Методическая разработка к занятию № 6 тема: «топографическая анатомия нижней конечности. Голень, Стопа».

Цель занятия:По областям изучить и отпрепарировать голень, стопу, коленный и голеностопный суставы. Особое внимание обратить на фасции и клетчаточные пространства голени и стопы. Пути распространения гноя при острых воспалительных заболеваниях голени и стопы. Детально изучить строение и проекцию большой и малой подкожных вен голени и их прикладное значение. Детально изучить медиальный лодыжковый, верхний и нижний мышечно-малоберцовый каналы.

Содержание занятия:

1. Проверка присутствующих на занятии.

2. Определение цели и задач занятия.

3. Теоретическая часть.

Перечень рекомендуемых вопросов:

1. Разобрать послойное строение подколенной ямки.

2. Синтопия основного сосудисто-нервного пучка подколенной ямки.

3. Пути распространения гноя из клетчатки подколенной ямки – назвать каналы и щели.

4. Перечислить сумки коленного сустава, их связь с полость сустава.

5. Перечислить связки коленного сустава.

6. Перечислить каналы голени и что в них проходит.

7. Перечислить завороты коленного сустава, их практическое значение.

8. Строение внутреннего и наружного лодыжечного каналов.

9. Перечислить мышечно - фасциальные ложа голени и что в них располагается.

10. Зарисовать поперечные срезы верхней, средней и нижней трети голени с разбором основных сосудисто-нервных образований.

11. Послойная топография тыла голени.

12. Каналы и клетчаточные пространства подошвенной поверхности стопы.

13. Пути распространения гноя на стопе.

14. Перечислить основные суставы стопы и их строение.

15. Особенности строения и топография подкожных вен голени и их практическое значение.

Теоретическая часть.

Прикладное значение данных об отдельных анатомических образованиях области коленного сустава.

Внешние ориентиры: основные внешние ориентиры области коленного сустава используются для нанесения проекционных линий при производстве доступов к сосудам, нервам и коленному суставу. На уровне суставной щели большеберцовый нерв (n. tibialis) проецируется на середине расстояния между мыщелками бедра, а малоберцовый нерв (n. peroneus communis) расположен на 1,5 поперечных пальца кнаружи от проекции большеберцового.

При срединном доступе к подколенной артерии и вене (a. et v. poplitea) основными внешними ориентирами служат контуры двуглавой (m. biceps femoris) и полуперепончатой (m. semimembranosus) мышц (сверху) и головки икроножной (m. gastrocnemius) мышцы (снизу), образующие соответственно верхний и нижний углы подколенной ямки. Кожный разрез проводится по биссектрисе этих углов. Контур портняжной (m. sartorius) мышцы служит основным внешним ориентиром при доступе к подколенным сосудам и большеберцовому нерву через ямку Жобера. Кожа рассекается по выпуклости портняжной мышцы. Внешним ориентиром при нижневнутреннем доступе к подколенным сосудам является углубление между большеберцовой костью и медиальной головкой икроножной мышцы в верхней трети голени. Кожный разрез наносится на 1-1,5 см кнутри от внутреннего края большеберцовой кости. Внутренний край двуглавой мышцы (m. biceps femoris) служит наружным ориентиром при латеральном доступе к общему малоберцовому нерву (n. peroneus communis). Разрез кожи наносится параллельно внутреннему краю двуглавой мышцы бедра, отступя на 1 см кнаружи от него. Узкое углубление между контурами латеральной головки икроножной мышцы и длинной малоберцовой мышцы (m. peroneus longus) служит наружным ориентиром для наружного подхода к дистальному концу подколенной артерии (a. poplitea) и начальному отделу большеберцовой артерии (a. tibialis).

При доступах к коленному суставу во время производства кожного разреза также используются различные внешние ориентиры.

Так, при разрезе к коленному суставу по Текстору основными ориентирами служат задние выступы обоих надмыщелков и верхний выступ бугристости большеберцовой мышцы.

