3.1. Анамнез болезни.

Подробно изучаются: а) начало заболевания, б) первые признаки его, в) возможные причины, г) течение и развитие заболевания. Особое внимание уделяется начальным симптомам и причинам его. Следует проанализировать связь начала заболевания и дальнейшего течения с воздействием неблагопри­ятных факторов (переохлаждение, тепловое воздействие, профессиональные вредности, отрицательные эмоции, нарушение режима питания, сна), с вред­ными привычками и пр. Описывается медицинская помощь, которая оказы­валась больному до поступления в клинику, назначаемые лекарственные препараты с указанием лечебного эффекта или другие методы лечения, дис­пансерное наблюдение. Изучаются содержание самолечения, если имело оно место, лечение с ис­пользованием средств и методов народной медицины, а также нетрадицион­ных методов (у знахарей, экстрасенсов и др.). Описывается последнее ухуд­шение состояния (или обострение заболевания), его клиника, предпринимае­мое лечение. Состояние трудоспособности. Отмечаются причины, послу­жившие показанием для госпитализации. Следует считать обязательным изу­чение имеющейся у больного медицинской документации – амбулаторной карты, выписок из историй болезни с описанием результатов лабораторных, инструментальных методов обследования и заключений консультантов. Кри­тически отнестись, с преемственностью, но не с абсолютным доверием к ра­нее поставленному у больного диагнозу. Изучается эпидемиологическая ха­рактеристика начала заболевания. Рассматривается как из­менилась трудоспособность больного с возникновением заболевания, а также его активность в быту.

В анамнезе заболевания в хронологическом порядке должны найти от­ражение начало и развитие всех ведущих жалоб.

Необходимо распознать заинтересованность больного в возможно преднамеренном освещении его заболевания, т.е. наличие симуля­ции, равно как и диссимуляции, а также возможную забывчивость его, ошибки памяти, отсутствие наблюдательности и пр. Пациенты молодого возраста склонны к диссимуляции, т.е. к неполной информации о симптомах своего заболевания, к сокрытию их, а пожилого и старческого – к агравации симптомов (гл.VIII).

При описании высказываемых больным признаков заболевания необ­ходимо подбирать слова и выражения, которые бы полно и возможно точно, но кратко отражали содержание патологии при трансформации бытовой тер­минологии в медицинскую. Задавая вопросы больному, необходимо терпе­ливо выслушивать рассказ больного как о болезни, так и о жизни. Этим пре­дупреждается превращение расспроса больного в допрос, создаются условия, располагающие больного к более полному и подробному изложению сведе­ний о своем заболевании.

Написание анамнеза заболевания – это не протокольное повествование вольного изложения произнесенных устами больного сведений, а творчески, активно переработан­ное, клинически осмысленное изложение фактов в их взаимосвязи, позво­ляющее прийти к заключению, в котором было бы представлено суждение о характере заболевания (острое, затяжное, хроническое), о его начале (острое, медленное, с наличием инкубационного периода), о течении (прогресси­рующее, непрогрессирующее, рецидивирующее и др.), о наличии осложне­ний, об эффективности проводимого лечения, о причинных факторах, спо­собствующих возникновению заболевания равно как и его обострению (ре­цидиву) и прогрессированию.

3.2. Анамнез жизни.

3.2.1. Изучаются где и когда родился, доношенным или недоношен­ным, материально-бытовые условия, развитие в детстве и во время учебы в школе, успеваемость, занятия физкультурой и спортом, служба в ар­мии. Описываются условия труда и быта в начале трудовой деятельности и в течение всей последующей жизни больного, состав семьи, квартирные усло­вия, психо-социальная характеристика. Необ­ходимо обратить внимание на наличие профессиональных вредностей, нару­шений режима питания, наличие смены климато-гео­графических зон проживания, в том числе пребывание в экологически неблагоприятных зонах. У женщин - начало и характер менструаций, регулярность их, время последней менструации, по­ловая жизнь, беременность, аборты, роды, их течение, климакс.

