Прикладное значение данных об отдельных анатомических образованиях области голеностопного сустава и стопы.

ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ: внешние ориентиры области голеностопного сустава и стопы используются для проецирования на кожу глубоких анатомических образований и при производстве оперативных доступов к ним. Так, проекционная линия задней большеберцовой артерии и большеберцового нервa (a. tibialis posterior et n. tibialis) в области голеностопного сустава проходит на границе передней и средней трети углубления между Ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой.

Линия, проведенная от середины расстояния между латеральной лодыжкой и Ахилловым сухожилием к бугристости 5-й плюсневой кости служит проекцией для латеральной тыльной артерии стопы.

Конечные ветви передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва (тыльные артерия и нерв стопы) проецируются по линии, проведенной от середины межлодыжковой линии к первому межпальцевому промежутку.

На линии, соединяющей верхушки обеих лодыжек, проецируется спереди щель голеностопного сустава. Сзади щель голеностопного сустава проецируется на 1-1,5 см выше пяточной кости, если стопа находится в срединном положении.

По данным В.В. Кованова и А.А. Травина (1963), латеральная подошвенная артерия (a. plantaris lateralis) проецируется по линии идущей от заднего края медиальной лодыжки к наружному краю основания 5 пальца.

Линия, соединяющая основание медиальной лодыжки с первым межпальцевым промежутком является проекционной для медиальной подошвенной артерии (a. plantaris medialis).

Проекционные линии плюснефаланговых суставов проходят на 8 мм, средних межфаланговых суставов – на 4 мм, а дистальных межфаланговых суставов – на 2 мм дистальнее головок фаланг при сгибании в соответствующих суставах под углом 90⁰.

Сустав Лисфранка проецируется на линии, соединяющей основание I плюсневой и бугристость V плюсневых костей.

Проекционная линия сустава Шопара соединяет бугорок ладьевидной кости с точкой, находящейся на поперечный палец кзади от бугорка V плюсневой кости.

Латеральная лодыжка и головка таранной кости служат внешними ориентирами при наружном переднем доступе к голеностопному суставу.

Задний край медиальной лодыжки и пяточная кость являются внешними ориентирами при оперативных вмешательствах вблизи внутреннего края голеностопного сустава. Они указывают на положение заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка.

Наружный край Ахиллова сухожилия и промежуток между латеральной лодыжкой и пяточной костью служат ориентирами при наружном доступе к заднему отделу голеностопного сустава.

Контуры длинного разгибателя пальцев и разгибателя большого пальца являются ориентирами при переднем доступе к голеностопному суставу.

Контуры сухожилий передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца используются в качестве внешних ориентиров при обнажении переднего большеберцового сосудисто-нервного пучка на уровне голеностопного сустава.

Контур длинного разгибателя большого пальца является внешним ориентиром для подхода к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы. При доступе к суставу Шопара в качестве внешних ориентиров используются лодыжки, головка таранной кости и бугристости ладьевидной и кубовидной костей.

Бугристость V плюсневой кости и основание I плюсневой кости служат ориентирами при подходе к суставу Лисфранка.

Внутренняя борозда подошвы определяет местоположение обеих подошвенных сосудисто-нервных пучков.

Положение наружных ориентиров областей голеностопного сустава и стопы существенно изменяется при травматических повреждениях. Эти знания облегчают постановку правильного диагноза и проведение лечебных мероприятий.

Так, при заднем вывихе стопы пяточная и таранная кости выпячиваются кзади от костей голени, в результате чего укорачивается передний отдел стопы, а задний – удлиняется.

При переднем вывихе стопы таранная кость пальпируется спереди от костей голени. За счет этого задний отдел голени укорачивается, а передний удлиняется.

Внешние ориентиры позволяют отличить абдукционные переломы лодыжек (подвывих стопы кнаружи) от аддукционных (подвывих стопы кнутри). При абдукционных переломах лодыжек с наружной стороны определяется хорошо выраженная выпуклость, образованная сместившимся кнаружи отломком малоберцовой кости. С внутренней стороны в этих случаях имеется нависающий выступ, образованный большеберцовой костью за счет смещения стопы кнаружи. При аддукционных переломах образуется выпуклость с внутренней стороны голеностопного сустава за счет внутренней лодыжки. Снаружи при этих переломах образуется нависающий выступ из-за смещения стопы кнутри.

КОЖА, КЛЕТЧАТКА, ФАСЦИИ.

