Особенности выполнения основных этапов ампутации конечности.

Ампутации и экзартикуляции принято выполнять с наложением эластического бинта или жгута, за исключением операций, предпринимаемых по поводу эндартериита, газовой гангрены и септического процесса. Перед выполнением ампутации необходимо рассчитать уровень нанесения кожного разреза при круговых способах и длину кожных лоскутов при лоскутных видах с целью создания запаса мягких тканей для закрытия поверхности культи. При круговом методе усечения конечности разрез кожи производится ниже предполагаемого уровня распила кости на величину диаметра распила конечности с добавлением 1/6 на сократимость кожи. Диаметр конечности равен 1/3 длины окружности. При этом должна быть учтена естественная сократимость кожи, на стороне мышц-разгибателей она выражена в 2 раза сильнее, чем на стороне сгибателей. Если выполняется лоскутный способ, то сумма длин обоих лоскутов должна равняться диаметру конечности на уровне распила кости. Один лоскут, как правило, бывает длиннее и составляет 2/3 диаметра конечности, второй – 1/3. Эта особенность позволяет сместить рубец в сторону нерабочей поверхности (по отношению к костному опилу). Длину лоскута необходимо удлинить на величину естественной сократимости кожи.

Костную культю следует укрыть достаточным количеством мягких тканей, в противном случае может возникнуть порочная культя, непригодная для протезирования. Включение собственной фасции в кожный лоскут способствует образованию подвижного рубца.

После рассечения мышц приступают к обработке надкостницы и перепиливанию костей. Наиболее распространенным способом этого метода операции считается тот, который предусматривает смещение надкостницы в дистальном направлении на 0.1-0.2 см по отношению к костному опилу. Вычерпывание костного мозга из культи недопустимо, так как это может привести к возникновению опасного кровотечение. Рашпилем сглаживаются образующиеся неровности на костном опиле. При ампутации голени передний край большеберцовой кости спиливают под углом, малоберцовая кость спиливается на 2 см проксимальнее большеберцовой.

Ранее предложенный апериостальный метод обработки надкостницы в настоящее время не применяется, т.к. при нем возникает разрастание остеофитов, травмирующих мягкие ткани над культей.

Субпериостальный способ обработки надкостницы применяется только в детской практике, т.к. при ампутациях у детей остеофитов практически не бывает.

Третий этап производства ампутации сводится к перевязке магистральных сосудов и пересечению нервных стволов.

Перевязка артериальных и венозным сосудов производится раздельно, кетгутом, так как при лигировании их шелком возникают лигатурные свищи. Мышечные артерии прошиваются вместе с мышцами кетгутом и перевязываются. Тщательный гемостаз предупреждает развитие целого ряда осложнений, отрицательно влияющих на заживление раны и последующую функцию культи. При образовании гематом, являющихся хорошей средой для микрофлоры может развиваться воспалительный процесс, приводящий к рубцовым сращениям, вследствие чего ограничивается подвижность кожи на конце культи.

Правильная обработка нервных стволов направлена на предупреждение образования невром и возникновение послеампутационных болей (фантомные, гиперестезии и казуического синдрома). Особо стоит остановиться на фантомных болях – болевых ощущениях в отсутствующем отделе конечности, например, после усечения конечности в верхней трети голени больной предъявляет жалобы на сильные, мучительные боли в области стопы. Такое состояние является следствием следовой реакции коры головного мозга на сильное раздражение нервной системы во время травмы или при обработке нерва при ампутации. Фантомные боли гораздо реже наблюдаются у больных, получивших травму в период мирного времени. Значительная роль в их происхождении отводится неправильной обработке культи нерва и недостаточному обезболиванию во время операции. Для избавления больных от этого мучительного последствия ампутации прибегают порой к неадекватным реампутациям, далеко не всегда приносящих облегчение страданиям больного. Фантомные боли у детей встречаются крайне редко.

Учитывая возможность возникновения осложнений, под эпиневрий крупных нервов и кожных ветвей вводится 2% раствор новокаина. Нерв отсекается острым лезвием на расстоянии 5-6 см от плоскости ампутационной раны. Во избежании эпиневральных гематом его нельзя подтягивать из раны.

После производства ампутации, если имеется хотя бы слабые признаки воспаления или гангрены, рана никогда не ушивается, она рыхло тампонируется салфетками, на край её накладывают 1-2 провизорных шва. Постепенно удаляются тампоны, при отсутствии воспаления на 10-12 дней накладывают глухой шов раны.

Если уверены в заживлении раны первичным натяжением, то на неё накладывают узловые швы. Резиновые выпускники удаляются через двое суток во время первой перевязки. После наложения асептической повязки производится фиксация культи гипсовым лангетом с обязательным захватом проксимально расположенного сустава с целью предупреждения развития контрактур.

Протезирование конечности после ампутации должно осуществляться в ранние сроки после операции. Через 2-4 недели изготовляется временный лечебно-гипсовый протез, приемная полость которого соответствует форме и длине оставшегося сегмента конечности. Обучение ходьбе на этих протезах производится методистами по лечебной физкультуре. Применение временных гипсовых протезов способствует более быстрому формированию культи. В специализированных травматологических и ортопедических клиниках внедрен метод экспресс - протезирования на операционном столе, который может быть применен как при плановых, так и экстренных ампутациях при том условии, что хирург уверен в первичном заживлении раны. Для этих целей используют лечебно-тренировочные протезы с гипсовой приемной полостью, которые легко изготавливаются, моделируются и сохраняют приданную ей форму. Этот метод позволяет в более короткие сроки сформировать культю. Через 5 недель этот протез заменяется первично-постоянным.

