Принципы здравоохранения рф

Стратегия охраны здоровья и здравоохранения должна базироваться на реформированных принципах охраны здоровья и здравоохранения. И прежде всего базисный принцип: определение и удовлетворение оптимального уровня потребности населения в охране и улучшении общественного здоровья на основе установления системы социальных нормативов уровня и качества охраны здоровья, медицинской помощи:

1. Ответственность общества и государства за охрану и укрепление здоровья населения, создание общественной системы, интегрирующей деятельность учреждений и организаций всех форм собственности, всех форм и структур (государственных, муниципальных, частных, страховых и др.), гарантирующей охрану и укрепление здоровья населения.

2. Обеспечение со стороны государства и общества всех граждан общедоступной, квалифицированной медпомощи, бесплатной по ее основным видам.

3. Сохранение и развитие социально-профилактического направления охраны и укрепления здравоохранения на основе санитарно-гигиенических, противоэпидемических, общественных и индивидуальных мер формирования здорового образа жизни, охраны и воспроизводства здоровья здоровых.

4. Личная (персональная) ответственность за свое здоровье и здоровье окружающих.

5. Интеграция охраны здоровья в комплексе мер (программ) по защите, охране окружающей среды, экологической политике, демографической политике.

6. Сохранение и развитие планирования (программирование) в соответствии с целями (целевое планирование) и задачами развития общества и государства, стратегии здравоохранения как отрасли государства и функции общества на основе междисциплинарного подхода.

7. Интеграция науки и практики здравоохранения. Использование достижений науки в практике здравоохранения.

8. Развитие медицинской самодеятельности – участие населения в охране здоровья.

9. Охрана и улучшение здоровья как интернациональная задача, глобальная проблема, сфера международного сотрудничества.

10. Гуманизм медицинской профессии, соблюдение норм и правил врачебной этики и медицинской деонтологии.

Из всех перечисленных принципов главным остается социально-профилактическое направление.

На реализации этих и других принципов основывается концепция развития здравоохранения.

Здравоохранение нашей страны прошло сложный исторический путь развития. В течение нескольких десятилетий развитие здравоохранения шло экстенсивным путем, что было в значительной степени оправдано. Однако в 70–80-е годы ХХ в. в связи с новыми условиями социально-экономического развития страны необходимо было перевести здравоохранение на новый режим функционирования, но в силу целого ряда причин этого не было сделано. Форма хозяйствования в здравоохранении отражала в условиях командно-административной системы ее основополагающие черты. Во-первых, это иерархическая многоуровневая подчиненность; во-вторых, определение на уровне высших звеньев управления целей развития ЛПУ и путей их достижения; в-третьих, текущая координация и текущий контроль деятельности нижестоящих звеньев; в-четвертых, доведение до ЛПУ обязательных к исполнению адресных плановых заданий, к выполнению которых привязывалась система оценки и стимулирования. Все это приводило к следующим последствиям: хроническая нехватка финансовых средств, неэффективное использование имеющихся ресурсов, недостаточные материальные стимулы, отсутствие возможности здравоохранения влиять на факторы определяющие условия жизни людей и их здоровья. В 80-е годы в нашей стране сложился своеобразный кризис здравоохранения, который проявлялся особо остро по следующим направлениям:

1. Кризис здоровья – 20 лет назад группа здоровых составляла 30% от общего населения, теперь – не больше 20%. Больше 25% населения ежегодно госпитализировалось. Из 100 родившихся 11 имеют дефект физического и психического состояния. Снизилась средняя продолжительность жизни.

2. Кризис финансирования – в начале 70-х расходы на здравоохранение составляли около 10% от ВНП, теперь они составили 3% от ВНП.

3. Кризис материально-технической базы.

4. Кризис кадров.

