Методическая разработка к занятию № 11 тема: «прикладное значение топографо-анатомических образований шеи. Трахеостомия».

Цель занятия: Изучить прикладное значение поверхностных и глубоких образований шеи. Фасции и клетчаточные пространства, пути распространения гноя при воспалительных заболеваниях шеи. Определить показания к трахеостомии, возможные ошибки и осложнения при данной операции.

Содержание занятия:

1.Проверка присутствующих.

2.Постановка темы и определение цели занятия

3.Теоретическая часть.

Перечень рекомендуемых вопросов.

1. Границы и внешние ориентиры шеи.

2. Треугольники шеи и их границы.

3. Послойная топография мягких тканей в различных треугольниках шеи.

4. Фасции шеи.

5. Клетчаточные пространства шеи.

6. Связь клетчаточных пространств шеи с другими областями организма.

7. Топография органов шеи.

8. Проекция на кожу и топография основного сосудисто-нервного пучка шеи.

9. Лимфоотток от органов и мягких тканей шеи.

10. Топография шейного отдела грудного лимфатического протока.

11. Топография шейного сплетения и симпатического ствола.

12. Показания к трахеостомии.

13. Техника выполнения верхней и нижней трахеостомии.

14. Возможные ошибки и осложнения при трахеостомии.

15. Локализация флегмон на шее.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ.

Внешние ориентиры. Область шеи отличается сложным анатомическим строением. Знание топографической анатомии шеи необходимо каждому враче, поскольку в этой области находится ряд жизненно важных образований, взаимоотношение между которыми необходимо учитывать при выполнении ряда неотложных мероприятий (ларинготомия, трахеостомия, остановка кровотечения и др.). Определенное практическое значение имеют наружные ориентиры области, которыми пользуются при обследовании больного, при определении проекционных линий, при определении положения органов шеи. При осмотре шеи, особенно при откинутой назад голове, хорошо видны выпуклости грудино-ключично-сосцевидных мышц, передний край которых в верхней трети является ориентиром для нахождения общей сонной артерии.

Более информативная пальпация области. По середине кожной складки, появляющейся при сгибании шеи, под нижней челюстью пальпируется тело подъязычной кости, а по бокам от него её большие рожки.

Подъязычная кость является ориентиром при выполнении вагосимпатической блокады. Ниже подъязычной кости пальпируется несколько пластинок щитовидного хряща, место их соединения (Адамово яблоко). По середине передней поверхности щитовидного хряща проецируется голосовая щель.

Перстневидный хрящ пальпируется непосредственно книзу от щитовидного. Между ними пальпируется углубление, которое соответствует щитоперстневидной связке. В этом участке выполняется экстренная ларинготомия.

По линии, проведенной от нижнего края перстневидного хряща вниз к яремной вырезке грудины, проецируется трахея, несколько левее от неё проецируется пищевод.

У переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответственно уровню перстневидного хряща в глубине области пальпируется поперечный отросток VI шейного позвонка (сонный бугорок). К этому бугорку прижимают общую сонную артерию при кровотечениях из неё.

На уровне верхнего края щитовидного хряща проецируется место бифуркации общей сонной артерии. Выявлена некоторая зависимость между формой шеи и уровнем бифуркации артерии: при короткой шее артерия чаще делится выше щитовидного хряща. В углу, образованном задним краем кивательной мышцы и ключицей определяется пульсация подключичной артерии. Здесь же она прижимается к I ребру для временной остановки кровотечения.

Плечевое сплетение проецируется на шее по линии, соединяющей точку, лежащую на границе средней и нижней трети грудино-ключично-сосковой мышцы и середину ключицы. На 1,5-2 см выше середины ключицы выполняют анестезию плечевого сплетения. При выполнении проводниковой анестезии плечевого сплетения следует опасаться смещения иглы в медиальную сторону, поскольку над медиальной половиной ключицы на 3-5 см выступает купол плевры и верхушка легкого.

Диафрагмальный нерв проецируется по линии проведенной вниз по середине грудино-ключично-сосковой мышцы от уровня щитовидного хряща.

Добавочный нерв проецируется по линии, пересекающей грудино-ключично-сосцевидную мышцу в направлении от угла нижней челюсти до границы между средней и нижней её третями. По середине заднего края этой мышцы в подкожную клетчатку уходят ветви шейного сплетения – n. transversus colli, n. occipitalis, n. auricularis magnus, n. cutaneus colli, n. supraclavicularis.

