Экзогенные факторы:

• Физические

• Химические

• Биологические

Физические факторы:

• Температурные и механические воздействия

• Ионизирующее облучение (Япония >70% выкидышей, мертворождение, пороки развития скелета)

Химические факторы:

• Неполноценное питания

• Авитаминозы

• Лекарства

• Алкоголь

• Наркотики

• Никотин

Талидомидная лихорадка (в конце 60-х годов)

Алкогольный синдром плода

Никотиновый синдром плода – занимаются англичане. Страдает умственное развитие детей от курящих матерей. Проблема изучается.

Наркотический синдром плода

В клинической практике чаще всего пользуются классификацией аномалий развития по временному принципу:

Гаметопатии – повреждение половых клеток, связанных либо с мутациями наследственных структур, изменением числа хромосом, либо с перезреванием мужских и женских половых клеток. Эти пороки являются очень серьезными и, как правило, не сочетаются с жизнеспособностью (синдром Дауна – трисомия по 21 паре аутосом. Кариотип содержит не 46 хромосом, а 47, т.е. имеется третья хромосома номер 21. У таких детей имеет место недоразвитие ЦНС, отставание умственного и физического развития). Синдром Клайнфельтера, при котором у плода с 47 хромосомами – три половые хромосомы –ХХУ. У таких детей мужской тип, умственная отсталость, бесплодие.

Бластопатии – возникают в первые 2 недели с начала оплодотворения и охватывающие стадию дробления и раннюю гаструляции. К ним относятся: циклопия, сиреномелия (сращение нижних конечностей), сросшиеся близнецы.

Эмбриопатии – это пороки развития, возникающие в результате повреждения эмбриона. Нарушение морфогенеза с 16 дня по 8 неделю под влиянием лекарственных препаратов, авитаминозом, лучистой энергии, краснухи, алкоголя. Отсутствие органа или его части, недоразвитие или избыточное развитие, изменение формы и размеров органа, удвоение или слияние органов.

Фетопатии – пороки внутриутробного развития с 9 недель до рождения. Крипторхизм, диабетические эндокринопатии, гипотрофия.

Гипертермия – длительный подъем температуры (около 38,9⁰С) у женщин в период с 4 по 14 неделю (больные инфекционными заболеваниями и часто посещавшие сауну в I триместре беременности):

• Задержка роста

• Дефекты ЦНС:

  • Умственная отсталость

  • Микроцефалия

  • Гипотония мышц

• Аномалии лица

  • Гипоплазия или расщепление верхней губы и неба

  • Микрофтальмия

  • Микрогнатия и недоразвитие ушных раковин

• Малые аномалии конечностей:

  • Синдактилия (сращение пальцев)

Экстрагенитальные заболевания матери

Сахарный диабет. У детей рожденных женщинами с сахарным диабетом I типа в 22% случаев пороки развития сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта, ЦНС и костей скелета:

• Недоразвитие нижней части тела с гипоплазией нижнего отдела позвоночника и нижних конечностей

• Врожденные пороки сердца (ДМЖП)

Фенилкетонурия – генетическое заболевание:

• 92% - умственная отсталость

• 73% - микроцефалия

• 12% - врожденные пороки сердца

• 40% - низкая масса тела при рождении

Краснуха. При I месяце беременности – 50% аномалии развития плода. П месяц – 22%; Ш-IY – 6-10%. Во время родов – пневмония, энцефалит.

Синдром внутриутробного поражения плода вирусом краснухи:

• Пороки развития нервной системы:

  • Микроцефалия

  • Двигательная и умственная отсталость

  • Менингоэнцефалит

• Пороки развития сердечно-сосудистой системы:

  • Незнарещение артериального протока

  • Стеноз легочной артерии

  • Дефекты предсерно-желудочковой перегородки

• Дефекты зрения

  • Катаракта

  • Микроофтальмия

  • Патология сетчатки

  • Слепота

• Дефекты внутреннего уха вплоть до нейросенсорной глухоты

• Внутриутробная задержка развития плода

Цитомегаловирусная инфекция – 1-2% поражения плода:

