Перинатальное акушерство

Во многом зависит от особенностей родоразрешения. Кесарево сечение, производимое в интересах плода, снижает перинатальный травматизм и смертность в целом. Многие специалисты считают необоснованным дальнейшее увеличение числа кесаревых сечений. Однако, из зарубежной практики известно, что все «резервы» родоразрешения путем кесарева сечения исчерпывают при частоте операции 14-15%, после чего увеличение частоты кесарева сечения неоправданно.

Перинатальное акушерство во многом зависит от неонатологической помощи:

• Служба реанимации новорожденных

• П этап выхаживания

• Детские стационары.

Мировой опыт и опыт нашей страны свидетельствуют о необходимости организации непрерывного цикла лечения и выхаживания новорожденных.

Инфекция новорожденных носит преимущественно эндогенный (внутриутробный) характер.

Перинатальный центр

Призван концентрировать из соответствующего региона беременных высокого риска родов и перинатальной патологии. Наличие перинатального центра обеспечивает одно из основных правил профилактики материнской смертности – выявление групп высокого риска и направления таких женщин в наиболее квалифицированный акушерский стационар, где решается ряд проблем – интенсивная терапия, выбор оптимального метода родоразрешения.

Структура перинатальной смертности в РФ:

1. Внутриматочная асфиксия и гипоксия в родах – 40,42%

2. Синдром респираторных расстройств – 17,54%

3. Врожденные аномалии – 15,5%

4. Внутричерепная и родовая травма – 8,89%

5. Инфекции – 6,88%.

Основные направления всех перинатальных программ

1. Создание центров планирования семьи и подростковой службы

2. Подготовка женщин к беременности и родам

3. Качество обследования и наблюдения беременных

4. Создание диагностических центров

5. Создание медико-генетической службы

6. Массовый скрининг новорожденных на врожденные дефекты (гипотиреоз, фенилкетонурия)

7. Создание специализированных реанимационных отделений для выхаживания и лечения новрожденных.

Медико-генетическое консультирование

Показания

1. Случаи детей с врожденными пороками развития или наследственными заболеваниями.

2. Болезни обмена: фенилкетонурия, муковисцедоз, галактоземия, олигофрения

3. Системные заболевания скелета и соединительной ткани: ахондроплазия, несовершенный остеогенез и др.

4. Случаи в семье больного с любым синдромом или имеющего более 10 стигм дизэмбриогенеза

5. Случаи нервно-мышечных заболеваний

6. Случаи олигофрении, психических заболеваний

7. Случаи синдрома Дауна

8. Случаи ОАГА (Невынашивание, длительное бесплодие)

9. Старше 30 лет и младше 18 лет

10. Кровно-родственные браки

11. Действие неблагоприятных факторов во время беременности (радиация, медицинские препараты, вредное производство)

Фетальная хирургия внутриутробного плода

• Первая внутриутробная операция – заменное переливание крови выполнена при тяжелой гемолитической болезни плода путем кордоцентеза

• Пункция и опорожнение патологических скоплений жидкости в полостях плода (гидроторакс, асцит, гидроперикард)

• Внутриутробное лечение гидроцефазии – имплантация вентрикулоамниотического шунта для снижения внутричерепного давления

• Появление перикардиального выпота – пункция гидроперикарда

• Многоводие – лечебный амниоцентез

• Лигирование сообщающихся сосудов в пуповине или их лазерная коагуляция, выполняемая под эндоскопическим контролем

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ НЕВРОЛОГИЯ

• Необходимо уделить особое внимание внедрению в неонатальную клинику новых методов диагностики:

  • Нейросонографию

  • Церебральная сцинтиграфия

  • Доплерометрия

  • Электроэнцефалография

В рамках программы по перинатальной неврологии выполнены исследования по оценке состояния здоровья детей, рожденных женщинами после экстракорпорального оплодотворения.

Заслуживает внимания современная интенсивная терапия внутриутробной пневмонии: различные способы оксигенотерапии, подбор антибактериальной терапии, внутривенного введения иммуноглобулинов.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Особые трудности в изучении фармакокинетики во время беременности создает непредсказуемая индивидуальная чувствительность.

