74

Глава IV. История болезни во врачебном образовании,

Ее схема

История болезни является основной формой первичной медицинской документации, в ней приводятся сведения и факты о больном, мысли и дей­ствия врача. От качества ведения ее зависит успех диагностики, эффектив­ность лечения и профилактики. Она является ''рабочим'', каждодневно ориен­тирующим на конкретные действия лечащего врача документом, может представлять собой материал юридического значения и быть объектом для научно-исследовательской работы. История болезни в определенной мере отражает уровень развития научной медицины и постановку лечебного дела. Поэтому она имеет многостороннее и важное значение как для больного и врача, так для науки и дела здравоохранения.

Современная схема написания истории болезни является достижением научной медицины. Как научный, имеющий методологическое значение до­кумент, она формировалась и получала свое развитие на протяжении послед­них трех столетий. Ввел написание истории болезни в XVII столетии знаме­нитый английский врач Т.Сиденгам²⁴, впервые предложивший нозологиче­ский принцип диагностики, после чего медицину стали считать научной отраслью знаний. В России написание истории болезни по определенной схеме, вместо бессистемно ведшихся врачами ''докторских сказок'' о больном или ''скорбных листов'' было введено основоположником отечественной кли­нической медицины М.Я.Мудровым. Он впервые предложил собирать анам­нез и утвердил схему из 5 разделов: 1) описание больного, 2) исследование причин, 3) сама болезнь, 4) определение болезни, 5) лечение больного. В по­следующем Г.А.Захарьин разработал схему анамнеза, С.П.Боткин ввел напи­сание эпикриза, М.П.Кончаловский²⁵ определил структуру диагноза (нозоло­гическую, морфологическую, патогенетическую, функциональную части), ввел написание прогноза.

Успехи современной диагностики, обусловленные нарастающим тех­ническим оснащением методов обследования больного в последние годы привели к положению, что написанию истории болезни уделяется все меньше внимания, появились стремления к анкетным формам ее заполнения, магни­тофонным записям и др. Однако эти новшества полезны и заслуживают одобрения при условии, если они имеют вспомогательную роль к написанной по разработанной схеме истории болезни и не заменяют ее содержания.

Общепризнано, что написанная по схеме определенной структуры ис­тория болезни является не только рабочим документом, но и школой, форми­рующей клиническое мышление. Структура работы врача с больным, преду­смотренная схемой, способствует в наиболее оптимальной форме достичь одну из основных целей – поставить диагноз. Содержание в схеме вопросов, подлежащих разрешению при непосредственном обследовании больного ста­вит студента перед возможностью реализации основного закона вузовского обучения: ''Вижу то, что знаю''.

Освоение студентами написания истории болезни, заполнения ее в процессе курации больного имеет как учебное, так и воспитательное значение. Написание ее служит мотивацией к вдумыванию в болезнь и личность больного, приоб­щает студента к больному, к систематическому наблюдению за ним, воспитывает трудолюбие, развивает клиническое мышление, укрепляет чув­ство ответственности за больного. ''Будущий врач формируется у постели больного с историей болезни в руках'' (В.М.Черноруцкий, 1959). Учебная ис­тория болезни, несмотря на то, что пишется в клинике, как правило, сопро­вождается углубленной разработкой ее и в домашних условиях. Опыт пока­зывает, что студенты много работают над ней самостоятельно во внеучебное время (дома, в библиотеке), сочетая осмысливание содержания ее при напи­сании с изучением литературы по выявленной у больного патологии. Сле­довательно, написание учебной истории болезни является одной из форм развития исследовательской творческой деятельности, самостоятельности действий в познании больного.

Освоение студентами написания учебной истории болезни является одним из основных методов подготовки их к практической деятельности с ведением официальной клинической истории болезни. Однако учебная исто­рия болезни должна отличаться от официальной введением ряда дополни­тельных учебных разделов и более детализированным заполнением. По­мимо того, схема учебной истории болезни должна быть адаптирована к уровню теоретической и клинической подготовки студентов, следовательно, к курсу обучения в ВУЗе, а также к клиническому профилю кафедр. Отмеченное диктует необходимость соблюдения преемственности в преподавании схемы учебной истории болезни на клинических кафедрах медицинского ВУЗа, что представлено в таблице 1.

1. ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ (первая страница истории болезни)

1.1. Формальные сведения. Наименование лечебного учреждения, палата №, отделение (верхний правый угол). Шифр, группа крови и резус-принадлежность, виды транспортировки, дата и время выписки (верх в цен­тре). Дата и время поступления, проведено койко-дней.

1.2. Паспортные данные. Фамилия, имя, отчество. Возраст (год ро­ждения). Место жительства. Место работы, профессия, должность.

1.3. Кем направлен больной. Доставлен в стационар по экстренным показаниям (да, нет).

1.4. Формулирование диагноза. Диагноз направившего учреждения. Диагноз при поступлении. Диагноз клинический: основного заболевания, ос­ложнений его, фонового и сопутствующих заболеваний. Диагноз заключи­тельный (по структуре клинического).

1.5. Сведения о лечении. Повторность госпитализации по поводу данного заболевания в текущем году. Хирургические операции, методы обезбо-

Таблица 1

Структура преемственности схемы учебной истории болезни

на терапевтических кафедрах медицинского ВУЗа

	Кафедра
	Пропедевтика Внутренних болезней	Факультет- ская терапия	Госпиталь- ная терапия
1. Титульный лист:
1.1. формальные сведения	-	+	+ + +
1.2. паспортные данные	+ + +	+ + +	+ + +
1.3. кем направлен больной	+ + +	+ + +	+ + +
1.4. формулирование диагноза	+	+ +	+ + +
1.5. сведения о лечении	-	+ +	+ + +
1.6. патологоанатомич. диагноз	-	+	+ + +
2. Жалобы	+ + +	+ + +	+ + +
3. Анамнез:
3.1. болезни	+ + +	+ + +	+ + +
3.2. жизни	+ + +	+ + +	+ + +
4. Настоящее состояние	+ + +	+ + +	+ + +
5. Предварительный диагноз, обоснование и дифференцирование	+	+ + +	+ + +
6. План дополнительных исследований	+ +	+ + +	+ + +
7. Клинический диагноз, его обоснование	+	+ + +	+ + +
8. Дифференциальный диагноз	-	+ +	+ + +
9. Этиология и патогенез основного заболевания	-	+ + +	- +
10. Лечение	-	+ +	+ + +
11. Дневник	-	+ + +	+ + +
12. Этапные эпикризы	-	-	+ + +
13. Лист ведения больного	+	+ +	+ + +
14. Заключительный клинический диагноз	-	+ +	+ + +
15. Прогноз	+	+ + +	+ + +
16. Патологоанатомический диагноз	-	+	+ + +
17. Заключительный эпикриз	+	+ + +	+ + +

Примечания: + + + преподавание в расширенном и углубленном содержании

+ + преподавание не в полном объеме

+ ориентировочные сведения на уровне ознакомления

+ - с сокращением до рационального объема

- исключение из схемы

ливания. Послеоперационные осложнения. Другие виды лечения. По­бочное действие лекарств. Сведения о выдаче больничного листа. Исход за­болевания: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, переведен в другое учреждение, смерть. Сведения о трудоспособности. Для поступивших на экспертизу – заключение. Особые отметки.

1.6. Патологоанатомический диагноз. Клинико-анатомический эпикриз.

2. ЖАЛОБЫ

Излагаются жалобы больного, имевшие место при поступлении в ста­ционар.

2.1. Ведущие жалобы. Их предъявляет больной на вопрос о них, за­данный не мене трех раз в различной формулировке: ''Что Вас беспокоит?'', ''А на что вы еще жалуетесь?'', ''Какие другие жалобы имеются у Вас?''. Жа­лобы излагаются в той последовательности, в которой высказывает их больной, что представляет диагностическую ценность их.

2.2. Детализация жалоб. Каждая из предъявленных жалоб должна быть детализирована, т.е. всесторонне оценена, охарактеризована. Например, в отношении болей необходимо выяснить: а) временной характер (постоян­ные, длительные, приступообразные, продолжительность приступа, переме­жающиеся в интенсивности, внезапность начала и окончания), б) уточнить локализацию, иррадиацию, в) изучить качественный характер болей (колющие, ною­щие, жгучие, тупые и т.п.), их интенсивность, г) определить условия облегчения болей, д) выявить связь с другими жалобами и т.п. В отношении кашля: а) постоянный, пе­риодический, приступообразный, б) тембр кашля, в) время и условия появле­ния, г) характер кашля (сухой, с мокротой), д) условия облегчения, подавле­ния кашля, е) связь с другими жалобами и т.д. Аналогичным образом необ­ходимо получить детальную характеристику каждой предъявленной жалобы.