• Микроцефалия

• Гидроцефалия

• Хориоретинит

• Гепатоспленомегалия

• Кальцинаты головного мозга

• Умственная отсталость

• Блокады проводящих путей сердца

• Петехии

Вирус простого герпеса 2 типа. Передача от больной беременной плода в 0,02%:

• Задержка роста

• Микроцефалия

• Хориоретинит

• Кальцинаты головного мозга

• Микроофтальмия

Токсоплазмоз. Внутриутробное заражение плода у 30% инфицированных беременных. Последствия инфицирования во время беременности:

• Самопроизвольный аборт

• Перинатальная смерть

• Врожденные аномалии плода

• Нарушение пренатального развития

• Физическая или умственная неполноценность ребенка

В тяжелых случаях – триада аномалий плода:

• Хориоретинит

• Гидроцефалия или микроцефалия

• Кальцинаты в головном мозге

Сифилис. Последствия внутриутробного инфицирования:

• Преждевременные роды или выкидыш

• Гибель плода

• Смерть 50% зараженных новорожденных

Врожденный сифилис – в течение первых 2-х месяцев жизни

• Сифилитическая пузырчатка

• Диффузный сифилитический инфильтрат (инфильтрация Хохдингера).

• В углах рта после заживления радиальные рубцы Робинсона-Фурньев

• Сифилитический насморк

• Псевдопаралич Парро

Поздний врожденный сифилис: от 5 до 14 лет. Триада Хатчинсона

• Паренхиматозный кератит

• Лабиринтная глухота

• Поражение зубов (зубы Хатчинсона – центральные резцы долотообразной формы)

Гуммозные поражения кожи и полости рта

Вирус ветряной оспы. 1-7 случаев на 10 000 беременностей. Трансплацентарная передача вируса плоду в 5% в I триместре и в 24% в конце беременности.

• Риск развития лейкоза

• Пороки развития до 20 недель

• Кожные пороки

  • Шрамики на коже

  • Везикулезные или геморрагические высыпания

• Костно-мышечная система

  • Гипоплазия верхних конечностей, нижней челюсти, грудной клетки

  • Рудиментарные пальцы

  • Косолапость

• Нервная система

  • Микроцефалия

  • Атрофия коры головного мозга и мозжечка

  • Кальцинаты в головном мозгу

  • Расстройства зрения (микроофтальмия, атрофия зрительного нерва, катаракта и хориоретинит)

• Функциональные нарушения:

  • Судороги

  • Задержка психомоторного развития

  • Непроизвольное мочеиспускание и дефекация

Эпидемический паротит – редко аномалии развития плода:

• Фиброэластоз эндокарда

• Пороки развития ушей и глаз

• Пороки развития мочеполовой системы

ЛЕКАРСТВО

М АТЬ ПЛАЦЕНТА ПЛОД

Печень

Первые 12 недель – тератогенное действие.

Первые 7 дней – предимплантацинный период

7-14 день – имплантация

21-42 день – плацентация

с 5 недели – органогенез

Известный бразильский генетик Эдуардо Кастильо составил декалог заповедей для профилактики врожденных дефектов:

1. Любая фертильная женщина может быть беременной

2. Пытайся завершить комплектование своей семьи пока ты молод

3. Осуществляй пренатальный контроль в установленном порядке

4. Сделай вакцинацию против краснухи до беременности

5. Избегай лекарственных средств (за исключением строго необходимых)

6. Избегай алкогольных напитков

7. Избегай курения и мест курения

8. Ешь хорошо и разнообразно, предпочитая фрукты и овощи

9. Спроси совета относительно профессиональных вредностей для беременности на своей работе

10. Если сомневаешься, проконсультируйся у своего врача или у врача специализированной службы.

Ежедневный прием 1 табл. Поливитаминного препарата с содержанием 0,8 мг фолиевой кислоты либо 1 таб отечественного препарата 1 мг фолиевой кислоты не менее чем за 1 мес до зачатия и не менее 8 недель беременности для профилактики врожденных пороков.

Оптимально: 2-3 мес до зачатия и первые 3 мес беременности. Элевит-пронаталь – 0,8 мг фолиевой кислоты.

