухожильное растяжение в виде центра, от которого радиально отходят мышечные волокна. В состав диафрагмы, кроме мышц, входят покрывающие её фасции и серозные листки.

Спереди и сверху диафрагма питается двумя верхними диафрагмальными артериями (от аорты), а также внутренней грудной артерией. Сзади и снизу имеются две крупные нижние диафрагмальные артерии (от брюшного отдела аорты). С боковых сторон диафрагма васкуляризируется от межреберных артерий.

Вены, собирающие кровь от верхней поверхности диафрагмы, принимают её и от перикарда, частично и от пищевода, образуя перикардодиафрагмальные и диафрагмальные вены. Вены не имеют клапанов, вливаются в межреберные и нижнюю полую вены.

Иннервация диафрагмы осуществляют диафрагмальные и межреберные нервы, ветви блуждающих нервов и симпатического ствола.

Отверстия и слабые места диафрагмы.

Задняя (поясничная) часть диафрагмы спускается очень низко, доходя до 3 - 4-го поясничного позвонка. В этой части диафрагма делится на мышечно-сухожильные ножки: медиальные, промежуточные и латеральные. Между медиальными ножками находится щель (hiatus aorticus), через которую из грудной полости в брюшную полость проходит аорта, а сзади её и правее от неё – грудной лимфатический проток. Кпереди от неё находится вторая щель (hiatus oesophageus), образующаяся этими же, медиальными ножками, через которую проходит пищевод и блуждающие нервы. Между медиальной и промежуточной ножками, с одной и другой стороны, имеются узкие щели для прохождения непарной (слева) и полунепарной (справа) вен. Между промежуточной и латеральной ножками имеется щель, где проходит ствол симпатического нерва. В сухожильном центре диафрагмы, справа от средней линии, находится отверстие, пропускающее через себя нижнюю полую вену.

В диафрагме имеются участки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Это «слабые места» диафрагмы, которые иногда могут служить местом образования диафрагмальных грыж. Разрушение названных фасций, в результате нагноения, обуславливает возможность перехода инфекции из под плевральной клетчатки в подбрюшинную клетчатку и обратно. Между грудинной и реберной частями диафрагмы, слева от мечевидного отростка имеется треугольный промежуток – треугольник Ларрея, аналогичный промежуток справа носит название треугольника Морганьи, через которые проходят грудобрюшные артерии и вены. Между реберными мышечными частями диафрагмы и поясничной расположены промежутки, называющиеся щелями Бохдалека.

Практическая часть.

На муляжах и биологическом материале отработать методы пластики стенок пахового канала при прямых и косых паховых грыжах (Бассини, Мартынова, Кимбаровского).

Подведение итогов занятия.

Задание на следующее занятие.

Проект хронокарты проведения занятия (продолжительность занятия без перерыва 265 минут).

№ п/п	Этап занятия	Уровень деятельности	Длительность в минутах
	Проверка присутствующих	0	2
	Постановка темы и определение цели занятия	0	3
	Теоретическая часть: разбор учебного материала	2	95
	Послойная препаровка области	2	45
	Выполнение студентами операций на муляжах и биологическом материале	3	85
	Подведение итогов занятия	0	5
	Задание на следующее занятие	0	5

ЛИТЕРАТУРА:

1. «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» под редакцией проф. Г.Е. Островерхова, М., 1965;

2. Воскресенский Н.Б. Горелин С.П. «Хирургия грыж брюшной стенки» М., 1965;

3. Киш Ф. Топографическая анатомия. Будапешт, 1962;

4. Крымов А.П. Брюшные грыжи. 1950;

5. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. М., 1969;

6. Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. М., 1953;

7. Огнев Б.В., Фраучи В.Х. Топографическая и клиническая анатомия., М., 1960;

8. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., 1972;

9. Серебров В.Т. Топографическая анатомия. Томск, 1961;

10. Сазон-Ярошевич. Анатомическое обоснование хирургических доступов к внутренним органам., Л., 1954;

11.Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза. Казань, 1967.

Оснащение и демонстрационный материал:

1. Таблицы по теме занятия;

2. Муляжи по теме занятия;

3. Формоловый труп взрослого человека;

4. Матерчатый муляж пахового канала;

5. Инструментарий.