Методическая разработка к занятию № 8 тема: «ампутации и экзартикуляции на верхних и нижних конечностях».

Цель занятия: Рассмотреть показания к производству ампутаций и экзартикуляций, классификацию и особенности техники отдельных этапов операции

Содержание занятия:

1. Проверка присутствующих.

2. Определение темы и цели практического занятия

3. Теоретическая часть.

Перечень рекомендуемых вопросов.

1. Какие различают показания к производству ампутаций на верхней и нижней конечностях?

2. Классификация ампутаций конечностей.

3. Каким принципом должен руководствоваться хирург при выборе уровня ампутаций на конечностях с позиции современного протезирования?

4. Назовите основные этапы операции при усечении конечности.

5. Какие преимущества лоскутных способов ампутаций перед круговыми методами?

6. Методы укрытия костного опила после производства усечения.

7. Основные способы обработки надкостницы и нервных стволов при усечении конечности.

8. Особенности производства ампутаций конечностей у детей.

9. Техника ампутации и вычленения пальцев на верхней и нижней конечности.

10. Лоскутные методы ампутации предплечья.

11. Основные виды реконструктивных операций после вычленения пальцев на руке.

12. Техника расщепления предплечья по Крукенбергу.

13. В чем заключаются особенности ампутации плеча по Фарабефу?

14. Оптимальные уровни ампутации и вычленения на стопе.

15. Техника костно-пластической ампутации голени по Пирогову.

16. Сущность и техника фасциопластической ампутации голени.

17. В чем заключаются преимущества костно-пластических ампутаций в нижней трети голени и бедра?

18. Основные методы ампутации бедра на протяжении бедренной кости.

19. Техника вычленения в тазобедренном суставе по Фарабефу.

Теоретическая часть.

Основными этапами ампутации конечности являются:

1. Рассечение мягких тканей;

2. Распил (перепиливание) кости;

3. Обработка сосудов и нервов.

В зависимости от способа рассечения мягких тканей различают круговые, овальные, лоскутные ампутации.

При круговом методе ампутации кожа и мягкие ткани рассекаются в поперечном направлении по отношению к оси конечности.

Лоскутный метод основан на выкраивании одного-двух, а иногда и нескольких лоскутов кожи, которыми укрывается культя после ампутации.

Овальный метод по своей сути близок к лоскутному. При этом рассечение кожи производится по эллипсу, расположенному под углом к продольной оси конечности.

Круговые методы ампутации делятся, в свою очередь, на одно-, двух-, и трехмоментные.

Гильотинный метод предусматривает усечение всех тканей конечности на одном уровне, т.е. в одной плоскости рассекаются мягкие ткани (кожа, фасции, мышцы) и перепиливается кость. В силу неравномерного сокращения мягких тканей конечности происходит образование конической порочной культи, при которой костный опил выстоит над кожей и мышцами. При данном виде ампутации идет медленное заживление раны, нередко возникает концевой остеомиелит. После гильотинной ампутации необходимо реконструктивное вмешательство с целью создания функциональной культи. Показания к гильотинной ампутации резко ограничены, выполнение их возможно при развитии газовой гангрены и нарастающей тяжести состояния больного.

Одномоментный круговой способ ампутации рассчитан на рассечение кожи вместе с мышцами в одной плоскости, кость же перепиливается по краю сократившихся и сдвинутых проксимально мягких тканях.

При двухмоментном круговом способе ампутации вначале рассекают кожу, подкожную клетчатку, а на уровне сократившейся кожи – мышцы, кость перепиливается по краю сократившихся и сдвинутых проксимально мышц.

Разновидностью двухмоментного способа является ампутация конечности с выкраиванием кожного лоскута в виде «манжетки». Ширина её должна быть равна не менее 1/3 длины окружности на уровне перепиливания кости с добавлением 3-4 см на сократимость кожи. Желательно «манжетку» выкраивать из кожи вместе с подкожной клетчаткой и фасцией, что в меньшей мере нарушает их кровоснабжение и иннервацию. «Манжетка» заворачивается кверху, а мышцы рассекаются по её краю круговым разрезом до кости, в заключении на уровне сократившихся мышц перепиливается кость.

Как при одномоментном, так и при двухмоментном круговых способах ампутации надежного укрытия костного опила мягкими тканями не происходит, что ведет к образованию порочной культи, концевого остеомиелита, длительно незаживающих язв или образованию болезненного рубца.

Метод трехмоментной конусно-круговой ампутации по Н.И. Пирогову рассчитан на укрытие костного опила мышцами, которые усекаются в виде конуса. С этой целью мягкие ткани рассекаются в три приема: сначала кожа, подкожная клетчатка, затем мышцы (по краю сократившейся кожи), третий момент предусматривает повторное круговое сечение сократившихся мышц, которые максимально смещаются проксимально. В заключении перепиливается кость по краю смещенных проксимально мышц (после второго сечения).