Принятое в 1989 г. Положение о новом хозяйственном механизме здравоохранения было направлено на преодоление этих негативных моментов. Предполагалось, что по мере готовности ЛПУ перейдут на новые условия хозяйствования в 90–91-е годы. В этом положении были определены общие принципы и формы работы ЛПУ на основе применения экономических методов управления и перехода, преимущественно, к территориальному принципу управления здравоохранения. Необходимо отметить, что концепция, заложенная в этом документе, в малой степени учитывала специфику здравоохранения. В литературе достаточно подробно освещены подожительные и отрицательные стороны внедрения нового хозяйственного механизма здравоохранения. В целом сделанные в этом направлении шаги были правильными, однако резкая смена приоритетов в развитии страны, переход на рыночные рельсы, принятие закона «О медицинском стра-ховании граждан в РФ» в значительной степени потребовали новых подходов к дальнейшему развитию всей системы охраны здоровья населения. Это новые экономические отношения в здравоохранении в условиях рынка, т.е. создание такой системы охраны здоровья и социального обес-печения, которая реально гарантировала бы всем жителям РФ свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь, не зависимо от социального положения и уровня доходов. Естественно, переход к медицинскому страхованию порождает значительное количество проблем. Важной проблемой является разработка методик технико-экономичес-кого обоснования соответствующих услуг. Такие методики необходимы страховым медицинским компаниям для прогнозирования своего развития с целью обеспечения рентабельности своей деятельности, органам управления здравоохранением и Госстрахнадзора РФ для разработки адекватных мер регулирования рынка страховых медицинских услуг.

Страхование является одним из основных способов, к которым прибегают люди и различные предприятия для снижения потерь от рисковых ситуаций.

Механизм страхования включает в себя объединения рисков и их распределение. В то же время возникает своеобразное противоречие. С одной стороны, страхование отражает природу рыночных отношений, а с другой – в определенной степени деформирует спрос и предложение медицинских услуг. В частности, если человек знает, что страховая компания оплатит 80% стоимости пребывания в больнице за каждый дополнительный день, он может оставаться и дальше в ней, хотя уже в этом не нуждается. И он не будет слишком возражать, если больница назначит цену за один день в 1000 рублей вместо 900 рублей, зная, что большая цена обойдется ему только в 20 рублей. Можно предположить, что врачи, зная, что пациенту не придется платить полностью по счету, прописывая дорогое лекарство, будут меньше колебаться.

Страхование затрагивает не только количество медицинских услуг, т.е. спрос, но и деятельность человека по «поддержанию своего здоровья». Возникает определенная альтернатива между страхованием и стимулированием различных субъектов рынка медицинских услуг.

Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая медицинскую помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Такая социальная защита может быть реализована путем создания в едином порядке специализированного фонда, в формировании которого принял участие, в конечном счете, каждый гражданин.

В этом случае медицинское страхование принимает форму обязательного.

Социальный характер обязательного медицинского страхования, позволяя каждому гражданину получать одинаковую медицинскую помощь, достигается неравным вкладом каждого в создание денежного фонда на оплату помощи.

Другими словами, богатый платит за бедного. Именно в этом проявляется принцип общественной солидарности, по которому построена система обязательного медицинского страхования во многих европейских государствах.

В демократических государствах вопрос о всеобщей доступности медицинской помощи основывается на свободном индивидуальном выборе, т.е. является результатом гражданского согласия и имеет под собой прочную экономическую, социальную и политическую основу.

Под экономической основой понимают достаточно высокий уровень личных доходов: готовность перераспределять часть средств в пользу менее удачливых сограждан, это органично вытекает из высокого уровня собственного благосостояния. Социальный фундамент означает, что решения, принимаемые людьми в общественной сфере, формируются их собственными убеждениями. Политической основой общественного договора являются институты законодательной и исполнительной власти, которые придают общественному договору форму закона и реализуют его в политике правительства. При этом и законодательная, и исполнительная власть подконтрольны избирателям.

Социальное страхование, в том числе и обязательное медицинское, по своей природе является бесприбыльным. Страховая деятельность осуществляется на основе самоокупаемости и возвращения возникшей прибыли в фонды развития страховой системы. В большинстве стран государство освобождает такие системы от уплаты налогов, предоставляет иные льготы.

В то же время страхование, в том числе и медицинское, относится к области рыночной деятельности. А рыночное поведение характеризуется, прежде всего, производством товаров и услуг (а страховые услуги являются товаром). Коммерческое медицинское страхование может осуществляться исключительно в добровольной форме.

При добровольном медицинском страховании можно говорить о гарантированной страховой материальной защите только тех граждан, которые являются застрахованными по индивидуальному или коллективному договору добровольного страхования, за счет взносов, уплачиваемых из личного дохода или прибыли предприятий. Кроме того, размер страхового взноса зависит от тарифов на те медицинские услуги, которые необходимы для данного контингента и предоставляются по конкретному договору, конкретным медицинским учреждением.

Необходимость в обязательном медицинском страховании возникает тогда, когда государство признает, что потребность его граждан в здоровье имеет общественное значение для всего уклада жизни и дальнейшего развития общества. Однако, не имея в государственном бюджете средств для защиты определенного уровня удовлетворения этой потребности, используется для этой цели обязательное страхование, т.е. на основе обязательного медицинского страхования производится финансирование тех мероприятий по охране здоровья, которые считаются важными для всего общества.

