Первичная хирургическая обработка ран. Методы лечения острых гнойных воспалительных заболеваний шеи и радикальные операции на шее при метастазах рака.

Первичная хирургическая обработка ран шеи – ПХОРШ- имеет ряд особенностей. Это связано с повреждением органов шеи при глубоких ранениях и хорошими условиями для развития инфекции в клетчатке между фасциями (частое нагноение ран). В связи с этим, наложение глухого шва производится только при поверхностных повреждениях шеи. При глубоких ранах шеи глухой шов противопоказан.

ПХОРШ заключается в послойном иссечении краев раны, удалении поврежденных, нежизнеспособных тканей и инородных тел. Производится иссечение раневого канала, ликвидируются карманы, и удаляется кровь, скопившаяся между фасциями. Операция заканчивается введением ограничивающего тампона в нижний угол раны по направлению к средостению и сближением краев раны до тампона.

Если имеет место повреждение гортани и трахеи, то хрящи иссекаются в пределах, где они не имеют надхрящницы. Накладываются швы на рану гортани, трахеи. Мягкие ткани не ушиваются, вводится тампон по направлению к переднему средостению. При этих ранениях часто возникают показания для производства трахеостомии, которая производится ниже места ранения. Трахеостомия выше раны накладывается тогда, когда трахея повреждена очень низко. В этих случаях на наружный цилиндр трахеостомической канюли надевается резиновый удлинитель.

При ранении пищевода производится иссечение краев раны. Через нос вводится тонкий резиновый зонд для питания больного и рана пищевода ушивается. Мягкие ткани ушиваются до тампона, введенного по направлению к заднему средостению.

ПХО комбинированных ранений гортани и глотки заключается в иссечении краев раны мягких тканей шеи и освежении раны поврежденных органов. Оперативное вмешательство в этих случаях заканчивается ушиванием раны гортани, глотки и введением тампона по направлению к средостению. Ниже места ранения производится трахеостомия, через нос вводится тонкий зонд для питания больного.

Лечение острых гнойных заболеваний шеи.

Эта патология представляет большие трудности даже для опытных хирургов. Оперативное вмешательство при них затрудняется сложными взаимоотношениями органов в этой области, что сопровождается увеличением возможности ошибок и опасных осложнений. Наиболее часто причиной флегмон шеи являются очаги инфекции в кариозных зубах, в связи с осложнением кариеса периодонтитом, гингивитом, стоматитом и остеомиелитом нижней челюсти. Этиологическими факторами флегмон шеи незубного происхождения служат тонзиллит, фурункулы, карбункулы шеи, инфицированные раны и инородные тела в этой области. Флегмоны шеи часто развиваются из лимфаденитов, т.е. являются аденофлегмонами. На шее нередко возникают и остеофлегмоны, как осложнение острого периодонтита или остеомиелита нижней челюсти.

В настоящее время основным методом лечения острой гнойной инфекции шеи является оперативный способ – своевременное дренирование абсцесса. Разрез, длиной не менее 7-8 см производится послойно: рассекаются кожа, подкожная клетчатка и подкожная мышца. В последующем операция может осуществляться тремя способами (в целях профилактики повреждения сосудов и нервов). При первом способе разрез глубжележащих тканей и вскрытии гнойников производится скальпелем, при втором – гнойник вскрывается путем проникновения в его полость кровоостанавливающим зажимом (о проникновении в полость свидетельствует появление гнойных масс). Затем бранши зажима раскрываются, и в раскрытом состоянии инструмент извлекается наружу. Этот прием позволяет расширить разрез тканей в глубоких участках. Иногда в этих случаях разрез на его концах расширяется путем рассечения тканей скальпелем. При третьем способе перед окончательным вскрытием гнойника он сначала пунктируется иглой, и только после этого, как в шприце появляется гной (направление разреза к скоплению гноя выбрано правильно), производится вскрытие гнойника скальпелем по игле.

После вскрытия, опорожнения и промывания гнойника перекисью водорода в его полость вводится отграничивающий тампон с мазью Вишневского или резиновая дренажная трубка. Дренаж нельзя подводить к крупным сосудам, т.к. это может привести к пролежню стенки с последующим кровотечением в позднем периоде.

Расположение разрезов на шее определяется локализацией флегмон. Так аденофлегмона в ложе подчелюстной слюнной железы вскрывается разрезом тканей параллельно и на один поперечный палец ниже края нижней челюсти. Флегмона в области основного сосудисто-нервного пучка шеи вскрывается разрезом по переднему или заднему краю кивательной мышцы. Если гнойник локализуется в надгрудинном межапоневротическом или претрахеальном клетчаточном пространстве, то он вскрывается поперечным разрезом тканей параллельно краю яремной вырезки рукоятки грудины или нижним вертикальным разрезом по средней линии шеи. При вскрытии абсцесса, располагающегося в клетчаточном пространстве позади органов шеи используется разрез по переднему краю кивательной мышцы. Гнойный очаг латерального треугольника шеи вскрывается поперечным разрезом выше и параллельно ключице.