2.3. Жалобы выявляемые дополнительно, их детализация. Изучаются методом последовательного расспроса больного по функционирующим системам (ды­хательной, кровообращения и др.). Каждая из жалоб тут же детализируется. Необходимо задавать вопросы относительно тех жалоб, которые наблюда­ются при заболевании данной системы. Избегать повторного расспроса в случае уже проведенного изучения их в группе ''ведущих'' жалоб. Сведения излагаются в повествовательной форме, последовательно, все жалобы должны быть выяснены, и записаны. При этом не должно быть уверенности в отсутствии симптомов, если их специально не выяснять и не искать.

3.3.1. Система органов дыхания.

Носовое дыхание. Свободное, затрудненное, наличие насморка, харак­тер и количество выделяемого из носа.

Боль в грудной клетке. (Детализация приведена ранее), связь с дыха­нием и кашлем.

Кашель. (Детализации приведена ранее).

Мокрота. Характер (слизистая, гнойная, слизисто-гнойная), гнилост­ный запах, консистенция, количество, связь отделения с временем суток, с физической активностью, положением тела.

Кровохарканье (кровотечение). Время и причины появления, длитель­ность, количество крови.

Одышка. Условия возникновения, характер, продолжительность, чем облегчается. Наличие приступов удушья, характер их, время появления, дли­тельность, методы купирования.

2.3.2. Система органов кровообращения.

Боль в области сердца и за грудиной. (Детализация приведена ранее).

Ощущение сердцебиений, перебоев, дискомфорта в области сердца. Время и условия появления, чем сопровождается, продолжительность.

Одышка при физической нагрузке, удушье.

Перемежающаяся хромота ног. Онемение пальцев ног, ощущение жжения, похолодания и мерзнутия их. Боли в икроножных мышцах, время и условия появления.

Отеки. Локализация (стопы, голени, нижние конечности полностью, туловище), время по­явления. Продолжительность.

2.3.3. Система органов пищеварения.

Аппетит. Повышен, понижен, отсутствует, избирательное отношение к виду пищевых продуктов. Прожовывание пищи. Глотание, прохождение жидкой и твердой пищи по пищеводу. Вкус во рту. Запах изо рта.

Диспепсические явления. Изжога, отрыжка, тошнота, рвота, связь их с приемом и видом пищи, с временем суток, выраженность их. Цвет и характер рвотных масс, наличие крови в них, количество.

Боль. (Детализация приведена ранее), связь с приемом пищи и ее ви­дом, с временем суток, сезоном года, условия и способы успокоения боли.

Стул. Регулярный, нерегулярный, число дефекаций за сутки, частота, характер испражнений. Вздутие живота, отхождение газов, тяжесть, урчание, тенезмы, наличие геморроя, кровотечений, выпадения прямой кишки.

2.3.4. Система органов мочевыделения.

Боль в поясничной области. (Детализация приведена ранее). Боль внизу живота. Связь с мочеиспусканием. Наличие беспокойного поведения боль­ного при приступе боли.

Мочеиспускание. Частота, наличие непроизвольного мочеиспускания, никтурии, дизурии, количество мочи за сутки, ее цвет.

Отеки с локализацией в области лица, окологлазничной клетчатки, по­ясницы. Время появления, выраженность, длительность.

2.3.5. Половая система.

Половая функция. У мужчин: в норме, изменена, отсутствует. У женщин: менструальный цикл – нормальный, нарушен (характер нарушения), отсутст­вие менструаций, наличие длительных кровотечений.

Боли. У женщин – с локализацией внизу живота, у мужчин – в области наружных половых органов, детализация. У женщин – наличие белей.

2.3.6. Эндокринная система.

Состояние массы тела. В норме, похудение, увеличение массы.

Волосяной покров. Выпадение волос, ломкость их, поседение. Сухость кожи, изменение ее цвета, зуд кожи (локализация, интенсивность). Ломкость ногтей.