Данный метод технически прост, он применяется у больных при анаэробной инфекции, септических состояниях и эндартериите. Однако образующаяся конической формы культя может затруднять последующее протезирование. Послеоперационный рубец располагается на опорной поверхности, подвергаясь в последующем постоянному давлению. Этот вид ампутации менее экономный по сравнению с лоскутными методами. Последние относятся к более сложным операциям, они должны выполняться опытными хирургами. Лоскутные методы операции в зависимости от количества выкраиваемых лоскутов для укрытия раны могут быть однолоскутными, двухлоскутными и многолоскутными. Если позволяет состояние тканей, то рана после операции ушивается, такой способ носит название закрытого лоскутного, если рана не ушивается – открытый лоскутный метод. Лоскуты из мягких тканей выкраиваются таким образом, чтобы рубец в последующем не располагался на рабочей поверхности, наиболее подвергающейся травматизации протезом.

При двухлоскутном методе передний лоскут по длине должен быть несколько больше заднего, что способствует смещению послеоперационного рубца кзади по отношению к костному опилу. До недавнего времени считали, что рубцы на культе бедра и голени должны располагаться на задней поверхности, а на культе плеча и предплечья – на тыльной стороне. В настоящее время мнения по этому поводу несколько изменились. Доказано, что линейный подвижный рубец не мешает протезированию на какой бы поверхности он не располагался, так как задняя и передняя поверхности культи нижней конечности во время ходьбы считаются рабочими. Одним из условий формирования линейного рубца является заживление раны первичным натяжением, а включение фасции в кожный лоскут обеспечивает лучшую его подвижность. При многолоскутных открытых ампутациях применяется атипичное выкраивание их из участков сохранившейся кожи, рана заживает вторичным натяжением. Лоскутные способы ампутации являются более экономными и лучшими с позиции современного протезирования. Для обеспечения жизнеспособности кожных лоскутов, они должны иметь широкое основание, а выкраивать их следует вместе с подкожной клетчаткой и фасцией. Такой метод укрытия ампутационной культи носит название кожнофасциального.

Нередко костный опил, при лоскутном методе ампутации, укрывается фасцией (фасциопластический метод). Сама фасция, прикрывая костный опил, трансформируется в костную ткань, а костный канал постепенно зарастает.

Существуют тендопластические методы, при которых костный опил прикрывается сухожилиями мышц, например, при ампутации бедра по Календеру. Для этих целей применяется сухожилие четырехглавой мышцы. Если в лоскут, прикрывающий опил кости, включается полоска надкостницы вместе с костью, то такой метод носит название костно-надкостничного (периостоостеопластического).

Костнопластические операции основаны на создании опорных культей. Они могут быть использованы в тех случаях, если кожа над поверхностью культи достаточно вынослива к давлению, в противном случае у больных происходит нарушение её трофики, что сопровождается образованием язв, снижающих опорность культи. Поэтому костнопластические ампутации в средних и проксимальных отделах бедра и голени не применяются. Протезирование опорных культей хорошо разработано, больные пользуются облегченными протезами.

Метод закрытия костного опила надкостницей у взрослых в настоящее время применяется редко, так как после операции происходит разрастание костной ткани в виде остеофитов, которые травмируют послеоперационный рубец, что сопровождается болевым синдромом, трофическими нарушениями, в конечном итоге затрудняющими протезирование. Однако, применение этого способа возможно при операциях у детей, так как возникновения остеофитов у них практически не наблюдается.

Существуют сочетанные методы укрытия костного опила. Они получают свое название в зависимости от характера тканей, входящих в состав лоскута: фасциопериостеопластический, фасциокостнопластический, фасциомиопластический и т.д.

Миопластический метод ампутации основан на сшивании мышц антагонистов над опилом кости. Вопрос о целесообразности его использования явился предметом многочисленных дискуссий. Многие хирурги считают ненужным сшивание мышц над костным опилом, так как они впоследствии атрофируются и не создают опорности диафизарной культи. Формируемая мышечная «подушка» не может служить защитой от давления дна протеза. Однако, как показали исследования последних лет при сшивании мышц над костным опилом создается возможность лучшего артериального кровоснабжения и ликвидация венозного застоя на конце культи. Если мышцы антагонисты над костным опилом не сшиваются, процент развития пороков и болезней культи увеличивается, может образовываться порочная культя, атрофия дистального отдела бедренной кости, высокое стояние усеченных мышц и т.д. При пользовании протезом у больного нередко возникают нарушения венозного кровообращения, что является непосредственным следствием недостаточной работы мышц культи. В.Г. Санин и Н.И. Кондрашин (1976) видят ценность костнопластического способа в профилактике и лечении циркуляторных расстройств кровообращения и предупреждении развития болезней и пороков ампутационной культи.

Выбор метода обезболивания зависит от состояния больного, наличия сопутствующего заболевания, характера и тяжести повреждения. Широкое применение получил интубационный наркоз в сочетании с миорелаксантами. Местная анестезия служит методом выбора при выполнении ампутации тяжелобольным и в преклонном возрасте.