Проведенная в этом участке проводниковая новокаиновая блокада позволяет получить обезболивание передней и боковой поверхностей шеи. При пальпации шеи лимфатические узлы часто пальпируются у больных увеличенными. Подчелюстные лимфатические узлы часто увеличиваются при кариесе зубов, подбородочные узлы поражаются метастазами при раке переднего отдела языка и нижней губы. Надключичные лимфатические узлы увеличиваются в связи с метастазированием при раке молочной железы, их увеличение отмечается также при туберкулезном лимфадените. Очень часто при раке пищевода и желудка поражается один из лимфатических узлов, расположенных по ходу a. transversae colli- поперечной артерии шеи, т.н. узел Труазье-Вирхова. При обследовании области шеи и при проведении операции на её органах следует помнить о том, что при изменении положения головы происходит смещение органов шеи и изменение их положения относительно сосудисто-нервных образований. При этом, в большей степени происходит смещение поверхностных образований шеи (грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, трахея и др.).

КОЖА, ФАСЦИИ, КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА.

Кожа на передней поверхности шеи связана короткими соединительно-тканными волокнами с подкожной мышцей шеи. Это обусловливает большую подвижность кожи в горизонтальной плоскости и зияние ран, имеющих горизонтальный ход и подвертывание внутрь краев кожной раны. Под m. platisma располагаются поверхностные вены, выражены они различно, наиболее постоянны из них наружные яремные вены. Но особенность поверхностной венозной сети такова, что вены могут встретиться на любом участке. Об этой особенности хирург должен помнить постоянно, оперируя на шее. Поверхностные вены, уходя вглубь области, прободают фасции и в этих участках стенки вен фиксированы к фасциям, что определяет зияние вен при ранениях шеи (опасность воздушной эмболии). Поэтому при операциях на шее, в отличие от других областей при рассечении тканей, начиная с подкожной клетчатки необходимо помнить о правиле, согласно которому «зажимы должны идти впереди скальпеля», т.е. вены необходимо рассекать между предварительно наложенными зажимами. Перевязывая концы рассеченных вен, целесообразно накладывать вторую лигатуру с прошиванием сосуда, поскольку при разведении краев раны лигатура может соскользнуть. Останавливая кровотечение из вен шеи, в первую очередь следует думать о том, что необходимо зажать центральный конец, в который всасывается воздух, это позволяет предупредить развитие эмболии.

Фасции шеи выполняют различные функции: защитную, опорную, фиксирующую в отношении органов. Знание расположения фасциальных листков на шее позволяет врачу понимать и предвидеть возможность распространения гнойных процессов, помогает ориентироваться во время операции на шее и обосновывать ряд других врачебных соображений. Так, при хирургической обработке ран шеи следует помнить о том, что благодаря наличию межфасциальных клетчаточных пространств происходит смещение органов шеи и раневой канал может быть разделенным на отдельные фрагменты.

Выше отмечалось, что фасции шеи связаны со стенками венозных сосудов, особенно следует остановиться на третьей фасции, которая имеет ряд отверстий, пропускающих вены, и связывает их стенки с лопаточно-подъязычной мышцей. Фасция по краям отверстий срастается со стенкой вен, она же образует влагалище для лопаточно-подъязычной мышцы. При сокращении этой мышцы края отверстий растягиваются и предупреждается сдавление вен, что облегчает кровоток по венам шеи. Этот механизм объясняет относительно редко наблюдаемую воздушную эмболию при огнестрельных ранениях вен шеи, в отличие от ранений вен во время хирургических операций, происходящих при не приподнятой голове, когда фасции шеи не напряжены и вены несколько сдавлены.

Развитие острогнойных процессов в области шеи способствует наличие источников инфекции в полости рта, носоглотки, богато развитая сеть лимфатических узлов и сосудов, а также множественные межфасциальные клетчаточные пространства. Флегмоны шеи чаще всего развиваются из воспаленных лимфатических узлов (аденофлегмоны). Флегмоны шеи подразделяются на поверхностные, располагающиеся в подкожной клетчатке, и глубокие, локализованные в глубокой клетчатке шеи под собственной фасцией. При локализации гнойного очага между листками поверхностной фасции на шее воспалительный процесс может распространиться вниз до молочной железы и осложниться вторичным маститом. Это происходит в результате того, что поверхностная фасция переходит на грудную стенку, охватывает молочную железу, образуя для неё капсулу.