Операция Крайля производится с целью радикального удаления шейных лимфатических узлов – при метастазах рака. Исходным пунктом для разработки техники этой операции послужило наличие связи между лимфоузлами глубокой шейной цепочки с внутренней яремной веной и покрывающей их грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Методика основного варианта этой операции состоит в следующем: после обнажения глубоких слоев всех органов шеи разрезом Мартина или Крайля производится удаление целостного блока тканей включающего лимфоузлы (подбородочные, подчелюстные, зачелюстные, глубокие шейные и подключичные) с окружающей жировой клетчаткой, подчелюстную слюнную железу, внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и отрезки нервов шейного сплетения. Передняя стенка этого блока составляется первой фасцией шеи и широкой подкожной мышцей и передним листок второй фасции шеи, а задняя – глубоким листком второй фасции шеи и частью пятой фасции, а также яремной веной и частично влагалищем сосудисто-нервного пучка.

При папиллярных раках щитовидной железы, отличающейся высокой степенью метастазирования в глубокие шейные лимфоузлы, производится щитовидный вариант операции Крайля.

При этом оперативном вмешательстве используется доступ Мартина, но без верхнегоризонтального разреза, т.к. отпадает необходимость обнажения подчелюстного и подбородочного фасциальных футляров. Верхней границей оперативного вмешательства является двубрюшная мышца и подъязычная кость, нижней – ключица, наружной – передний край трапециевидной мышцы, внутренней – изогнутая линия, идущая косо, кнаружи и кверху от середины щитовидного хряща до сосцевидного отростка височной кости. Выделение блока удаляемых тканей в глубину осуществляется в тех же анатомических слоях, что и при основном варианте операции Крайля, т.е. с захватом заднего листка второй и частично пятой фасции шеи. При этом у своего основания лигируется и пересекается верхняя щитовидная артерия, а у самой сонной артерии выделяется и перевязывается нижняя щитовидная артерия. На уровне подъязычной кости после перевязки нижней щитовидной артерии пересекаются лопаточно-подъязычная и грудино-подъязычная мышцы. Блок тканей, включающей те же составные части, что и при основном варианте операции Крайля (кроме содержимого подчелюстного, подъязычного и подбородочного фасциальных футляров) отделяется до верхнего полюса и верхней границы щитовидной железы после пересечения в самой верхней части грудино-щитовидной мышцы и лигирование ряда сосудистых ветвей, идущих к щитовидной железе. На последнем этапе операции производится окончательное выделение щитовидной железы (как при зобе) и её удаление вместе с висцеральным листком четвертой фасции или без него (в зависимости от глубины прорастания опухоли в окружающие ткани), противоположная доля щитовидной железы удаляется субфасциально. При распространенном опухолевом процессе выполняется тиреодэктомия.

Операция Крайля сначала производится с одной стороны. Несколько недель спустя удаляются лимфоузлы и с другой стороны (второй этап). Расчленение оперативного вмешательства на два этапа вызывается тем, что одновременное иссечение обеих внутренних яремных вен сопровождается нарушением мозгового кровообращения и возможностью летального исхода. Однако иногда применяется и двусторонняя одномоментная операция Крайля. В этих случаях одна из глубоких яремных вен замещается трансплантатом.

Практическая часть.

Самостоятельная работа студентов включает отработку техники операции на щитовидной железе и сосудах шеи на трупе. Отработка техники первичной хирургической обработки ран шеи.

Подведение итогов занятия.

Задание на следующий день.

Проект хронокарты проведения занятия (продолжительность без перерыва 180 минут).

№ п/п	Этап занятия	Уровень деятельности	Длительность в минутах
1	Проверка присутствующих	0	2
2	Постановка темы и определение цели занятия	0	3
3	Теоретическая часть и разбор учебного материала	2	40
4	Практическая часть. Отработка техники операций на щитовидной железе, обнажения сосудов шеи	3	100
5	Оформление протоколов препаровки области	3	25
6	Подведение итогов занятия	0	5
7	Задание на следующий день	0	5

Литература.

1. Арапов Д.А., Исаков Ю.В. «Трахеостомия, как неотложный метод лечения при неотложных состояниях» М., Медицина, 1964

2. Брейдо И.С. «Операции на щитовидной железе», Медицина, Л.О., 1969

3. Драчинская Е.С. Брейдо И.С. «Хирургия щитовидной железы», Л., Медгиз, 1963

4. Жаков М.П., «Острые гнойные воспалительные заболевания лица и шеи и их хирургическое лечение», М., Медицина, 1969

5. Кузьмин М.И., Помелов В.С., Кузьмин Н.В. «Об ошибках и опасностях при трахеостомии», Хирургия, 1971, № 2, 112-118

6. Николаев О.В. «К субтотальной резекции щитовидной железы», Хирургия, 1951, 37-50

7. Пачес А.И. «Опухоли головы и шеи», М., Медицина, 1971.

8. Перельман М.И. «Хирургия трахеи», Медицина, 1972

9. Петровский Б.В., Семенов В.С. «Клиника и хирургическое лечение тиреотоксического зоба», М., Медицина., 1961

10. Раков А.И., Вагнер Р.И. «Радикальные операции на шее при метастазах рака», Медицина, Л.О., 1969

11. Фраучи В.Х. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи», Казань, 1967

12. В кн. «Многотомное руководство по хирургии», Хирургия шеи и пищевода, средостения и диафрагмы. Том 6, книга 2. Под ред. Проф. Б.В. Петровского, Медицина, 1966, 15-204.

13. Юнина А.И. «Травмы органов шеи и их осложнения», М., Медицина, 1972, 207