Зало­гом успеха изложения анамнеза жизни является уход от формализма. В одних случаях такие данные, как социальное происхождение, развитие в детском и отроческом возрасте, спо­собность к учебе в школе, профессиональная деятельность, начало половой жизни, время вступления в брак и другие данные не имеют существенного значения, подробное выявление их нецелесообразно, в других случаях они заслуживают особого внимания. Степень полноты описания их должна индивиду­ально варьировать, что определяется предположением о возможной роли их в возникновении и развитии конкретного заболевания.

3.2.2. Перенесенные заболевания. Перечисляются в хронологическом порядке с указанием возраста, с описанием особенностей течения, проведен­ным лечением, в том числе санаторно-курортным. Отмечаются профилакти­ческие мероприятия, обследования, их результаты. Выявляется наличие в прошлом травм, ранений, операций, их осложнений. Изучается наличие в прошлом как у больного, так и его родственников туберкулеза, сифилиса, эндокринных заболеваний, злокачественных новообразований, аллергиче­ских заболеваний, тех или иных реакций на введение вакцин и сывороток, непереносимость больным медикаментов.

3.2.3. Вредные привычки. Курение: начало (возраст), количество – 10, 20, 30 и более папирос в сутки, длительность. Употребление алкоголя: редко - 1 раз в 3-6 мес., часто – 1 раз в мес., регулярно – еженедельно, систематиче­ски – несколько раз в неделю. Другие вредные привычки (употребление наркотиков).

3.2.4. Наследственность. Изучается с изображением ввиде схемы по мужской и женской родословным (генеалогическим) ветвям больного с об­щепринятыми в генетической терминологии условными обозначениями (рис.1) или буквами алфавита (А, Б, В, Г и т.д.), в каждом поколении родные братья и сестры располагаются в порядке рождения слева направо, каждый из них обозначается арабскими цифрами (табл.2). Внизу схемы родослов­ной пишется легенда, в которой кратко, с выделением наиболее существен­ного характеризуется каждый индивидуум родословной (рис.2).

Таблица 2

Генеалогические ветви и поколения в родословной

I. Дед	Бабка	Дед	Бабка
II. Отец, его братья и сестры		Мать, ее братья и сестры
III. Больной, его братья и сестры
IV. Дети больного
V. Внуки больного

Определяется значение наследования патологических признаков в воз­никновении данного заболевания и характер наследования их: аутосомно-доминантный, вертикальный тип наследования или аутосомно-рецессивный, горизонтальный тип наследования.

Признаки аутосомно-доминантного типа наследования патологических признаков: 1) каждый пораженный индивид имеет пораженного родителя, 2) среди детей пораженного родителя, нормальные и пораженные распределяются в среднем в равной пропор­ции, 3) нормальные дети пораженного индивида дают только нормальное по­томство, 4) женщины и мужчины поражаются в равной пропорции, каждый из них одинаково передает патологические признаки как сыну, так и дочери (рис.2). Доминантные признаки чаще проявляются у взрослых.

Признаки аутосомно-рецессивного типа наследования патологических признаков: 1) родители – носители рецессивного типа клинически нор­мальны, 2) поражаются лишь братья и сестры, вертикальной передачи нет, 3) мужчины и женщины поражаются в равной пропорции, 4) чаще наблюдается при родственных браках. Рецессивные признаки проявляются преимущест­венно в детском возрасте, относительно редко, примерно у одного из четы­рех, среди детей в семьях с патологической наследственностью.

Как тот, так и другой тип наследования могут быть сцеплены с полом (Х-хромосомой), когда патологические признаки передаются по материнской и (или) отцовской линии.

Для более полных сведений о заболевании следует, при необходимо­сти, расспрашивать не только самого больного, но и его близких, а также всех, кто был связан с больным и обстоятельствами его заболевания до того, как тот обратился к врачу.

Сведения из анамнеза жизни подлежат мыслительной обработке их, зависимой от суждений по жалобам и анамнезу заболевания. Основная на­правленность анализа их – поиск конкретных факторов внешней и внутрен­ней среды, явившихся предрасполагающими и способствующими возникно­вению и развитию настоящего заболевания, что и определяет содержание за­ключения по этому разделу истории болезни.

4. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС) БОЛЬНОГО

4.1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяже­сти, тяжелое. Положение в постели: активное, вынужденное, пассивное. Соз­нание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома. Выражение лица: тоскливое, возбужденное, безразличное, озабоченное, маскообразное, страдальческое, ассиметричное, сглаженность носогубных складок, лицо Гиппократа и др. Поведение больного: заторможенное, адекватное, возбужденное, бред. Эмоции: сдержаны, подавлены, угнетены, наличие нозофобии ''ухода в болезнь'', или повышенной активности, состояние эйфории. Состояние слуха и голоса больного. Адекватность ответа на вопросы, сосредоточенность внимания, рассеянность, забывчивость. Общительность, замкнутость больного, наличие аутизма, негативизма. Телосложение: правильное, патологическое. Консти­туция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая. Рост (в см), масса тела (в кг).

4.2. Кожные покровы и слизистые оболочки. Окраска: бледная, си­нюшная, красная, желтушная, розовая, землистая, наличие участков пигмен­тации и депигментации. Высыпания: крапивница (герпес), другие элементы, расчесы, геморрагии. Рубцы, сосудистые звездочки, ксантелазмы. Влажность кожи, эластичность, наличие дряблости и морщин. Ногти: деформация, ломкость их, поперечная или продольная ис­черченность, форма в виде ''часовых стекол''. Волосяной покров: тип оволо­сенения, наличие седины, облысения.

4.3. Подкожная жировая клетчатка. Степень развития по состоянию толщины складки ниже угла лопатки (слабая, умеренная, чрезмерная). Места наибольшего отложения жира. Наличие отеков, их локализация, плотность, распространенность. Подкожная эмфизема, ее локализация.

4.4. Периферические лимфатические узлы. Величина, болезнен­ность, форма, консистенция, подвижность, спаянность с кожей и между со­бой (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышеч­ные, паховые).

4.5. Мышцы. Степень развития, мышечный тонус, сила, атрофия, бо­лезненность при пальпации, наличие уплотнений, гипертонуса, гиперкинеза.

4.6. Костно-суставной аппарат. Деформация костей, болезненность при ощупывании и поколачивании. Наличие утолщений и неровностей над­костницы, искривлений позвоночника. Деформации пальцев конечностей в виде ''барабанных палочек''. Конфигурация суставов, наличие припухлости, покраснения кожи, геморрагий над ними, болезненность их, хруст при дви­жениях. Объем активных и пассивных движений, контрактуры, анкилозы.

4.7. Органы дыхания. Число дыханий в минуту, ритм, тип: грудной, брюшной, смешанный, патологический, Куссмауля, Чейна-Стокса, Биота. При наличии одышки – тип ее : инспираторная, экспираторная, смешанная. Наличие нарушения носового дыхания, изменение формы носа. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа. Деформация гортани. Отклонение хода ее от срединной линии. Голос (охриплость, афония). Форма грудной клетки: нормальная, с увеличением передне-заднего размера, бочкообразная, рахитиче­ская, воронкообразная, паралитическая, наличие деформаций, ''куриная грудь''. Грудной отдел позвоночника: нормального состояния, выраженный лордоз, сколиоз, кифоз, горб, отсутствие физиологического кифоза, струно­образно выпрямленный. Межреберные промежутки, прилегание лопаток к грудной клетке, по­ложение ключиц, симметричность. Подвижность грудной клетки при глубо­ком вдохе. Пальпация: состояние тонуса мышц (пониженный, повышенный, наличие атрофии), резистентность, состояние ребер, грудины, голосовое дрожание. Перкуссия: сравнительная, топографическая, верхние и нижние границы легких, подвижность нижнего края легких ( по анатомо-топографи­ческим линиям). Ширина полей Кренига. Характер перкуторного звука (яс­ный легочный, тимпанический, притупленный, шум ''треснувшего горшка'', коробочный, тупой, мозаичный). Аускультация, характер основных дыха­тельных шумов: везикулярное (ослабленное везикулярное, везикулярное с удлиненным выдохом, жесткое), бронхиальное (бронхо-везикулярное, амфо­рическое), саккадированное. Наличие хрипов: высокочастотных, низкочас­тотных (мелко-, средне-, крупнопузырчатых). Наличие крепитаций, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума. Состояние бронхофонии (усиленная, ослабленная, отсутствует). Следует описать локализацию всех побочных дыхательных шумов (см. также гл.Х).