Во время беременности резко замедляется пассаж пищи и всасывание из желудка. Назначенные перорально препараты действуют намного медленнее, а во время родов вообще не действуют, так как прекращается всасывание из желудочно-кишечного тракта. При лечении ургентных состояний следует лекарства вводить парентерально.

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В среднем каждая беременная принимается 4-10 лекарственных веществ, не считая витаминов и препаратов железа.

Переход лекарств через плаценту

• Ультрафильтрация

• Простая и облегченная диффузия

• Активный транспорт и др.

Ультрафильтрация происходит при молекулярной массе вещества не более 100 Дальтон. Большинство лекарств, применяемых в акушерстве имеют молекулярную массу больше 100 Д, поэтому данный механизм не реализуется.

Процесс диффузии – переход вещества из области большей в область меньшей концентрации. С помощью такого механизма осуществляется трансплацентарный переход большинства лекарств. Облегченная диффузия отличается от простой тем, что равновесие концентрация химических соединений по обе стороны плацентарной мембраны наступает быстрее, чем это можно было бы ожидать на основании законов простой диффузии. Именно таким образом осуществляется переход от матери к плоду глюкозы. Вещества с меньшей молекулярной массой диффундируют быстрее, чем с большей. В основном лекарственные препараты имеют молекулярную массу от 250 до 500 Дальтон и проникают через плаценту довольно легко. Полипептиды и белки, имеющие большую молекулярную массу, приникают через плацентарную мембрану медленнее.

На проникновение лекарственных препаратов через плаценту оказывают влияние такие факторы, как:

• Жирорастворимость веществ

• Срок беременности

• Размер и форма молекул

• Степень ионизации

• Плацентарный кровоток

• Стадия развития плаценты

• Метаболизм лекарств в плаценте

• Суммарная поверхность плаценты и её толщина

Существенное влияние на трансплацентарный переход оказывается способность фармакологического препарата связываться с белками крови. Чем выше способность вещества к связыванию, тем медленнее оно диффундирует через плаценту. Так, антибиотик оксациллин, связывается с белками крови но 80-90%, образуя при этом прочные комплексы. Вследствие этого оксациллин проникает от матери к плоду в незначительных количествах. Тетрациклин, связывающийся с альбуминами всего на 25%, переходит через плаценту активнее, чем оксациллин.

Быстро проникают через плаценту некоторые вещества, применяемые для обезболивания: препараты для ингаляционного наркоза, барбитураты, анальгетики.

Обменная поверхность плаценты прогрессивно возрастает в процессе развития беременности и составляет перед родами 12-14 м². В то же время плацентарная мембрана по мере развития беременности истончается. В результате этого проницаемость плаценты человека прогрессивно возрастает вплоть до 35 недель беременности, а затем снижается вследствие процессов старения.

Интенсивность маточно-плацентарного кровообращения имеет большое значение. При его нарушениях наблюдающихся при тяжелых формах гестоза, экстрагенитальных заболеваниях и других осложнениях беременности, диффузия лекарственных препаратов значительно уменьшается.

Лекарственные вещества хорошо растворимые в липидах, легче проходят через плаценту, поскольку плацента является своеобразным липидным барьером. Поэтому все фармакологические агенты, имеющие высокую липидную растворимость (эфир, закись азота и др.) очень быстро проникают к плоду.

Переход препаратов через плаценту совершается более активно при быстром увеличении их концентрации в крови матери, как, например, при внутривенном введении.

Для характеристики степени перехода лекарственных препаратов через плаценту предложен такой показатель, как индекс проницаемости плаценты (ИПП) – это отношение концентрации лекарственного веществ в крови плода к соответствующей концентрации в крови матери, выраженное в процентах.

В среднем ИПП для большинства препаратов = 50%, что является отражением барьерных функций плаценты. Этот показатель может колебаться от 10 до 90-100%.

Известно, что физиологические изменения функции почек при беременности (увеличение плазмотока в 2 раза, скорости гломерулярной фильтрации на 70%) заметно сказываются на скорости выведения препаратов. При беременности значительно быстрее выводятся антибиотики (ампициллин, цепорин, гентамицин), сердечные гликозиды.