Часто аденофлегмоны локализуются в подчелюстной области, реже – под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и в подбородочной области. При дальнейшем развитии воспалительного процесса поражаются глубокие шейные лимфатические узлы. При флегмоне подчелюстной области гной распространяется по ходу лицевых сосудов на лицо, в область сонного треугольника по a. lingualis и n. hypoglossus, возможен переход процесса челюстно-подъязычной и внутренней крыловидной мышцами в окологлоточное пространство. Реже флегмоны локализуются по ходу ложа грудино-ключично-сосковой мышцы, образованного второй фасцией шеи. По этому влагалищу распространяется гной при Бетцольдовской форме развития мастоидитита. При вскрытии этих флегмон существует опасность ранения наружной яремной вены, которое опасно как по обилию изливающейся из сосуда крови, так и по возможности развития воздушной эмболии. Чтобы избежать этого осложнения, разрез кожи необходимо проводить на 1-2 см кзади наружного края кивательной мышцы. Но при наличии флегмоны границы мышцы определить трудно, а порой и невозможно, поэтому в таких ситуациях необходимо пользоваться проекционной линией, проведенной от заднего края сосцевидного отростка к точке, лежащей на границе медиальной и средней трети ключицы. Нередко флегмоны на шее локализуются в пределах spatium vasonervorum, образованном париетальным листком четвертой фасции, с которой срастаются листки второй, третьей и пятой фасций (В.В. Кованов с соавторами, 1968). Это общее влагалище содержит собственные футляры для сосудов, которые окружены глубокими лимфатическими узлами. Эти узлы являются центральными коллекторами лимфы на шее и определяют развитие аденофлегмон в сосудисто-нервном влагалище. Вверх воспалительный процесс может распространяться до основания черепа, переход процесса в переднее средостение происходит редко, распространение воспалительного процесса в средостение возможно лишь в случае тромбоза внутренней яремной вены и вовлечение в воспалительный процесс между второй и третьей фасциями шеи развиваются флегмоны Дюпюитрена. По этому клетчаточному пространству гной вверх распространяется до подъязычной кости, вниз спускается позади грудины до уровня хрящей 2-3 ребер. Более редко флегмоны локализуются в spatium interaponeurosis suprasternale, отсюда гной может проникать в слепой мешок Грубера. Скопление гноя в этом клетчаточном пространстве создает опухолевидное возвышение поперечной формы над грудиной, которое давит на трахею, что может привести к затруднению дыхания.

Источником глубоких флегмон шеи, локализованных в spatium viscerale, является иногда располагающиеся здесь органы (трахея, щитовидная железа, глотка, пищевод) в результате развития воспалительного процесса или их ранения. Причиной образования флегмон в этом клетчаточном пространстве могут быть также и нагноившиеся лимфатические узлы. При локализации флегмон в spatium retroviscerale переходу воспалительного процесса в заднее средостение в определенной мере препятствуют разделяющие это пространство горизонтально идущие фасциальные перегородки (В.В. Кованов с соавторами, 1968). У детей часто встречается такая форма гнойного заболевания, как заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс, который развивается на почве острого воспаления лимфатических узлов и клетчатки, располагающейся в позадиглоточном пространстве. Гной, скопившийся в этом пространстве, вызывает иногда отслойку слизистой оболочки глотки кпереди, в результате чего суживается её просвет. В результате у такого ребенка возникают затруднения дыхания и глотания.

При флегмонах шеи в процессе обследования больного обращает на себя внимание тот факт, что больной обычно наклоняет голову в ту сторону, где локализован воспалительный процесс. Это объясняется тем, что при таком положении головы давление в зоне локализации гнойника снижается, в результате чего снижается болевой синдром.

Воспалительный процесс на шее опасен тем, что он может привести к эрозии крупных кровеносных сосудов и вызвать массивное кровотечение, а также может распространиться на клетчатку средостения. Воспалительный процесс может привести к отеку гортани и сдавлению трахеи, поэтому гнойные очаги на шее необходимо вскрывать своевременно, широко рассекая ткани до здоровых участков.