Основные понятия

Страховать – значит предохранять от чего-то неприятного, нежелательного, оберегать, обеспечивать безопасность. В современном обществе страхованием принято называть предотвращение материальных потерь путем выплаты взносов учреждению, которое называется страховой организацией и берет на себя обязательство возместить возможный ущерб в специально оговоренных случаях. Страхование может осуществляться государственными и негосударственными страховыми организациями, быть добровольным и обязательным. Практически все государства берут на себя обязанность осуществлять социальное страхование граждан.

Социальное страхование включает в себя гарантию права на труд, заработок и справедливое распределение общественного продукта. Социальное страхование предоставляет собой гарантированную законом социальную защиту, возмещение убытков, а также оказание социальной помощи и услуг.

Социальное страхование – это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся:

• болезнь;

• несчастный случай;

• потеря трудоспособности;

• материнство;

• старость;

• безработица;

• смерть родственников.

До настоящего времени в нашей стране не существовало единой системы социального страхования. Его проблемы решались учреждениями социального обеспечения, здравоохранения, профсоюзными организациями.

В настоящее время законодательными органами рассматриваются законы, предусматривающие серьезную реформу социального страхования.

Страхование здоровья имеет непосредственное отношение как к системе обязательного социального страхования, так и к системе добровольного страхования, которое осуществляется государственными и негосударственными страховыми организациями.

В комплексное страхование здоровья входят:

• оплата медицинской помощи;

• оплата профилактических мероприятий (предотвращающих страховой случай – болезнь, нетрудоспособность, смерть);

• возмещение потерь дохода при временной нетрудоспособности и инвалидности;

• страхование жизни.

В последнее время в экономики развитых стран в систему полного комплексного страхования здоровья включаются проблемы формирования здорового образа жизни (ЗОЖ) и охрана природы.

Медицинским страхованием называют страхование на случай необходимости получения медицинской помощи, которое может осуществляться в материальном выражении (в виде организации медицинского обслуживания за счет средств медицинского страхования) и в денежном выражении (в виде выплаты пособий для оплаты полного или частичного возмещения средств, затраченных застрахованными на оплату медицинской помощи).

Субъекты медицинского страхования

В медицинском страховании существуют четыре относительно самостоятельных субъекта, отношения между которыми определяются договорами:

Страховщик – страховое учреждение, собирающее страховые взносы, формирующее страховые фонды, обеспечивающее из этих фондов оплату медицинских услуг и другие виды денежных и материальных возмещений, предусмотренные договорами.

Страхователь – лицо (учреждение или предприятие), вносящее по договорам со страховщиком взносы в страховые фонды, обеспечивающее медицинское страхование.

Застрахованные – лица, которым обеспечивается медицинское обслуживание и другие виды материального и денежного возмещения, предусмотренные договорами о медицинском страховании.

Исполнители медицинских услуг – медицинское учреждение (предприятия), самостоятельно практикующие врачи, обеспечивающие медицинское обслуживание застрахованных в соответствии с договорами и получающие оплату своих услуг страховщиками из фондов медицинского страхования.

Организатором медицинского страхования является страховая организация (страховщик). Страховая организация заключает договор со страхователем, от которого получает страховые взносы, выдает страховые полисы застрахованным, в соответствии с которыми застрахованные получают медицинскую помощь, заключает договоры с медицинскими учреждениями и самостоятельно практикующим врачом, в соответствии с которыми исполнители медицинских услуг оказывают медицинскую помощь застрахованным и получают оплату своей работы.

Страховые организации участвуют в формировании цен на медицинские услуги и контроле за их качеством.

Страховые организации устанавливают страховые тарифы, в соответствии с которыми осуществляется медицинское страхование отдельных граждан и групп населения. Страховые тарифы должны обеспечивать оплату медицинских услуг застрахованным и прямой доход страховых организаций.

Помимо прямых доходов, используя свободные средства, страховые организации получают доход за счет дивидендов с ценных бумаг, банковских вкладов, прибылей промышленных и иных предприятий, в формировании которых страховые организации принимают участие. В зависимости от использования доходов страховые организации могут считаться коммерческими или некоммерческими.

Виды медицинского страхования:

• Обязательное медицинское страхование (ОМС).

• Добровольное медицинское страхование (ДМС).