Маркеры хромосомных аномалий плода по УЗИ:

I этапа (11-14 недель):

• Расширение воротникового пространства 2,5 мм и более.

• Отсутствие носовой кости (или гипоплазия)

• Задержка роста плода

• Изменение частоты сердечных сокращений (тахи- и брадикардия)

• Мегацистит

• Омфалоцеле

• Единственная артерия пуповины

• Укорочение верхней челюсти

• Дополнительные маркеты: укорочение длинных трубчатых костей, изменение длины ушной раковины, кисты сосудистого сплетения, пиелоэктазия, гиперэхогенные фокусы в полостях сердца, плацентарный объем

• Патологический кровоток в венозном протоке (доплерометрия)

Основные хромосомные аномалии, имеющие УЗИ проявления: трисомии 13, 18, 21, триплоидия, синдром Тернера.

П этапа (20-24 недели)

• Головной мозг: вентрикуломегалия, галопрзэнцефалия, микроцефалия, кисты сосудистого сплетения, агенезия мозолистого тела, синдром Денди-Уокера, аномальные формы головки – «лимон» и «клубничка», мозжечок – «банан».

• Аномалии лица: расщелины, микрогнатия, гипер- и гипотелоризм, микрофтальмия, протошизис, гипоплазия спинки носа и др.

• Аномалии сердца: врожденные пороки и гиперэхогенные фокуся в полостях сердца.

• Аномалии желудочно-кишечного тракта: атрезия пищевода, атрезия 12-перстной кишки; гиперэхогенный киечник

• Аномалии передней брюшной стенки: омфалоцеле, гастрошизис

• Пороки мочевыделительной системы: гидронефроз, мультикистозная дисплазия и агенезия почек

• Скелетные аномалии: укорочение бедренной и плечевой кости, синдактилия, полидактилия, клинодактилия, аномальная установка стоп и др.

• Симметричная форма задержки внутриутробного развития плода.

Инвазивные методы диагностики в пренатальном периоде

• Хорион (9,5-13 недель) и плацентоцентез (14-18 недель)

• Кордоцентез (22-26 недель - в/маточная пункция сосудов пуповины)

• Амниоцентез (на любом сроке) для лечения мало- и многоводия

Новое в УЗИ

• Трехмерное изображение сердца плода

• Ультразвуковая живопись – на экране жизнеделятельность плода в режиме реального времени.

• Трехмерная эхография

Риск рождения ребенка с хромосомной патологией в зависимости от показаний

Показания	Риск рождения ребенка с хромосомной патологией, в %
Возраст 35 лет и старше	2,2-3,1
Рождение предыдущего ребенка с синдромом Дайна или другими хромосомными аберрациями	1,0-2,0
Семейное носительство хромосомных перестроек	5-23,0
Привычное Невынашивание	1,0-2,0
Рождение предыдущего ребенка с множественными врожденными порока развития	3,0
Биохимические маркеры хромосомных болезней	4,0
УЗИ маркеры хромосомных болезней	11,3
Многогенные заболевания	1,0
Озабоченность состоянием плода	1,0
Прочие	1,0

При наличии инфицированности половых путей женщине необходимы деконтаминация. За период 2-3 мес до беременности целесообразно провести профилактическое лечение витаминами, микроэлементами, обязателен прием фолиевой кислоты (до 3 мг в сутки). Периконцепционная профилактика позволяет снизить частоту врожденных пороков нервной системы на 35-40%.

Пренатальное обследование целесообразно проводить в три этапа:

I этап - 10-14 недель – УЗИ помогает установить толщину воротникового хориона и особенности начального развития плода. Биопсия хориона (>35 лет, наличие пороков развития в семье), увеличение воротникового пространства от 3 мм.

П этап – 18-24 недели – альфа-фетопротеин и другие маркеры. УЗИ- врожденные пороки развития плода, патология плаценты, СЗРП, многоводие, маловодие. Кордоцентез, амниоцентез – цитогенетическая диагностика.

Ш этап – УЗИ + доплерография. КТГ- тем развития плода, врожденные пороки с поздним проявлением.