При медиальном парапателлярном доступе основными ориентирами служат сухожилия прямой мышцы бедра, медиальный край надколенника и бугристость большеберцовой кости.

При выполнении латерального парапателлярного доступа в качестве внешних ориентиров пользуются наружным краем надколенника и бугристостью большеберцовой кости.

Наружные ориентиры значительно изменяют свое местоположение при травматических повреждениях области колена. Знание этих изменений помогает врачу поставить правильный диагноз. Так, при наружном вывихе надколенника (встречается чаще всего) выпуклость, образуемая им, пальпируется не спереди, а на наружной поверхности области колена. На месте отсутствующего надколенника имеется углубление.

При переднем вывихе голени мыщелки бедренной кости определяются под кожей задней области колена (задний нависающий выступ), а мыщелок большеберцовой кости образует переднюю выпуклость (передний ступенчатый выступ). При этом вывихе головка малоберцовой кости пальпируется несколько кпереди.

При заднем вывихе голени мыщелки бедренной кости пальпируются под кожей передней области колена (передний нависающий выступ), а мыщелки голени пальпируются под кожей задней области колена (задний ступенчатый выступ).

При внутреннем вывихе голени хорошо определяется внутренний мыщелок большеберцовой кости (образуется внутренний ступенчатый выступ), а наружный мыщелок бедренной кости резко выступает снаружи (наружный нависающий выступ).

При наружном вывихе голени, напротив, образуется внутренний нависающий выступ за счет внутреннего мыщелка бедра и наружный ступенчатый выступ, образуемый мыщелком бедренной кости.

При переломе надколенника с расхождением отломков на его месте определяются две выпуклости, между которыми прощупывается щель.

При переломе внутреннего мыщелка большеберцовой кости со смещением выпуклость, образуемая им, увеличивается и опускается книзу и кнутри, колено устанавливается в варусном положении. Напротив, при переломе наружного мыщелка большеберцовой кости увеличивается и смещается книзу и кнаружи выпуклость, образуемая головкой малоберцовой кости. При этом хорошо пальпируется наружный мыщелок большеберцовой кости, колено устанавливается в вальгусном положении.

Кожа, клетчатка, фасции.

В связи с тем, что кожа задней поверхности области коленного сустава тонкая, здесь часто производились втирания с целью введения в организм лекарственных веществ (ртутные и другие втирания). На передней поверхности в местах наибольшего давления в толще кожи и под ней имеются синовиальные сумки. Эти сумки могут нагнаиваться и служить источником флегмон. В связи с этим, они могут легко разрываться при скоплениях гноя. Учитывая то, что некоторые из них имеют сообщения с заворотами коленного сустава, гной может прорваться как в клетчатку подколенной ямки (параартикулярные флегмоны), так и в полость коленного сустава. Чаще всего с полостью коленного сустава сообщается верхняя надколенная сумка, сумка медиальной головки икроножной мышцы, сумка полуперепончатой и сумка подколенной мышцы.

Важное практическое значение имеют связи хорошо развитой жировой клетчатки подколенной ямки с клетчаткой пограничных областей. Сверху она сообщается с клетчаткой, окружающей седалищный нерв, а по ходу сосудов – с клетчаткой канала приводящих мышц бедра. Внизу клетчатка подколенной ямки связана с межфасциальными щелями голени. Спереди она непосредственно контактирует с задними заворотами коленного сустава и синовиальными сумками. Гной из подколенной ямки распространяется:

1. по клетчатке, сопровождающей седалищный нерв в область сгибателей бедра;

2. по ходу бедренных сосудов в канал приводящих мышц бедра;

3. из-под сухожилия двуглавой мышцы бедра на наружную поверхность коленного сустава и нижнюю поверхность бедра;

4. по ходу подколенной мышцы в пространство между икроножными и камбаловидной мышцами;

5. по ходу задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва в глубокое фасциальное ложе голени, а также в пространство между глубокой фасцией голени и камбаловидной мышцей;

6. по ходу передней большеберцовой артерии в переднее ложе разгибателей стопы;

7. на заднюю поверхность голени под поверхностный листок собственной фасции.