Велико психологическое значение экспресс - протезирования, так как у больного при этом сразу же после операции появляется уверенность в восстановлении двигательной способности.

Функциональное протезирование производится в более поздние сроки, техника которого на современном уровне позволяет обеспечить больному с помощью протеза не только статическую функцию утраченной конечности, но и выполнение дифференцированных движений. В настоящее время более совершенными являются протезы руки с биоэлектрическим управлением. За их разработку группа ученых во главе с профессором Б.П. Поповым присуждена Государственная премия. Постоянное совершенствование протезирования играет большую роль в восстановлении трудоспособности больных после ампутаций и привлечения их к общественно полезному труду.

Особенности производства ампутации у детей.

При выполнении ампутации у детей должны быть учтены следующие обстоятельства:

1. После ампутации рост мягких тканей отстает от роста кости, вследствие чего образуется коническая культя, конец которой заострен и перфорирует ткани, расположенные над костным опилом. С целью предупреждения подобного осложнения необходимо создавать запас мягких тканей над костной культей, при этом следует учитывать большую сократимость кожи у детей, чем у взрослых. Сшивание мышц антагонистов или фиксация их к усеченной кости является профилактикой возрастной конической культи.

2. Отмечен неравномерный рост парных костей голени и предплечья: малоберцовая и лучевая опережает соответственно рост большеберцовой и локтевой. Поэтому парные кости усекаются на разных уровнях, при ампутации голени малоберцовая кость опиливается на 3-4 см выше по сравнению с большеберцовой. Учитывая диспропорцию роста парных костей, детям чаще показаны костно-пластические и периостеопластические способы ампутации.

3. После ампутации происходит отставание в росте культей бедра от культей голени, так как зона наибольшей активности роста голени находится в проксимальном эпифизе, а на бедре – в дистальном. В силу этих обстоятельств следует беречь ростковый хрящ, поэтому у детей чаще выполняется экзартикуляция на уровне коленного, локтевого и лучезапястного суставов, а не усечение конечности на протяжении кости (или костей), при условии сохранения мягких тканей для формирования культи.

4. У детей, чаще чем у взрослых, наблюдается деформация костей культи.

5. Ампутация нижних конечностей у детей приводят к перестройке всего опорно-двигательного аппарата, к деформации и атрофии соответствующей половины таза, при ампутациях и экзартикуляциях верхней конечности происходят изменения в развитии плечевого пояса.

Практическая часть.

Студенты на трупе и на изолированных конечностях выполняют самостоятельно экзартикуляцию фаланг пальцев верхней и нижней конечностей, ампутацию голени по Пирогову, затем в средней трети голени с разбором топографии сосудов и нервов в культе; затем выполняют ампутацию бедра по Гритти - Шимановскому и в средней трети бедра с разбором топографии сосудов и нервов в культе. Студенты работают по три человека на каждой операции.

Подведение итогов занятия.

Задание на следующее занятие.

Проект хронокарты проведения занятия (продолжительность занятия без перерывов 180 минут).

№ п/п	Этап занятия	Уровень деятельности	Длительность в минутах
1	Проверка присутствующих	0	2
2	Постановка темы и определение цели занятия	0	3
3	Теоретическая часть (разбор учебного материала)	2	40
4	Практическая часть – выполнение студентами операций на трупе, оформление протоколов операции	3	110
5	Подведение итогов занятия	0	5
6	Задание на следующий день	0	5

Рекомендуемая литература:

1. М.В. Волков «Ампутации конечностей у детей», Медгиз, М., 1955.

2. С.Ф. Годунов «Ампутации и протезирование нижних конечностей» в кн. Многотомное руководство по хирургии. том XII, Медгиз, 1961, 575-610,

3. С.Ф. Годунов «Способы и техника ампутации», Медицина, 1967.

4. В.М. Дурмашкин «Первичные ампутации конечностей при разможжениях и отрывах» Г., 1958

5. И.Д. Кирпатовский «Техника усечений и реплантации конечностей», пособие по курсу оперативной хирургии, М., 1973.

6. Ф.А. Копылов, М.С. Юсиевич «Ампутации и вычленения» в кн. Атлас огнестрельных ранений, том X, кн. 2, М., 1955.

7. Е.К. Молодая «Ампутации и протезирование конечностей. Общие принципы ампутаций конечностей» в кн. Многотомное руководство по хирургии, том XI, М., Медгиз, 1960.

8. Г.Е. Островерхов с соавторами «Курс оперативной хирургии и топографической анатомии», М., 1964, 1972.

9. В.Г. Санин, Н.И. Кондрашин «Уровни и методы ампутаций конечностей (с учетом протезирования)» в кн. Руководство по протезированию. М., Медицина, 1976.

10. В.Д. Чаклин «Основы оперативной ортопедии и травматологии», Медицина, 1964.