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является частью социального страхования, гарантирует большинству населения стран, в которых оно существует, социальную защиту в виде определенного набора медицинских услуг, оплачиваемых из фондов медицинского страхования. Как правило, ОМС осуществляется государственными и негосударственными некоммерческими организациями и контролируется государством. Для ОМС характерны:

• массовый характер;

• гарантированный минимум медицинских услуг;

• государственная или контролируемая государством организация;

• подчинение основным целям системы здравоохранения.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) может быть самостоятельным и дополнительным, являясь дополнением ОМС. Оно может быть индивидуальным и групповым. Оно осуществляется чаще коммерческими страховыми компаниями, на основании различных пакетов страховых программ, по дифференцированным тарифам, с использованием возрастного страхования (как правило, по более высоким тарифам).

Средства добровольного страхования могут включаться в оборот в интересах как страховой организации, так и застрахованных и страхователей.

Добровольное страхование осуществляется в групповых и индивидуальных целях и одновременно в интересах общества в целом, снимая часть финансового бремени с общественной системы здравоохранения и обеспечивая высококачественное медицинское обслуживание отдельных групп населения, более сервисное, чем в рамках ОМС, менее дорогое, чем полная частная оплата медицинских услуг. Часть средств ДМС может возвращаться страхователем или застрахованным в качестве премии за здоровый образ жизни и сохраненное здоровье, стимулируя заботу о сохранении и укреплении здоровья в интересах общества табл. 1.1).

Таблица 1.1

Сравнительный анализ основных отличительных особенностей добровольного и обязательного медицинского страхования

№ п/п	Добровольное медицинское страхование	Обязательное медицинское страхование
1	Коммерческое	Социальное (некоммерческое)
2	Часть страхования как финансово-коммерческая деятельность, относящаяся к личному страхованию	Часть системы социального страхо-вания
3	Регламентируется законами «О страховании» и «О медицинском страховании»	Регламентируется законом «О медицинском страховании» граждан РФ и законами о социальном страховании
4	Правила страхования определяются страховыми организациями	Правила страхования определяются государственными структурами
5	Индивидуальное или групповое	Всеобщее или массовое
6	Осуществляется страховыми организациями различных форм собственности	Осуществляется государственными организациями
7	Страхователи – юридические и физические лица	Страхователи – работодатели, государство (органы местной исполнительной власти)
8	Источник средств: личные доходы граждан, прибыль предпринимателей (в 1996 г. – 1% себестоимости)	Источник средств: взносы работодателей, включаемые в себестоимость продукции, государственный бюджет
9	Программа (перечень услуг) определяется договором страховщика и страхователя	Программа (гарантированный минимум услуг) определяется МЗРФ, утверждается местными (территориальными) органами власти
10	Тарифы устанавливаются договором	Тарифы устанавливаются соглашением сторон приведущей роли органов государства
11	Доходы могут быть использованы в любой коммерческой и некоммерческой деятельности	Доходы могут быть использованы только для развития основной деятельности – медицинского страхования

Принципиально эти два вида страхования отличаются, но имеют право на существование в новых экономических условиях и должны быть использованы в интересах повышения уровня общественного здоровья, здравоохранения.

Комплексное (полное) страхование здоровья предполагает:

• больничное страхование (стационарное и амбулаторно-поликли-ническое, включая оплату оперативных вмешательств);

• лекарственное страхование (обеспечение лекарствами за счет страховых фондов);

• стоматологическое страхование;

• профилактическое страхование;

• реабилитационное страхование;

• страхование на случай несчастного случая, травмы;

• страхование на случай временной утраты трудоспособности;

• страхование на случай стойкой утраты трудоспособности;

• репродуктивное страхование женщин;

• экологическое страхование;

• страхование детей от несчастных случаев;

• страхование жизни (по достижении какого-то возраста выплачивается страховка).

Правовые основы (они являются ведущими) медицинского страхования включают следующие основные документы:

• Конституцию РФ.

• Основы законодательства РФ по охране здоровья населения.

• Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 28 июня 1991 г.

• Закон «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 2 апреля 1993 г.

• Закон «О страховании» от 27 ноября 1992 г.

• Постановление правительства РФ «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 23 января 1992 г. № 4.

• Постановление правительства РФ «О мерах по выполнению закона РФ «О внесении изменений и дополнений в закон РФ о медицинском страховании» от 11 октября 1993 г. № 1018.

Есть еще ряд постановлений Парламента и Правительства РФ, нормативных документов отраслевого и территориального значения, имеющих значение для введения медицинского страхования.