Кожа на большом протяжении области голеностопного сустава и тыла стопы тонкая, легко берется в складку, что необходимо учитывать при выполнении разрезов. Отсутствие перемычек, отграничивающих клетчатку от собственной фасции, объясняет свободное распространение отеков области тыла голеностопного сустава и стопы.

В подкожной клетчатке над обеими лодыжками, пяточным бугром, а также над 1 и 2 клиновидными костями имеются синовиальные сумки, которые могут воспаляться и служить источником нагноительных процессов. Собственная фасция в области голеностопного сустава и проксимальном отделе стопы усиливается сухожильными волокнами, в результате чего образуются удерживающие связки разгибателей, сгибателей и малоберцовых мышц, а также фасциальные футляры, ложа и фиброзные каналы. Эти образования собственной фасции играют большую роль в распространении нагноительных процессов.

На стопе флегмоны чаще всего развиваются в срединном клетчаточном пространстве. Клетчатка этого пространства имеет следующие связи:

• с клетчаткой глубокого фасциального ложа голени по ходу наружного подошвенного сосудисто-нервного пучка через лодыжковый канал;

• с клетчаткой тыльного подфасциального пространства стопы вдоль глубокой ветви наружной подошвенной артерии между основаниями первой и второй плюсневых костей;

• с клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной стороны пальцев по ходу червеобразных мышц, связанных с сухожилиями длинного сгибателя пальцев;

• с клетчаткой боковых фасциальных лож стопы по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца и четвертой ветви сухожилия длинного сгибателя пальцев.

Эти связи обуславливают пути распространения гноя при флегмонах срединного ложа стопы.

МЫШЦЫ, СУХОЖИЛИЯ, СОСУДЫ И НЕРВЫ. Сухожилия в области голеностопного сустава окружены синовиальными влагалищами, заполненными жидкостью, продуцируемой синовиальной оболочкой. Это может послужит благоприятной почвой для развития и распространения инфекционного процесса. Мышцы и сухожилия стопы служат также путями для распространения гноя на стопе и в клетчатку пограничных областей.

Перевязка сосудов на стопе не сопровождается тяжелыми осложнениями, так как анастомозы между тыльными и подошвенными артериями развиты достаточно хорошо. Эти анастомозы описаны в разделе, посвященном развитию коллатерального кровообращения при перевязке берцовых артерий.

В связи с тем, что большая подкожная вена (v. saphena magna) у переднего края медиальной лодыжки нередко определяется визуально, её нередко используют для введения лекарственных веществ.

Клиника поражения малоберцового и большеберцового нервов и их ветвей изложены выше.

Практическая часть.

Самостоятельная работа студентов включает препаровку по областям с разбором и зарисовкой особенностей строения сосудов, нервов, клетчаточных пространств той или иной области. Каждый студент ведет протокол препарирования заданной области. Отдельно, каждый студент зарисовывает поперечные распилы голени и стопы на различных уровнях, с разбором топографии основных сосудисто-нервных образований, фасциальных футляров и клетчаточных пространств и возможные пути распространения гноя при островоспалительных заболеваниях голени и стопы.

Подведение итогов занятия.

Задание на следующее занятие.

Проект хронокарты проведения занятия (продолжительность без перерыва 180 минут).

№ п/п	Этап занятия	Уровень деятельности	Длительность в минутах
1	Проверка присутствующих	0	2
2	Постановка темы и определение цели занятия	0	3
3	Теоретическая часть и разбор учебного материала	2	40
4	Практическая часть. Препаровка областей	3	85
6	Оформление протоколов препаровки области	2	40
7	Подведение итогов занятия	0	5
8	Задание на следующий день	0	5

Рекомендуемая литература:

1. Г.Е. Островерхов с соавторами «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», М., 1972.

2. В.В. Кованов «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», М., 1978.

3. В.Х. Фраучи «Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы и конечностей», Казань, 1966.

4. В.Т. Серебров «Топографическая анатомия», Томск, 1961.

5. Ю.М. Лопухин «Практикум по оперативной хирургии», М., 1977.

6. В.В. Кованов, А.А. Травин «Хирургическая анатомия нижних конечностей», М., 1963.

7. Ю.Ф. Исаков, Ю.М. Лопухин «Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста», М., 1977.

8. Ю.Л. Золотко «Атлас топографической анатомии человека», М., 1967, ч. 1.

9. Ф. Кишне, Я. Сентагон «Анатомический атлас человеческого тела», т., I, Будапешт, 1973.