В детской медицинской практике, да и в быту, мы часто сталкиваемся с понятием АДЕНОИДЫ, воспринимая этот термин, как обозначение чего-то чуждого, нежелательного и даже вредного для здоровья ребенка. Термин АДЕНОИДЫ, другими словами, нас не радует.
Аденоиды.
Человек, как и всякое живое существо, должен уметь хорошо приспосабливаться к окружающему его миру. Для этого эволюция подарила ему замечательно организованную иммунную систему, состоящую, по современным представлениям, из ЦЕНТРАЛЬНЫХ органов иммуногенеза (костный мозг, вилочковая железа) и ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ, представленных лимфатическими узлами, селезенкой и лимфатической тканью, ассоциированной со слизистыми оболочками и кожей.
Лимфатическая ткань слизистых оболочек образует группы лимфатических фолликулов – ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ ГРУППЫ – это Пейеровы бляшки в кишечнике и окологлоточные миндалины. Окологлоточные миндалины вместе с региональными лимфатическими узлами входят в состав глоточного лимфоидного кольца Вальдейера. В лимфоидном глоточном кольце принято различать четыре группы наиболее выраженных локализованных скоплений лимфоидной ткани – четыре основные МИНДАЛИНЫ, названные так за внешнее сходство с миндальным орехом: 1-я и 2-я – нёбные миндалины (tonsilla palatinae), 3-я – глоточная миндалина (tonsilla pharyngea), 4-я – язычная миндалина (tonsilla lingualis).
Итак, подводя итог сказанному,
ПЕРВОЕ, что необходимо уточнить – МИНДАЛИНЫ – это термин, не отражающий ничего, кроме внешнего сходства данной фолликулярной группы с миндальным орехом;
ВТОРОЕ – все четыре миндалины и глоточная, и небные, и язычная, представляют неотъемлимую и чрезвычайно важную часть иммунной периферии, предназначенной для распознавания антигенов и формирования иммунных реакций;
ТРЕТЬЕ – одна из них – глоточная миндалина, расположенная в носоглотке, в структуре организации и функциональной анатомии иммунной системы, относится к БРОНХОАССОЦИИРОВАННОЙ лимфоидной ткани, а по месту расположения и функциональной близости к НАЗОАССОЦИИРОВАННОЙ лимфоидной ткани, при своем увеличении получает название АДЕНОИДОВ или аденоидных разращений.
Термин аденоиды, так же как и миндалины, основан на внешнем сходстве увеличенной глоточной миндалины с железой (adenos), точнее, это железистоподобное увеличение предсуществующей глоточной миндалины.
Прежде чем перейти к дальнейшему необходимо сформулировать основные ПРИНЦИПЫ организации лимфоидных скоплений (фолликулярных групп):
Принцип расположения – максимальная доступность фолликулярных групп для контакта с поступающими из вне веществами (атигенами, ирритантами, полютантами, с протеинами окружающего нас мира);
Принцип построения – лимфоидные группы имеют принципиально одинаковое строение; различия или особенности, не влияющие на принцип, определяются их расположением и ассоциативной принадлежностью или ассоциативностью;
Принцип взаимодействия – главное свойство всех лимфоидных групп - рециркуляция.
Что нам дает выделение этих трех пунктов? Ответ на, может быть, самый главный вопрос:
- “Как же должны выглядеть нормальные, здоровые миндалины у здоровых детей?
Миндалины детей, в период интенсивного накопления информации об окружающей среде, период формирования ДИНАМИЧЕСКОГО СТЕРЕОТИПА АДАПТИВНЫХ реакций, должны быть очевидно большого размера, бугристыми, с неровными краями, обилием углублений – хорошо развитыми лакунами, что необходимо для обеспечения максимального контакта с антигенами, без значительного увеличения своих внешних размеров, которые жестко ограничены размерами глотки. Это подтверждается и данными стереометрии. Общая поверхность лакун равна 295 см2, а общая поверхность слизистой оболочки, покрывающей половину глотки всего 45ти см2, т.е. площадь поверхности небных миндалин, таким образом, увеличивается в шесть раз!
Если это перевести на бытовой язык то, миндалины здоровых детей выглядят некрасивыми с общепринятой точки зрения. Но только при этих условиях они становятся максимально эффективными.
Так зачем же их удалять? Потому что их вид вам не нравится? В сущности, традиционная аденотомия и тонзиллэктомия – это способ отделаться от пациента, не решив проблемы. Беда в том, что миндалин не стало, а оставшаяся проблема начинает порождать проблемы новые.
Глоточная миндалина прикреплена
к верхней и отчасти к задней стенке
носоглотки. Миндалина внешне складывается
из 5 – 7 валиков или складок, идущих в
сагитальном направлении.
Увеличенная до болезненных размеров
глоточная миндалина, предсуществующая
в носоглотке, по крайней мере с 7ми
месячного возраста внутриутробной
жизни, называется АДЕНОИДАМИ.