Потливость. Постоянная, периодическая, преимущественная локали­зация, связь с ознобом.

Слабость. Постоянная, пароксизмы ее, причины появления, судороги мышц.

Повышение температуры тела. Время суток и характер повышения. Длительность лихорадочного периода, связь с потоотделением, с ознобом.

2.3.7. Нервная система.

Сон. Ночной, дневной, нарушенный, спокойный, повышенная потреб­ность в сне, бессонница.

Головные боли. Характер их, локализация, длительность. Наличие голо­вокружения, шума в голове, ушах, обмороков.

Настроение. Спокойное, ровное, наличие раздражительности, плакси­вости.

Состояние зрения, слуха, памяти, речи. Описывается состояние в норме или сниженное, степень выраженности снижения.

2.3.8. Система опорно-двигательных органов.

Боль в мышцах, костях, суставах тела. Уточнение локализации, связь с движением, временем суток, методы облегчения.

Наличие парезов, параличей, ограничения подвижности в суставах, скованности (утренней).

При изучении жалоб следует придерживаться особенности построения диалога врач - больной по такому сценарию, который бы позво­лил изначально больному представить о себе как можно более полную ин­формацию. Для этого необходимы приемы, которые способствовали бы ему ''раскрепостить'' себя в высказывании о своем неблагополучии в состоянии здоровья и всячески бы содействовали раскрытию им собственного ''внутреннего мира'' с собственным видением картины своего заболевания. С этой целью в начале диалога необходимо создать условия чтобы пациент был на положении приоритетного лица, лидера, инициатора в описании картины своего заболевания. Это достигается, как представлено в настоящей схеме, на этапе ''ведущие жалобы'' посредством заданного пациенту повторно не менее 3 раз вопроса о его жа­лобах, страдании, неблагополучии, послужившими причиной обращения за врачебной помощью. При этом следует всячески избегать анализа той или другой жалобы пока он (пациент) не перечислит все их полностью, пока ак­тивно не выскажется о своем заболевании.

Следует ''повременить'', ''помедлить'' с повторением вопроса о жалобах, особенно в третий раз, позво­лить больному вспомнить, ''поразмыслить'' над очередным своим ответом с поиском наличия дополнительного неблагополучия в его самочувствии, о ''неполадках'' в тех или других жизненных отправлений. Лишь после того, как пациент ''исчерпает'' перечисление тревожащих его жалоб, куратор дол­жен переходить в беседе на лидирующее положение в продолжение диалога, брать инициативу на себя, что достигается на втором этапе изучения жалоб – при детализации их. Подробная детализация жалоб после сбора их является приемом формирования у больного убеждения, что все активно высказанные им сведения о его страдании не остались без внимания куратора, заинтересо­вали его. Это позволяет более успешно разрешить третий этап раздела ''жалобы'' - изучение их посредством последовательного расспроса по ор­ганам и системам, что однако достигается при условии проведения детализа­ции каждой жалобы тут же по мере ее выявления. Этим приемом формируется у пациента убеждение о более углубленной заинтересованности куратора в его страдании. Таким образом создается почва для более полного раскрытия картины заболевания при изучении анамнеза, предусмотренного в следующем за жалобами разделе схемы. Уме­стно привести описание метода изучения жалоб основоположником схемы первой истории болезни М.Я.Мудровым: ''Необходимо начать с вниматель­ного доброжелательного выслушивания вольного изложения их больным. За­тем врач активно с ''макушки до пят'' посистемно опрашивает больного, вы­являя жалобы, не только наблюдаемые на день осмотра, а периодически в его жизни''.

В процессе сбора жалоб необходима мысленная обработка их – ''клиническое осмысливание''. В основе ее лежит метод изучения их посред­ством выявления между ними патогенетической связи, т.е. обнаружения взаимозависимости во времени их появления, степени выраженности, однотипности причинных факторов возникновения и утяжеления, или наоборот, облегчения, а также выявление связи их с той или иной системой по локализации и нарушению ее функции (гл.V). Анализ должен охватывать все обнаруженные жалобы и завершиться заключением, в котором отражается суждение о системе или системах вовлеченных в патологический процесс с оценкой характера имеющегося у пациента заболевания – воспалительное, с наличием токсико-интоксикационного или другого (церебрального, карди­ального, диспепсического) синдрома.