Раздел V. Регулирование отношений в системе медицинского страхования.

Содержит 3 статьи (с 26-й по 28-ю) и отражает вопросы:

• регулирование отношений субъектов медицинского страхования;

• их ответственность;

• права страховой медицинской организации на возмещение расходов.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности. Они являются самостоятельными хозяйственными субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Для работы в системе медицинского страхования медицинские учреждения должны пройти лицензирование и аккредитацию.

Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам ОМС и ДМС. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Проводят лицензирование – лицензионные комиссии.

Аккредитация – медицинского учреждения – определение его соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитации подлежат все медицинские учреждения и отдельные специалисты. Проводят ее аккредитационные комиссии. В зависимости от местных условий возможно объединение этих комиссий.

Аккредитованному медицинскому учреждению и отдельному специалисту выдается сертификат, утверждающий соответствие установленным профессиональным стандартам. Это должно способствовать повышению качества медицинской помощи и тем самым защите прав потребителей медицинских услуг.

Реформирование здравоохранения

Реформирование здравоохранения означает приспособить систему здравоохранения к условиям рынка.

Не вызывает сомнения, что российское здравоохранение нуждается в реформировании. Но без соответствующего правового обеспечения, без разработки фундаментальных федеральных законов, определяющих принципы деятельности национальной системы здравоохранения, любая реформа останется лишь благим пожеланием. Сейчас государственные расходы на здравоохранение составляют чуть более 3%, минимум 5% от валового внутреннего продукта. Создание кодексов законов в области охраны здоровья, охватывающих все сферы его правового регулирова-ния, одна из важных задач.

Негативные изменения в состоянии общественного здоровья, необходимость адаптировать имеющуюся систему здравоохранения к реалиям современных условий жизни потребовали принятия концептуального документа, в котором были бы отражены принципы дальнейшего развития здравоохранения в России. Таким документом стала Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, одобренная Постановлением Правительства РФ 5 ноября 1997 г. Реализация данной концепции должна была пройти в несколько этапов:

• с 1997 по 2000 г.

• с 2000 по 2005 г.

• с 2005 по 2010 г.

О ходе реализации концепции развития здравоохранения.

К 2000 г.:

1. Стабилизировалось финансирование отрасли, что связано с переводом здравоохранения по принципам медицинского страхования. Бюджетно-страховая медицина – модель.

2. Повысилась эффективность использования ресурсов.

3. Внедрение новых медицинских технологий позволило значительно увеличить объемы уникальных видов медпомощи населению (применение аппарата исскуственного кровообращения, аортальное шунтирование больных на гемодиализе, пересадке почек, костного мозга).

4. Утверждены и реализуются федеральные целевые программы (туберкулез, сахарный диабет, СПИД, вакцинопрофилактика и пр.).

5. Продолжается разработка основополагающих федеральных актов (законов).

Проблемы здравоохранения к началу XXI в.:

1. Высокие показатели смертности, инвалидности и заболеваемости населения.

2. Ухудшение показателей репродуктивного здоровья и здоровья новорожденных.

3. Сокращение масштабов медицинской профилактики.

4. Несбалансированность государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания и их финансового обеспечения.

5. Низкая эффективность использования имеющегося ресурсного потенциала системы здравоохранения.

6. Неудовлетворительная координация действий различных субъектов системы управления и финансирования здравоохранения (децентра-лизация).

Эти проблемы планировалось решить в период до 2005 г. В 2005 г. был утверждён Приоритетный национальный проект «Здоровье», реализация которого осуществляется в настоящее время.

Цель данного проекта – повышение доступности и качества медицинской помощи населению и улучшение труда работников отрасли, а также повышение престижа врачебной профессии.

Реализация Приоритетного национального проекта «Здоровье» направлена на улучшение состояния здоровья населения, развитие первичной медицинской помощи и профилактической медицины, пропаганду здорового образа жизни, повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи. Дальнейшее развитие проекта направлено на борьбу с основными причинами сверхсмертности мужского населения нашей страны, снижение сердечно-сосудистых заболеваний, травм и отравлений, снижение младенческой и материнской смертности.

Основные направления государственной политики в области охраны здоровья

Отмеченные направления можно представить в виде векторов реформ здравоохранения, т.е. путей перехода от сложившейся модели к перспективной:

• от стационарной помощи к амбулаторной;

• от специализированной помощи к общей;

• от объема медицинских услуг к их качеству;

• от роста числа врачей к качеству их работы;

• от жестко централизованной системы управления к разграничению полномочий центра и регионов;

• от лечения заболеваний к их профилактике;

• от бесправности пациентов к их правам и обязанностям.

Правовая основа

В проекте Федерального закона «О здравоохранении РФ», который должен быть несущей конструкцией стройной и цельной системы взаимосвязанных законов, Кодекс законов об охране здоровья населения должен включать следующие блоки:

• Надзорные законы, направленные на обеспечение безопасности условий жизни и среды обитания (о санитарно-эпидемическом благополучии населения, о питьевой воде, об охране атмосферного воздуха, о рациональной безопасности населения).

• Законы профилактической направленности (об иммунопрофилактике инфекционных болезней, о предупреждении распространения туберкулеза, СПИДа, о наркотических средствах и психотропных веществах, о качестве и безопасности пищевых продуктов, об ограничении курения табака и т.д.).

• Законы, защищающие права граждан на охрану здоровья (о правах пациентов, о защите прав потребителей, о рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств, о незаконном прекращении подачи электроэнергии учреждениям здравоохранения).

• Законы, определяющие права и ответственность медработников, ответственность юридических и физических лиц за правонарушения в сфере охраны здоровья (статьи в Уголовном кодексе и кодексе об административных правонарушениях, закон о страховании профессиональной ответственности медработников, законы о профессиональной медицинской этике (клятвы врача), закон о пенсиях за выслугу лет для всех медработников).

• Законы, регламентирующие деятельность национальной системы здравоохранения (основы законодательства РФ о регулировании частной медицинской деятельности, о лекарственных средствах и медицинских изделиях).

• Законы, регламентирующие деятельность финансирования здравоохранения (законодательство о медицинском страховании граждан, закон о бюджете, о тарифах фондов ОМС и бюджетах фонда ОМС, соответствующие статьи в налоговом кодексе).

• Законы, регламентирующие отдельные виды медицинской деятельности (о психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании, о донорстве крови и ее компонентов, о трансплантации органов и тканей человека).

Кричащие проблемы здравоохранения и здоровья населения

1. Высокая заболеваемость социально значимыми болезнями: туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция, гепатиты, психические заболевания, алкоголизм, наркомания.

2. Все увеличивающийся разрыв между потребностью населения в медпомощи и финансовыми ресурсами, направленными на здравоохранение.

3. Нарушение ст. 41 Конституции РФ, провозглашающей права граждан на бесплатную медпомощь.

4. Почти полный отказ государства от ответственности за охрану здоровья народа и состояния здравоохранения и перекладывание ее на Минздрав РФ, региональные органы здравоохранения, фонды и страховые компании.

5. Серьезные проблемы восстановления вертикали управления учреждениями здравоохранения.

6. Низкая социальная защищенность медицинских работников.