Прикладное значение данных об отдельных анатомических образованиях голени.

Внешние ориентиры.

Основные внешние ориентиры голени используются для нанесения на кожу проекционных линий нервов, сосудов и костей. Так, передняя большеберцовая артерия –a. tibialis interior- и глубокий малоберцовый нерв –n. peroneus profundus- проецируются на линии, соединяющей середину расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой (проксимально) и середину расстояния между лодыжками (дистально).

Проекция поверхностного малоберцового нерва – (n. peroneus superficialis) находится на линии, идущей от заднего края головки малоберцовой кости к переднему краю латеральной лодыжки.

Если провести линию от заднего края медиального мыщелка бедренной кости к переднему краю медиальной лодыжки, то она будет соответствовать проекционной линии большой подкожной вены и внутреннего кожного нерва нижней конечности (v. saphena magna et n. cutaneus femoris medialis).

Линия, проведенная от середины поперечной кожной складки подколенной ямки к середине расстояния между задним краем медиальной лодыжки и медиальным краем Ахиллова сухожилия, служит проекцией заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка и большеберцовой кости на заднюю поверхность голени.

Проекция малоберцовой артерии находится на линии, соединяющей точку, лежащую на 2 см кнутри от головки малоберцовой кости с задним краем латеральной лодыжки.

Малая подкожная вена (v. saphena parva) и медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis) в верхней половине голени проецируются на линии, проведенной продольно, по середине задней поверхности голени между головками икроножной мышцы.

Внешние ориентиры используются при производстве оперативных доступов к сосудам, нервам и костям голени. Так, в верхней трети передней поверхности голени внешними ориентирами при доступе к переднему сосудисто-нервному пучку служат передняя борозда голени и передний гребень большеберцовой кости; в средней трети – углубление между контурами передней большеберцовой мышцы и длинным разгибателем пальцев стопы – передний гребень большеберцовой кости и сухожилие передней большеберцовой мышцы.

Основным ориентиром при заднем доступе к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку служит промежуток между контурами головок икроножной мышцы. При внутреннем доступе к этим образованиям в верхней трети голени ориентирами являются медиальный край большеберцовой кости и медиальная головка икроножной мышцы, а в нижней трети голени – большеберцовая кость и край Ахиллова сухожилия.

Промежуток между наружной и задней группами мышц используется при заднем (наиболее выгодном) доступе к малоберцовой кости.

Кожа, клетчатка, фасции.

Кожа голени легко отделяется вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией от собственной фасции, так как между слоем жировой клетчатки и собственной фасцией имеется пластинка поверхностной фасции. Собственная фасция на передней поверхности голени тонкая и с надкостницей связана рыхло. Этим объясняется легкость образования скальпированных ран на передней поверхности голени.

Собственная фасция широко используется для пластики при различных видах ампутации голени. Она участвует в образовании фасциальных лож, межфасциальных клетчаточных пространств, мышечно-фасциальных и межмышечных щелей, топография и особенность строения которых определяет возможность распространения гноя и гематом в области голени.

Важное практическое значение имеет вопрос о связях клетчатки голени с клетчаткой пограничных областей, так как они определяют пути распространения воспалительных процессов, затеков и гематом.

Эти связи следующие:

• вверху клетчатка поверхностного и глубокого клетчаточных пространств заднего мышечно-фасциального ложа голени непосредственно сообщается с клетчаткой подколенной ямки;

• внизу глубокое клетчаточное пространство заднего ложа голени переходит непосредственно в медиальный лодыжковый канал;

• по ходу малой подкожной вены (v. saphena parva) клетчатка поверхностной фасциальной щели вверху переходит в клетчатку поверхностного отдела подколенной ямки, а внизу – по боковым поверхностям Ахиллова сухожилия – в щелевидный промежуток глубокого фасциального клетчаточного пространства голени;

• клетчатка глубокой мышечно-фасциальной щели непосредственно продолжается в клетчатку канала Грубера (голенно-подколенного канала);

• вверху по ходу переднего большеберцового сосудисто-нервного пучка клетчатка передней мышечно-фасциальной щели связана с клетчаткой канала Грубера, а иногда – с клетчаткой подколенной ямки. Внизу клетчатка этой щели переходит в тыльное ложе стопы;

• клетчатка задней мышечно-фасциальной щели внизу непосредственно переходит в клетчатку лодыжкового канала и клетчатку, окружающую сзади голеностопный сустав;

• по ходу заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка клетчатка канала Грубера сообщается с клетчаткой подколенной ямки (проксимально) и клетчаткой лодыжкового, пяточного и подошвенного каналов (дистально);

• клетчатка передней межкостно - мышечной щели и наружного ложа голени через верхний мышечно-малоберцовый канал сообщается с клетчаткой подколенной ямки.