4.8. Органы кровообращения. Исследование сердца.

Осмотр. Наличие в области сердца сердечного горба, патологической и атипической пульсации, ее локализация, распространенность, отношение к фазам сердечной деятельности. Верхушечный толчок. Наличие пульсации в эпигастральной области, в яремной ямке.

Пальпация. Характеристика верхушечного толчка (локализация, выра­женность, распространенность). Наличие систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: правая, верхняя, левая. Контуры сердца, конфигурация (нормальная, аортальная, митральная). Размеры поперечной тупости сердца в см, ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье в см.

Аускультация. Оценка аускультативных данных по точкам выслушива­ния: верхушка, 2-е межреберье справа у грудины, 2 межреберье слева у гру­дины, нижняя часть грудины. Точка Боткина-Эрба. Характеристика I и II тонов сердца, их громкость (усиленные, нормальной громкости, ослаб-ленные), высота и тембр (высокий – звонкий, нормальной высоты и ясный, низкий – глухой), наличие расщепления и раздвоения, наличие III тона сердца, щелчка открытия митрального клапана, маятникообразного ритма, тахи­кардии или брадикардии, ритма галопа, акцента II тона. Шумы: лока­лизация, отношение к фазам сердечного цикла, громкость, характер, тембр, продолжительность по отношению к длительности пауз, место максимального звучания, зоны распространения (по оценке при аускультации над всей обла­стью сердца). Характеристика выявленных шумов в зависимости от положе­ний больного: стоя, лежа на спине и на левом боку, в покое, после физиче­ской нагрузки, при спокойном дыхании, при задержке дыхания, после глубокого вдоха и выдоха. Шум трения перикарда, локализация. Наличие плевроперикардиального шума. Число сердечных сокращений в минуту, их ритмичность. Наличие аритмии, ее характер.

Исследование сосудов. Состояние вен и артерий в области шеи, наличие патологической пульсации. Осмотр и пальпация артерий: лучевых, бедренных, подколенных, тыла стоп. Характеристика эластичности и гладкости сосудистой стенки. Пальпация аорты в яремной ямке. Характеристика пульса на обеих лучевых артериях: частота в мин, ритм (правильный, неправильный), наполнение (большой, малый, нитевидный, парадоксальный, альтернирующий), напряжение (твердый, мягкий), быстрота подъема волны, синхронность и одинаковость на обеих руках. Наличие дефицита пульса (по сравнению с частотой сокращений сердца при одновременном определении). Наличие пульса артериол ногтевых фаланг. Артериальное давление на обеих руках и на бедрах. Аускультация аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий; наличие симптома ''волчка'', усиленного тона Траубе, двойного шума Дюрозье, стенотического шума над брюшной аортой, симптома Сиротинина-Куковерова. Осмотр и пальпация вен: извитость, варикозное расширение, покраснение кожи над венами. Наличие уплотнений по ходу вен, болезненности при пальпации (см. также гл.XI).

5.9. Органы пищеварения. Осмотр. Полость рта: язык (окраска, влажность, сосочковый слой, налет, трещины, язвы), зубы (их состояние), десны, мягкое и твердое небо, зев (окраска, состояние слизистой, наличие язв). Миндалины, глотка (наличие гиперемии, налетов, кровоизлияний). Живот: форма, симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника. Наличие ограниченного или диффузного выбухания в правом подреберье. Венозные коллатерали. Округлость живота на уровне пупка в см.

Пальпация. Поверхностная (ориентировочная): наличие распространенной и локальной болезненности, напряжения брюшных мышц, опухолевых образований и грыж, перитонеальных симптомов (симптом Щеткина-Блюмберга). Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка, слепая кишка, отрезок подвздошный кишки и аппендикс, отрезок восходящей толстой кишки, желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка. Описывается: расположение, размеры, болезненность, характер поверхности, подвижность, консистенция, урчание при пальпации кишечника.

Перкуссия. Уточнение расположения границ исследуемых органов, наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Аускультация. Шум перистальтики кишечника, трения брюшины.