Для создания устойчивой системы медицинского страхования необходимо минимум 4 основы:

• правовая (юридическая) – ведущая;

• экономическая;

• организационная;

• социально-психологическая.

Основные этапы развития медицинского страхования

Медицинское страхование имеет длительную историю, уроки которой полезны и в настоящее время, в условиях возрождения рыночной экономики и необходимости адаптации к ней системы здравоохранения. В условиях рыночных отношений товару, который производит медицинское учреждение, необходимы платежеспособные покупатели. Основным товаром, производимым медицинскими работниками, являются медицинские услуги. Кроме того, к медицинским товарам можно отнести: медицинские технологии, информацию, предметы медицинского назначения, лекарства.

В развитии отечественного медицинского страхования выделены следующие периоды:

• До 1912 г. – период добровольного медицинского страхования.

• 1912–1917 гг. – введение ОМС в царской России.

• 1917–1919 гг. – период рабочей страховой медицины.

• 1921–1929 гг. – возрождение медицинского страхования в системе социального страхования в условиях нэпа.

• 1930–1991 гг. – сохранение отдельных элементов медицинского страхования в системе советского социального страхования под эгидой профсоюзов.

• С 1991 г. – возрождение медицинского страхования в системе общественного (бюджетно-страхового) здравоохранения на основе закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

Закон о медицинском страховании

В связи с переходом в России к рыночной экономике и плюрализму форм собственности на средства производства вновь возникли проблемы реформы социального страхования и введения медицинского страхования как элемента социальной защиты населения в области охраны здоровья.

Цель медицинского страхования – сохранение и укрепление здоровья народа, создание экономической ответственности и заинтересованности в этом граждан, а также предприятий, учреждений, организаций, гарантирование гражданам квалифицированной медицинской помощи за счет накопленных средств, финансирование профилактических мероприятий.

Закон сохраняет бесплатность основных видов медицинской помощи за счет медицинского страхования, обеспечивая введением ОМС социальную защиту населения в области здравоохранения в новых экономических условиях.

• Закон «О медицинском страховании граждан РСФСР», был принят 28 июня 1991 г. (зачитать раздел закона, с.97–100).

• Постановление правительства РФ № 41 от 23 января 1992 г. «О мерах по выполнению закона РСФСР «О медицинском страховании граждан РСФСР», позволяющее перейти к практической реализации закона.

• Приказ № 93 МЗ РСФСР «О мерах по выполнению закона РФ «О медицинском страховании граждан РСФСР» от 20 марта 1992 г.

Основой организации ОМС является – базовая программа ОМС, разработанная МЗ и утвержденная Советом министров России. На основе базовой программы, исходя из местных условий, разработаны территориальные программы ОМС. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Страхователями – оплачивающими ОМС путем заключения договора и внесения соответствующих взносов в фонд медицинского страхования страховой организации, для работающего населения являются предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий (при этом средства для страхования работников бюджетных организаций и временно неработающих предприятий выделяются из государственного бюджета).

Страхователем неработающего населения является местная администрация. Средства ОМС неработающего населения выделяются из государственного бюджета соответствующего уровня.

Размер взносов на ОМС определяется стоимостью программы.

Для предприятий он устанавливается в процентах от фонда оплаты труда (3,6%) и влияет на себестоимость производимой продукции и ее цену. Повышение цен на товары и услуги при введении ОМС не столь значительно, а выгода для здравоохранения несомненна, так как механизм взимания взносов обеспечивает здравоохранению гарантированный источник финансирования в условиях постоянно меняющихся цен, заработной планы и инфляции.

Программа и тарифы ДМС (индивидуального и группового) определяются договорами. Взносы при групповом страховании за счет предприятий выплачиваются из прибыли, от наличия и размеров, которой зависят возможности ДМС.

Застрахованные граждане получают документ – страховой медицинский полис, который подтверждает их право на получение медицинских услуг в соответствии с договорами ОМС и ДМС.

Система медицинского страхования предоставляет гражданам право на:

• Обязательное и добровольное медицинское страхование.

• Свободный выбор медицинской страховой организации.

• Свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.

• Получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе и вне постоянного места жительства.

• Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса.

• Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

• Возвратность части страховых взносов при ДМС, если это определено условиями договора.

Реализация отражаемых в законе прав граждан зависит от хода и результатов экономической и правовой реформы.

Медицинское страхование не является единственным источником финансирования здравоохранения и единственной формой его организации.

Предусмотрено введение бюджетно-страховой модели здравоохранения с сохранением и развитием всех возможных форм его организации и финансирования, не противоречащих законам России.

Статьи закона