Важное значение в практическом отношении имеют особенности строения фасциальных лож голени. В связи с тем, что переднее и наружное фасциальные ложа являются костно-фиброзными, замкнутыми, неподатливыми к растяжению, то развивающиеся в них гематомы или флегмоны быстро ведут к сдавлению сосудов и нервов. Поэтому из голени при флегмонах и гематомах нередко возникают некрозы мышц. Это также создает благоприятные условия для развития анаэробной инфекции (А.Н. Максименков, 1944). При ранениях голени с развитием газовой инфекции затеки локализуются в межфасциальных и внутримышечных пространствах. Отсюда инфекция по ходу сосудисто-нервных пучков распространяется в клетчатку подколенной ямки.

Мышцы. Мышцы служат внутренними ориентирами при производстве хирургических доступов к сосудам, нервам и костям голени. Так, при доступе к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в верхней и средней трети голени внутренними ориентирами служат передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев стопы, в нижней трети – передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель большого пальца. При заднем доступе (производится в верхней трети голени) к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку внутренним ориентиром служит промежуток между головками икроножной мышцы. Сосудисто-нервный пучок находят после рассечения камбаловидной мышцы. Камбаловидная мышца является внутренним ориентиром при внутреннем доступе к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в верхней трети голени. При заднем доступе к малоберцовой кости внутренним ориентиром служит промежуток между наружной и задней группами мышц.

Мышцы голени определяют характер смещения отломков берцовых костей. При переломе обеих костей голени в верхней трети проксимальный отломок смещается резко кпереди под воздействием сокращения четырехглавой мышцы бедра, а дистальный – несколько кпереди в связи с тягой Ахиллова сухожилия, но располагается все равно кзади от проксимального отломка. Переломы костей голени в средней и нижней трети сопровождаются смещением проксимальных отломков кпереди и кнутри (тяга четырехглавой мышцы бедра), а дистальный – кзади и кнаружи (действие трехглавой мышцы голени через Ахиллово сухожилие под влиянием силы тяжести). Стопа при этих переломах опускается и ротируется кнаружи.

Практическое значение имеет и то, что при переломах костей голени в остром периоде смещение по длине отломков одной из костей возможно только тогда, когда сломана или вывихнута и другая кость голени. Если рентгенограмма области перелома не подтверждает этого, то следует искать перелом или вывих второй кости вдали от места перелома.

Смещения при изолированных переломах малоберцовой кости бывают незначительными и, главным образом, по ширине. Смещения по длине не наблюдается, так как неподвижная большеберцовая кость служит как бы внутренней шиной для сломанной малоберцовой кости.

СОСУДЫ И НЕРВЫ. Передняя и задняя большеберцовые артерии (a. tibialis anterior et posterior) участвуют в образовании окольного круга кровообращения при перевязке артерий голени. При лигировании задней большеберцовой артерии кровообращение в конечности ниже лигатуры восстанавливается за счет сильно развитого анастомоза на стопе, где конечные разветвления задней большеберцовой артерии через подошвенную дугу и другие более мелкие анастомозы непосредственно сообщаются с конечными разветвлениями передней большеберцовой артерии.

Коллатеральное кровообращение при перевязке передней большеберцовой артерии восстанавливается также через указанные выше анастомозы. В связи с хорошим развитием этих анастомозов перевязка передней или задней большеберцовой артерии на протяжении голени и в области голеностопного сустава не вызывает каких-либо осложнений.

Симптомокомплексы, возникающие при повреждении малоберцового и большеберцового нервов, изложены выше.

Гнойное воспаление большеберцовой кости распространяется по межмышечным, клетчаточным пространствам и костномозговому каналу.