В подколенной ямке очень хорошо развита клетчатка, окружающая лимфатические узлы. Поэтому в ней могут образовываться аденофлегмоны, представляющие собой разлитые гнойные скопления, исходящие из лимфатических узлов. Клиническая картина аденофлегмон этой области зависит от того, какая группа лимфатических узлов поражена. При гнойном воспалении глубоких узлов (прилегают сзади к капсуле сустава) припухлость и флюктуация могут не определяться. Флегмона, исходящая из средней группы узлов дает полушаровидную припухлость и флюктуацию. Гнойное воспаление поверхностных лимфатических узлов часто сопровождается образованием подкожного абсцесса, благодаря наличию отверстий в собственной фасции.

Мышцы, сухожилия.

Эти анатомические образования служат внутренними ориентирами при выполнении доступа к сосудам, нервам и коленному суставу. Так, внутренними ориентирами служат при обнажении подколенного сосудисто-нервного пучка:

• через подколенную ямку – полуперепончатая и двуглавая мышцы бедра сверху и головки икроножной мышцы снизу;

• через ямку Жобера – большая приводящая мышца;

• нижневнутренним доступом – медиальная головка икроножной мышцы;

• задневнутренним доступом – полуперепончатая мышца и медиальная головка икроножной мышцы.

При обнажении общего малоберцового нерва латеральным подходом внутренним ориентиром является медиальный край двуглавой мышцы бедра.

При доступе к коленному суставу для его вскрытия внутренними ориентирами служат также мышцы и сухожилия. Передний край двуглавой мышцы является внутренним ориентиром при доступе к заднелатеральным заворотам сустава. Последние вскрываются тотчас кнаружи и ниже сухожилия большой приводящей мышцы.

В настоящее время широко применяется обходное шунтирование магистральных сосудов нижних конечностей при хирургическом лечении различных форм эндартериита, атеросклероза и аневризм. Большое практическое значение имеет выбор промежутков для наложения шунтов. Топографоанатомически обосновано использование следующих промежутков для этих целей. При бедренно-подколенном шунтировании канал для проведения шунта образуется в межфасциальном промежутке между поверхностной и широкой фасциями бедра по внутреннему краю портняжной мышцы. Подколенно-берцовый шунт предпочтительнее всего укладывать в межфасциальном промежутке между собственной и поверхностной фасциями голени между головками икроножной мышцы или вдоль внутренней головки её.

Сосуды. Практическое значение имеет тот факт, что подколенная артерия находится очень близко к бедренной кости. Поэтому при надмыщелковых переломах бедра, а также при манипуляциях внутри сустава хирургу следует помнить об этой топографо-анатомической особенности и возможности ранения подколенной артерии. Сосуды области колена, анастомозируя с ветвями бедренной и берцовых артерий, обеспечивают кровоснабжение голени при перевязке подколенной артерии. Окольное кровоснабжение при перевязке подколенной артерии (a. poplitea) восстанавливаются за счет анастомозов мышечно-суставных артерий колена (средняя артерия колена –a. genu media, латеральные и медиальные верхние –a. genu superior lateralis et medialis и нижние – a. genu inferior lateralis et medialis артерии) с ветвями бедренной артерии - (нисходящая артерия колена a. genu descendens, нисходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии –ramus descendens a. circumflexa femoris lateralis, 3-я прободающая ветвь глубокой артерии бедра –a. perforantes tercia ) и большеберцовой артерии (малоберцовая ветвь- a. peronea, задняя возвратная и передняя возвратная – a. recurents anterior et posterior a. tibialis- большеберцовой артерии).

Большое прикладное значение имеют данные о подразделении подколенной артерии на три отдела. Перевязка артерии в первом отделе (выше верхних суставных артерий) создает наилучшие условия для развития коллатерального кровообращения за счет включения большего числа сосудов из системы бедренной артерии и глубокой артерии бедра. Лигирование подколенной артерии во втором отделе (на уровне суставных артерий колена) сопровождается также достаточным развитием окольного кровообращения. Перевязка подколенной артерии в третьем отделе (ниже суставных ветвей) создает крайне неблагоприятные условия для развития коллатерального кровообращения.