Печень: край (консистенция, болезненность), поверхность (гладкая, зернистая, бугристая), симптом ''плавающей льдины'', размеры по Курлову в см. Пальпация желчного пузыря, френикус-сисмптом, симптомы Ортнера, Курвуазье.

Селезенка: выступание ее из подреберья, форма края, консистенция, болезненность, характеристика поверхности (при увеличении). Определение продольного и поперечного размера в см. (см. также гл.XII).

4.10. Органы мочевыделения. Почки: наличие припухлости, отека в поясничной области, доступность пальпации их, болезненность, консистенция, подвижность, симптом Пастернацкого. Болезненность по ходу мочеточников. Мочевой пузырь: наличие выпячивания над лобком, пальпация надлобковой области. Осмотр и пальпация мошонки, яичек (у мужчин), наружных половых органов (см. также гл.XII).

4.11. Нервная и эндокринная системы. Координация движений в конечностях. Орто-клиностатическая проба, зрачковые рефлексы. Описание дермографизма. Глазные симптомы: экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага, тремор рук, вен, языка. Размеры щитовидной железы, ее консистенция, поверхность. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп. Гигантизм, кретинизм, гипогонадизм. Симметричность лица. Органы зрения (глазные щели, косоглазие, форма и величина зрачков, конвергенция, аккомодация, нистагм). Наличие нарушений чувствительности кожи, выраженность дермографизма, наличие гипергидроза.

Физикальное обследование должно быть проведено в полном объеме с позиций познания больного как целостного существа, т.е. ''с макушки до пят''(М.Я.Мудров). Выявленный ранее по данным расспроса факт вовлечения в патологический процесс той или иной системы, равно как того или иного органа, не освобождает куратора от обязательного исследования всех систем и органов. Заключение по жалобам ориентирует на более углубленное при физикальном обследовании внимание к заинтересованной системе или органу. Анализ конкретных объективных признаков патологии, обнаруженных при физикальном обследовании должен проводиться с поиском патогенетической связи их с субъективными признаками, выявленными при расспросе. Результат такого анализа представляется в форме заключения, в котором описываются: локализация патологического процесса, его содержание, распространенность, характерные клинические признаки с оценкой состояния функции пораженной той или другой системы, или с наличием того или иного клинического синдрома.

5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ, СТРУКТУРА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАНИЕ

5.1. Обоснование и задачи предварительного диагноза.

На основании обобщения заключений по каждому из разделов расспроса больного с анализом данных физического обследования с учетом истории развития заболевания, причинных факторов его возникновения с элементами предположения (гипотезы) проводится поиск нозологической формы с аналогичными клиническими признаками, подобными причинными факторами возникновения и развития его, вносится суждение о диагнозе.

Постановка предварительного диагноза ставит студента перед необходимостью повторного самостоятельного размышления над жалобами, анамнезом болезни и жизни, над фактами наследственности, профессиональных и бытовых условий, но на новом, более высоком уровне, ибо эти размышления исходят из анализа конкретных признаков патологии, выявленных при расспросе во взаимосвязи с обнаруженными конкретными патологическими признаками при физикальном исследовании. Знание признаков предполагаемого заболевания, обретенные при теоретической подготовке ориентируют студента на поиск предполагаемых, пока что не выявленных дополнительных признаков, характерных для того вероятного заболевания, при котором имеются найденные конкретные признаки.

Следовательно, предварительный диагноз служит основанием для поиска рационального и целенаправленного плана дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования. Предварительный диагноз, построенный по предлагаемой схеме ориентирует студента на специальные, обоснованные рассуждением, методы дополнительного обследования с учетом индивидуальной патологии у больного. Именно выборочное, но многоплановое обследование специальными диагностическими методами, ориентированное в направлении подтверждения и уточнения предварительного диагноза приводит к разрешению диагностического предположения с элементами гипотезы т.е. к более обоснованному клиническому диагнозу. В истории болезни должно быть представлено содержание поэтапного хода суждений студента, приближающих его к написанию диагноза (гл.V).

5.2. Структура диагноза. Диагноз строится с последовательным описанием заключений о патологии у пациента при соблюдении терминологии, предусмотренной Международной классификацией болезней. Включает следующие разделы.