Рисунок 1. АДЕНОИДЫ. Глоточная миндалина прикреплена к верхней и отчасти к задней стенке носоглотки. Миндалина внешне складывается из обычно 5 – 7 валиков или складок, идущих в сагиттальном направлении. В толще складок распологаются ФОЛЛИКУЛЫ и диффузная лимфоидная ткань. Бороздки или щели, разделяющие складки, формируют крипты. Поверхность складок усеяна мешкообразными ямками, которые представляются местом выхода гроздевидных слизистых желез – существенное отличие от всех остальных миндалин. Наличие большого количества секрета этих желез белого и желтого окрашивания, в виде вязких или пенистых полос, в обилии покрывающих крипты гипертрофированной глоточной миндалины или аденоидов свидетельствует об увеличении концентрации белка в обычно прозрачном, водянистом секрете этих желез, что характерно для перехода на преимущественно Th-2 цитокиновый тип реагирования или аллергическую реакцию. Размеры глоточной миндалины подвержены большим индивидуальным колебаниям. А.Г.Лихачев (1965) считает нормой следующие величины: толщина 5 – 7 мм, ширина 20 мм, длина (высота) 25 мм. Эти размеры весьма относительны, так как уже с 12 лет, а иногда и ранее наступает процесс физиологической инволюции глоточной миндалины. Но в детском возрасте глоточная миндалина часто находится в состоянии гипертрофии (увеличения) и тогда может простираться до хоан и в стороны до отверстий слуховых труб. Такая ситуация возникает чаще всего в трехлетнем возрасте в связи со склонность иммунной системы ребенка к преимущественно Th-2 типу цитокинового реагирования на окружающую среду или аллергической реакции. Боковые ответвления лимфоидной ткани глоточной миндалины вокруг фарингеальных устьев слуховых труб называются трубными миндалинами. Наибольшего развития трубные миндалины достигают у детей; у взрослых они сохраняются в виде небольших ямочек, наибольшее количество которых определяется в области слизистой оболочки медиальной стенки слуховых труб; в верхней трети слуховых труб они отсутствуют. Трубные миндалины представлены главным образом лимфоидной тканью. Фолликулы здесь встречаются редко.
Увеличенная до болезненных размеров глоточная миндалина, предсуществующая в носоглотке ребенка, по крайней мере с 7-ми месячного возраста внутриутробной жизни называется АДЕНОИДАМИ. Поэтому, выражение врача – ”у вашего ребенка появились аденоиды“ неправильно ориентирует пациентов и их родителей. Если аденоиды появились, то это нечто необычное и чаще вредное, требующее удаления.
Важной особенностью сосудистого русла миндалин является наличие в них своеобразных посткапиллярных вен с высоким эпителием, аналогичным эпителию выводных протоков желез, и характеризующимся своей способностью пропускать внутрь своего русла лимфоциты. Такие посткапиллярные вены – HEV от английского High Endothelial Venules обнаруживаются и в лимфатических узлах, и в Пейеровых бляшках, и в глоточных миндалинах. Поступающие по кровеносным сосудам Т-лимфоциты, благодаря сети посткапиллярных высокоэндотелиальных венул,задерживаются, образуя Т-зону (наивные Т-лимфоциты). Другим компонентом лимфоидной организации являются фолликулы, в которых кумулируются В-лимфоциты.
В миндалинах кольца Вальдейера сконцентрирована основная масса В-лимфоцитов. При врожденном дефекте созревания В-лимфоцитов (Х-сцепленная агаммаглобулинемия или болезнь Бруттона) у больного ребенка отмечается отсутствие или резкая гипоплазия миндалин и гипоплазия лимфатических узлов.
Фолликулы бывают двух типов: первичные и вторичные. Первичные фолликулы содержат В-лимфоциты, не участвовавшие ранее в иммунном ответе. На их поверхности определяются молекулы IgM и IgD. При активации В-лимфоцита, в результате распознавания подходящего специфического антигена и наличии соответствующих сигналов от других клеток, В-клетки начинают активно пролиферировать (клональная экспансия), и формирующийся клон переключается на синтез различных изотипов иммуноглобулинов (Ig). Гистологически это выражается в появлении, так называемых герминативных (зародышевых) центров и формировании вторичных фолликулов. В таких фолликулах,которые называются вторичными обнаруживаются главным образом В-лимфоциты, несущие IgG, а также определенное количество Т-клеток, участвующих в иммунном ответе. Различают ПЕРВИЧНЫЙ и ВТОРИЧНЫЙ иммунный ответы.
ПЕРВИЧНЫЙ иммунный ответ носит региональный характер и обеспечивается за счет периферических органов иммунной системы, дренирующих место попадания антигена, таких, например, как глоточная миндалина (tonsilla pharyngea). Антигенраспознающие рецепторы В-лимфоцитов представляют собой молекулы иммуноглобулинов. При связывании антигена с соответствующим рецептором и под влиянием цитокинов, вырабатываемых моноцитами, макрофагами, Т-лимфоцитами происходит активация В-лимфоцитов, которые начинают делиться и дифференцироваться, превращаясь в ПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ КЛЕТКИ. Часть активированных В-лимфоцитов превращаются в КЛЕТКИ ПАМЯТИ. Клетки памяти мигрируют в отдаленные участки иммунной системы, формируя иммунную память.
ВТОРИЧНЫЙ иммунный ответ, при повторном контакте с антигеном, развивается быстрее, он более эффективен и не зависит от места внедрения антигена ,так как носит генерализованный характер. Среди антител, образующихся в процессе вторичного иммунного ответа, преобладают IgG (иммуноглобулины джи).