Нервы. Практическое значение имеет знание симптомокомплекса при поражении различных нервов области колена. При поражении большеберцового нерва –n. Tibialis - возможно подошвенное сгибание стопы и пальцев. За счет преобладания разгибателей над сгибателями образуется «пяточная стопа». При этом больной может стоять на пятке, но не может встать на носок. Нарушается приведение стопы кнутри при поднимании её внутреннего края, стопа поворачивается кнаружи. Вследствие паралича червеобразных и межкостных мышц стопы пальцы приобретают «когтеобразное» положение. У такого больного наблюдается атрофия мышц задней поверхности голени, нарушается кожная чувствительность в области подошвы. При этой патологии характерны боли, возникновение каузальгии при ранениях, могут быть выражены трофические расстройства.

При поражении малоберцового нерва - n. peroneus- невозможно тыльное сгибание стопы и пальцев, отведение стопы и приподнимание её наружного края. Из-за преобладания сгибателей стопа свисает – «конская стопа». У таких больных появляется характерная походка – чтобы не задевать пола носком свисающей стопы, больной сгибает ногу в коленном суставе, выбрасывает стопу, ставя её носком, а затем наступает всей поверхностью подошвы, хлопая ею – перонеальная или «петушиная» походка.

Паралич общего малоберцового нерва- n. peroneus communis- сопровождается потерей чувствительности на наружной поверхности стопы. При этих поражениях боли и трофические расстройства незначительны.

Часто поражение бокового и медиального кожного нервов осложняется рефлекторным параличом разгибателей или сгибателей. Так, поражение бокового нерва икры имитирует клиническую картину поражения общего малоберцового нерва, а поражение медиального кожного нерва – клиническую картину поражения большеберцового нерва.

Практическое значение имеет тот факт, что в иннервации медиальной поверхности колена принимает участие кожная ветвь запирательного нерва, который иннервирует передне-медиальный отдел тазобедренного сустава. Поэтому при коксите могут наблюдаться иррадиирующие боли в коленном суставе, хотя последний не поражен. В результате этого можно допустить диагностическую ошибку, если одновременно с обследованием коленного сустава не обследовать тазобедренный.

Коленный сустав: практическое значение имеют образованные синовиальной оболочкой завороты коленного сустава, которые служат местами скопления гноя, крови и других патологических жидкостей. С топографо-анатомической точки зрения полость коленного сустава делится на передний (большой) и задний (меньший) отделы, сообщающиеся через две щели: по середине – между крестообразными связками и мыщелками и с боков – между боковой стенкой капсулы и каждым из мыщелков бедра. Кроме того, задний отдел связкой наружного мениска задней крестообразной связкой делится на два меньших размеров отдела. Набухшая при воспалении синовиальная оболочка может полностью перекрыть сообщение между этими отделами. Поэтому задние завороты в случае отграничения их от передних могут быть местами задержки гноя, в результате чего вскрытие сустава только передним разрезом может не обеспечить достаточного оттока гноя и потребуется нанесение дополнительных разрезов для вскрытия задних заворотов.

При гонитах травматического происхождения гной выходит из полости сустава через имеющиеся сообщения с синовиальными сумками (образуются периартикулярные флегмоны) и реже через слабые участки капсулы как в переднюю, так и в заднюю область коленного сустава (в подколенную ямку). В дальнейшем гной распространяется в различных направлениях. По данным Е.К. Архангельской, в 10-20% случаев полость коленного сустава может сообщаться с межберцовым сочленением (возникает гнойный гонит этого сочленения).

При манипуляциях внутри сустава хирург должен руководствоваться такими внутренними ориентирами, как крестообразные связки и мениски. Важным в практическом отношении является то, что при рассечении задней крестообразной связки имеется опасность ранения подколенной артерии, а при удалении наружного мениска – общего малоберцового нерва.