5.2.1. Диагноз основного заболевания. Является нозологическим, с отражением этиологии, патогенеза, анатомических и функциональных разделов. За основное заболевание следует принимать заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику, которое является первоочередной причиной временной или постоянной утраты трудоспособности, угрозой жизни и первоочередным показанием лечения. В случае летального исхода за основное заболевание принимается то, которое явилось причиной смерти.

5.2.2. Осложнения основного заболевания (их обоснование). Осложнения – это те патологические процессы, которые патогенетически непосредственно связаны с основным заболеванием, хотя в ряде случаев могут иметь и другую этиологию.

5.2.3. Фоновые заболевания. Это такие заболевания, которые имеют важное значение в возникновении и патогенезе основного заболевания, обуславливая особую тяжесть его, и которые сыграли роль в возникновении и неблагоприятном течении осложнений.

5.2.4. Сопутствующие заболевания. Сопутствующими считаются те заболевания, которые как по этиологии, так и по патогенезу не связаны с основным заболеванием и не оказали на его развитие и течение особого влияния.

5.2.5. Сочетанные болезни (для патологоанатомического диагноза). Это такие заболевания, каждое из которых в отдельности не смертельно, но, развиваясь одновременно, привели больного к смерти.

5.2.6. Конкурирующие болезни (для патологоанатомического диагноза). Это два и более обнаруженных одновременно у больного заболевания, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти.

5.3. Дифференцирование предварительного диагноза необходимо строить в 4 этапа: 1) выделение ведущих клинических признаков или синдромов имеющихся у курируемого больного, 2) определение (перечисление) заболеваний, при которых эти признаки или синдромы наблюдаются, 3) сопоставление клиники каждого из перечисленных, привлекаемых к дифференциальному диагнозу заболевания с учетом полноты ее и наличия необходимых дополнительных признаков, но отсутствующих у пациента, 4) отрицание заболеваний по отсутствию у курируемого больного признаков, необходимых для исключаемого заболевания.

6. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ИНТЕРПРЕТАЦИЕЙ ИХ РЕЗУЛЬТАТОВ

6.1. Лабораторные исследования: общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, эритроцитов, определением гемоглобина; общий анализ мочи; анализ мокроты, анализ кала общий, на глисты и скрытую кровь. В зависимости от вида заболевания: определение ретикулоцитов, тромбоцитов, показателей свертывающей и фибринолитической системы крови и пр., сахара в моче, биохимические исследования (сахар, остаточный азот, холестерин, индикан, белки, липиды крови и пр.), иммунологические показатели. Интерпретация данных и заключение, ориентированное на подтверждение или исключение предварительного диагноза.

6.2. Рентгенологические исследования: рентгеноскопия, рентгенография внутренних органов, томография, бронхография и пр. В истории болезни следует изобразить схему-клише с признаками патологии. Интерпретация и заключение, ориентированное на подтверждение или исключения предварительного диагноза.

6.3. Исследования в кабинете функциональной диагностики: ЭКГ, ФКГ, УЗИ, ЭХО КГ, спирография и прочие инструментальные методы обследования. В истории болезни необходимо изобразить результаты в графическом начертании на миллиметровой бумаге или кальке. Интерпретация и заключение.

6.4. Консультации: узких специалистов с эндоскопическим, гистологическим и другими методами обследования.

План дополнительных методов обследования каждого больного должен быть индивидуальным и рациональным, что определяется задачами совершенствования распознавания заболевания вытекающими из гипотезы в предварительном диагнозе. Интерпретация их проводится по методикам представленным в гл.XIII.

7. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Оформляется в первые три дня с момента поступления больного. Разрешается на 6 день выставлять диагноз заболеваний, требующих сложных дополнительных и специальных исследований и на 10 день – онкологических заболеваний. Содержание клинического диагноза формируется с соблюдением структуры предварительного диагноза. При этом приводятся суждения о подтверждении или отрицании предварительного диагноза на основании дополнительно найденных конкретных фактов. Мышление строится на основании обобщения заключений по интерпретациям показателей лабораторного, рентгенологического, функционального и других дополнительно проведенных исследований, с учетом заключений консультантов.